Введение Аномалии окклюзии II класса представляют интерес для практикующих ортодонтов, поскольку являются наиболее распространенными и составляют значительный процент клинических случаев. Если их не лечить, аномалии окклюзии II класса могут вызвать различные осложнения как в настоящем, так и в перспективе, в том числе в функциональной, психологической и социальной сферах [Зорич и др., 2014; Севбитов и др., 2020]. Однако до сих пор идут исследования и споры в отношении лучшей методики лечения данной аномалии. Это может быть связано с тем, что лечение является многофакторным, в зависимости от возраста, сроков лечения, а также жалоб и пожеланий пациента [Lakhani et al., 2016]. Вариантами лечения аномалий окклюзии II класса являются миофункциональная коррекция, ортодонтическое лечение с удалением премоляров, с применением дистализаторов, корректоров второго класса, ортопедическая реабилитация (композитный протокол или тотальное протезирование) и ортогнатическая хирургия. Применение устройств для временной скелетной опоры помогает более эффективно корректировать достаточно тяжелые аномалии, что позволяет в определенных случаях обойтись в дальнейшем без серьезных хирургических вмешательств, которые, в свою очередь, более материально затратные, тяжелые в плане проведения и реабилитации [Музычина и др., 2016]. Однако при тяжелой форме аномалии обычно присутствует значительный скелетный компонент, и в этих случаях идеальным методом лечения является ортодонтическое лечение в сочетании с ортогнатической хирургией, поскольку это единственное лечение, которое устраняет скелетные несоответствия [Raposo et al., 2018]. Применение метода остеотомии в комплексном лечении пациентов с зубочелюстными аномалиями значительно сокращает сроки лечения и увеличивает его эффективность [Фадеева и др., 2017]. Решение о начале ортохирургического лечения зависит от негативного эстетического, функционального и социального влияния зубочелюстной деформации на качество жизни пациента. Несколько недавних опросов, проведенных различными университетами по всему миру, показывают, что большинство пациентов удовлетворены проведенным сочетанным ортодонтическим и хирургическим лечением, демонстрируя положительные изменения в отношении эстетических, функциональных и психосоциальных факторов. Таким образом, разумно сделать вывод, что современная цель ортодонтического лечения, связанного с ортогнатической хирургией, заключается не только в лечении эстетических функциональных компонентов зубочелюстных деформаций, но и в учете психологического фактора пациентов [Miguel et al., 2014; Sevbitov et al., 2019]. Однако из-за финансовых или личных предпочтений пациенты не всегда соглашаются на этот вариант. В этих ситуациях вместо ортогнатической хирургии может быть предпринята попытка применения другого метода лечения. И тут следует отметить, что, хотя ортодонтическое лечение без ортогнатической хирургии может устранить окклюзионные нарушения, оно не улучшит скелетные параметры и функцию зубочелюстной системы, включая височно-нижнечелюстной сустав, и, следовательно, эстетику профиля лица [Möhlhenrich et al., 2021]. В одном из недавних исследований был проведен анализ исходных данных и полученных результатов и собрана информация по цефалометрическим рентгенограммам до и после лечения. Результаты в конце лечения и цефалометрические результаты сравнивались с U-тестами Манна - Уитни и многомерными моделями линейной регрессии. Установлено, что у тех пациентов, кто лечился сочетанным методом, наблюдалось значительное улучшение показателей угла ANB и стабилизация положения резцов верхней челюсти по сравнению с теми, кто лечился традиционным ортодонтическим методом с удалением премоляров [Daniels et al., 2017]. Точная диагностика зубочелюстно-лицевой деформации является ключевым шагом в достижении оптимального результата. Наиболее эффективным методом диагностики в настоящее время является компьютерное 3D-моделирование ортодонтического и хирургического лечения. КТ-сканирование обеспечивает точную визуализацию анатомических структур и патологических процессов благодаря высококачественным параметрам получения и реконструкции 3D-изображений, включая точное и надежное позиционирование для достижения 3D-координат цефалометрических ориентиров и измерений [Ho et al., 2019]. Цифровая 3D-визуализация в ортодонтии и ортогнатической хирургии позволяет провести диагностику, планирование, контроль на всех этапах лечения, оптимизирует сроки лечения и облегчает анализ послеоперационных изменений как в твердых, так и в мягких тканях [Tran et al., 2018]. Интраоперационный контроль положения остеотомированных фрагментов максило-мандибулярного комплекса с использованием компьютерной навигации в ортогнатической хирургии позволяет значительно упростить процедуру позиционирования фрагментов во время операции, сократить длительность оперативного вмешательства, получить удовлетворительный эстетический результат лечения с восстановлением окклюзии [Митрошенков П.П. и др., 2020]. Следовательно, грамотное планирование, 3D-моделирование с печатью хирургических шаблонов приводит к стабильным долгосрочным окклюзионным результатам в сагиттальной, трансверзальной и вертикальной плоскостях, а значит, существенно снижает риск рецидива аномалии [Brandtner et al., 2015]. Клинический случай. В клинику обратилась пациентка В., 17 лет, с жалобами на неровные зубы и эстетические нарушения в связи с задним положением подбородка. При внешнем осмотре установлена симметричность лица, выпуклый профиль и уменьшение нижней трети лица. При осмотре полости рта выявлена скученность верхних и нижних резцов, V-образная форма верхнего зубного ряда. Смыкание зубных рядов справа - I класс по Энглю, слева - II класс по Энглю (рис. 1). Цефалометрический анализ выявил скелетный класс II (угол ANB составил 10.3, Wits 7 мм), инклинацию верхней челюсти по часовой стрелке, укорочение ветви и базиса нижней челюсти (Ar-Go 38.9 мм, Go-Pg 64.0 мм), протрузия верхних резцов (угол U1 Palatal Plane составил 120), протрузия нижних резцов (угол L1 MP составил 103.2). На основании данных был установлен диагноз - скелетный класс II вследствие микрогнатии нижней челюсти. Цели лечения заключались в следующем: 1. Коррекция профиля мягких тканей и эстетики улыбки. 2. Коррекция скелетных нарушений. 3. Достижение стабильной и функциональной окклюзии с нормальным перекрытием в вертикальной и сагиттальной плоскостях.   Рис. 1. Фотографии лица и зубных рядов пациентки до лечения Fig. 1. Photos of the patient’s face and dentition before treatment План лечения был составлен с учетом целей лечения и пожеланий пациентки и был основан на ортодонтически-хирургическом комбинированном подходе. Лечение проводилось в три этапа: предоперационная фаза ортодонтического лечения с целью нормализации положения зубов на верхней и нижней челюсти, выравнивание окклюзионных плоскостей; хирургический этап - скользящая остеотомия нижней челюсти, гениопластика; постоперационная ортодонтическая коррекция. Ортодонтическое лечение было начато с установки брекет-