Введение

По мнению ряда исследователей нарушения со стороны ВНЧС являются одними из самых распространенных патологий челюстно-лицевой области среди различных групп населения и встречаются в 27–76 % случаев, выявленных у стоматологических больных с различными клиническими признаками проявления дисфункции височно-нижнечелюстного сустава, обратившихся за стоматологической помощью.

Патологии ВНЧС могут быть вызваны различными факторами: окклюзионными и функциональными нарушениями, аномалиями положения челюстей относительно друг друга, врожденными аномалиями развития, травмами, психологическим статусом, наличием общесоматических и иных сопутствующих заболеваний со стороны других органов и систем и т. д. Данные изменения в суставе способны протекать как без повреждения, так и с повреждением внутрисуставных элементов (разрыв внутрисуставных связок, их перерастяжение) [Пузин, Вязьмин, 2002; Булычева и др., 2017]. При этом нередки случаи наличия нарушений ВНЧС: при отсутствии жалоб со стороны пациентов, обратившихся за медицинской помощью, при отсутствии ярко-выраженной клинической симптоматики, при условии наличия сохранных зубных рядов, что усложняет выявление различных заболеваний ВНЧС на ранних стадиях развития. Вышеперечисленное обуславливает актуальность проблемы изучения морфометрических параметров элементов ВНЧС у пациентов с сохранными зубными рядами.

Следствием этого является интерес, проявленный различными авторами, к исследованиям изменений в структурных элементах сустава.

Фадеев Р.А. с соавторами в ходе изучения возможностей дентальной томографии с целью обследования ВНЧС на примере 187 пациентов (86 мужчин и 101 женщина), возрастной интервал которых варьировался в пределах 18–30 лет, были проанализированы такие параметры, как высота головки нижней челюсти; передний суставной угол, задний суставной угол; ширина суставной щели в верхнем, переднем и заднем отделе; ширина суставной щели в мезиальном (оральном) и латеральном (буккальном) отделах; плотность кортикальной кости; высота суставной ямки; длина переднего ската суставного ямки; длина заднего ската суставной ямки; угол переднего ската суставной ямки; угол заднего ската суставной ямки. В исследовании приведены данные отдельно по каждому суставу (правому и левому), а также отдельно по половому признаку. При этом показатели ВНЧС у лиц мужского пола превышали соответствующие показали ВНЧС у лиц женского пола, а сравнение показателей суставов справа и слева позволяет утверждать об относительной симметричности этих показателей, и имеющаяся разница в размерах морфометрических параметрах незначительна [Фадеев и др., 2011].

Гайворонская М.Г. с соавторами поставили перед собой цель изучить изменчивость морфологических параметров ВНЧС у пациентов с аномальными формами прикуса и потерей зубов. Исследование проведено на препаратах черепов взрослых людей, систематизация которых осуществлена с учетом вида прикуса и степени сохранности нижнего зубного ряда. При изучении черепов с сохранными нижними челюстями получили следующие результаты: Размер головки нижней челюсти в сагиттальной плоскости составил: для мужчин = 10,7 ± 0,4 мм; 12,7 ± 0,4 мм и 12,3 ± 0,3 мм; для женщин = 9,3 ± 0,4 мм; 10,5 ± 0,4 мм и 11,6 ± 0,3 мм. Размер головки нижней челюсти во фронтальной плоскости составил: для мужчин = 20,3 ± 0,4 мм; 20,3 ± 0,4 мм и 19,5 ± 0,3 мм; для женщин = 20,1 ± 0,6 мм; 19,9 ± 0,4 мм и 19,8 ± 0,3 мм (значения различны в виду разделения групп исследуемых лиц по наличию или отсутствию дефектов зубного ряда различного характера, а также ортогнатического, переходного и аномального видов прикуса). По итогам исследования автор отмечает, что для группы черепов с интактным прикусом и отсутствием дефектов зубных рядов характерна овальная форма головок нижней челюсти. Помимо этого, автор подметил, что для двух групп обследованных лиц, а именно – группа черепов с интактным прикусом и группа черепов с полным отсутствием зубов, характерны незначительные различия значений морфометрических показателей головок нижней челюсти справа и слева [Гайворонская и др., 2018].

Долгалев А.А. в ходе проведенного им исследования 717 человек с целью повышения эффективности методов восстановления целостности зубных рядов у пациентов с дисфункциями ВНЧС и жевательных мышц выявил нормативные значения для контрольной группы, куда были отнесены 45 пациентов с ортогнатическим видом прикуса и целостными зубными рядами, без выявленной суставной и/или мышечной патологии, с ранее проведённым ортопедическим лечением. Им установлены следующие значения ширины суставной щели во всех отделах: в переднем отделе справа – 3,2 ± 0,4 мм, верхнем отделе справа –
3,2 ± 1,6 мм и заднем отделе справа – 2,8 ± 0,1 мм, переднем отделе слева – 2,9 ± 0,14 мм, верхнем отделе слева – 1,7 ± 0,09 мм и заднем отделе слева – 2,6 ± 0,1 мм [Долгалев, 2009].

Пятанова Е.А. с соавторами при исследовании изменчивости морфометрических параметров элементов височно-нижнечелюстного сустава при его хронических вывихах и подвывихах получили следующие результаты: ширина суставной головки составила 7,0 ± 0,5 мм справа и слева – 7,9 ± 0,7 мм; высота суставной головки составила 7,5 ± 0,9 мм справа и слева – 6,9 ± 0,6 мм [Пятанова и др., 2017].

Стоит отметить, что во всех приведённых исследованиях полученные морфометрические параметры имеют различия. Однако у большинства авторов преобладает мнение о том, что при наличии сохранных зубных рядов, ортогнатического прикуса и отсутствии дисфункциональных состояний мышечно-суставного комплекса ВНЧС – топографическое расположение головок нижней челюсти в суставных ямках по отношению к друг другу симметрично. При этом структурных изменений в головках нижней челюсти не наблюдается [Гелетин и др., 2016; Акопян, 2017; Бородина, 2017; Булычева и др., 2017; Гажва и др., 2017; Доменюк и др., 2017; Рубникович и др., 2017; Давыдов и др., 2019; Лопушанская, 2019; Егорова и др., 2020; Merigue et al., 2016; Voytiatskaya et al., 2017; Lunkova et al., 2018; Rawlani et al., 2018].

Цель исследования является оценка морфометрических параметров височно-нижнечелюстного сустава у стоматологических пациентов с сохранными зубными рядами.

Материалы и методы исследования

Проведена клиническая оценка функционального состояния ВНЧС, характера движений нижней челюсти пациентов исследуемой группы. Проанализированы компьютерные томограммы 30 стоматологических пациентов с сохранными зубными рядами (Межрегиональный Центр Стоматологических Инноваций БелГУ (МЦСИ), г. Белгород). Оценка морфометрических показателей элементов ВНЧС осуществлялась с помощью анализа компьютерных томограмм в системе Авантис-3D. Результаты анализа компьютерных томограмм автоматически фиксировались системой Авантис-3D, в дальнейшем эти данные сравнивались с нормативными значениями морфометрических параметров элементов ВНЧС, а также между собой. Нормативные значения, представленные в системе Авантис-3D, заимствованы из исследований Рабухиной Н.А. [Рабухина и др., 1994].

Статистическая обработка данных проводилась методами описательной статистики, с целью выявления различий между средними величинами использовались методы дисперсионного анализа (t-критерий Стьюдента). Различия средних арифметических величин считали достоверными при 95 %-ном (р < 0,05) пороге вероятности. С целью определения степени асимметрии итоговых результатов был рассчитан индекс асимметрии – I^a, выраженный в процентах. Рассчитывался данный показатель по формуле: I^a = М1 – М2 / М1 × 100 %,
где I^а – индекс асимметрии, М – средняя арифметическая величина.

Результаты исследования и их обсуждение

При клиническом обследовании конфигурация лица не нарушена; кожные покровы физиологической окраски, без патологий; носовое дыхание не нарушено, в полном объёме, спокойное; носогубные складки – тонкие линейные, без депрессии подкожных тканей; губы смыкаются полностью, без напряжения. Открывание рта не ограничено, в полном объёме, безболезненное. Регионарные лимфатические узлы не пальпируются. Со стороны полости рта: слизистая красной каймы губ спокойная, без патологий; слизистая оболочка полости рта бледно-розового цвета, спокойная, без патологий; прикрепление уздечек в норме, слизистая губ и щек – бледно-розового цвета, подвижна, свободно берётся в складку; прикус ортогнатический; зубные ряды – сохранные. При обследовании функционального состояния ВНЧС и характера движений нижней челюсти у пациентов с сохранными зубными рядами патологических состояний не выявлено. Патологических шумов в области ВНЧС не отмечалось, движения в суставе – симметричные, амплитуда движений в суставе в норме. При пальпации жевательных мышц болезненности и признаков гипертонуса не определялось.

С целью цифровой обработки и анализа компьютерных томограмм 30 стоматологических пациентов, была использована система Avantis-3D. Данная программа автоматически выделяла головки нижней челюсти справа и слева с определением границ элементов височно-нижнечелюстного сустава и шарнирной оси, проходящей через вестибулярный и оральный полюсы головок нижней челюсти, что позволило оценить следующие параметры элементов височно-нижнечелюстного сустава: ширину суставной щели в различных отделах суставной ямки, ширину и высоту головок нижней челюсти (рис. 1).

Рис. 1. Определение ширины суставной щели в переднем, верхнем и заднем отделах в программе Avantis-3D
Fig. 1. Determination of the width of the articular space in the anterior, upper and posterior sections in the Avantis-3D program

Полученные значения различных параметров височно-нижнечелюстного сустава были подвергнуты статистической обработке, результаты которой представлены в таблицах 1, 2, 3.

Таблица 1
Table 1

Показатели ширины суставной щели ВНЧС в переднем, верхнем и заднем отделах слева у пациентов с сохранными зубными рядами (n = 30)
Indicators of the width of the articular space of the TMJ in the anterior, upper and posterior sections on the left in patients with preserved dentition (n = 30)

Примечание к таблицам 1 и 2: нормативные значения ширины суставной щели в её переднем, верхнем и заднем отделах взяты из системы Авантис-3D.

Таблица 2
Table 2

Показатели ширины суставной щели ВНЧС в переднем, верхнем и заднем отделах справа у пациентов с сохранными зубными рядами (n = 30)
Indicators of the width of the articular space of the TMJ in the anterior, upper and posterior sections on the right in patients with preserved dentition (n = 30)

Данные таблиц 1 и 2 позволяют сделать вывод о том, что существуют различия в размерах ширины суставной щели на всём её протяжении. Из полученных нами результатов также следует, что наибольшее расстояние между головкой нижней челюсти и суставной поверхностью отмечалось в задних отделах, а наименьшее расстояние – в переднем отделе суставной щели.

С целью определения степени асимметрии в показателях ширины суставной щели справа и слева был рассчитан индекс асимметрии, который составил: для переднего отдела I^a = 11,11 %; для верхнего отдела I^a = 4,50 %; для заднего отдела I^a = 5,99. Полученные результаты показали, что различия между идентичными параметрами ширины суставной щели височно-нижнечелюстного сустава незначительны. Асимметрии в топографическом расположении головок нижней челюсти относительно суставной ямки справа и слева и друг друга не обнаружено.

Показатели по исследуемому параметру (ширина головок нижней челюсти), приобретенные в ходе компьютерной обработки компьютерных томограмм в системе Avantis-3D, а также их дальнейшего статистического анализа, представлены в таблице 3. Для данного показателя также был рассчитан индекс асимметрии, который составил – 8,98 %. Доверительные границы средней арифметической высоты головок нижней челюсти составили: слева 10,87 ± 1,92 мм, справа 11,27 ± 1,53 мм, а индекс асимметрии составил – 3,54 %.

Таблица 3
Table 3

Показатели ширины головок нижней челюсти у пациентов с сохранными зубными рядами (n=30)
Indicators of the width of the mandibular condylar in patients with intact dentition (n=30)

Таким образом, результаты ширины суставной щели во всех отделах, ширины и высоты головок нижней челюсти), полученные нами, при незначительных количественных различиях и значении индекса асимметрии, по каждому исследуемому параметру, менее 20 % – согласуются с данными других исследований и не выходят за пределы интервала нормативных значений морфометрических параметров ВНЧС [Долгалев, 2009; Фадеев и др., 2011; Пятанова и др., 2017; Гайворонская и др., 2018]. Это позволяет утверждать, что при индексе асимметрии менее 20 % риск развития патологических процессов в ВНЧС незначительный.

Выводы

1. Проведенное нами исследование морфометрических параметров височно-нижнечелюстного сустава у группы пациентов с сохранными зубными рядами и отсутствием клинических признаков дисфункции ВНЧС с применением системы Avantis-3D согласуется с результатами других исследований, проведенных с использованием других методик.
2. Морфометрические параметры у обследованной нами группы пациентов, сравнительно с параметрами, разработанными Рабухиной Н.А. и примененными в системе Avantis-3D, соответствуют нормативным значениям.
3. В ходе анализа данных компьютерных томограмм в системе Avantis-3D стало очевидно, что для пациентов с сохранными зубными рядами и отсутствием клинических признаков нарушения функционирования височно-нижнечелюстного сустава по данным компьютерных томограмм характерно симметричное расположение головок нижней челюстей правой и левой стороны по отношению друг к другу.
4. У исследованной нами группы больных отсутствуют морфологические изменения головок нижней челюсти.
5. Кардинальных различий в морфологическом строении головок нижней челюсти, а также морфометрических различий справа и слева не обнаружено.
6. Полученные результаты свидетельствуют о том, что уменьшение размеров ширины суставной щели в её заднем отделе могут быть предиктором возникновения различных клинических проявлений, характерных для дисфункциональных состояний височно-нижнечелюстного сустава.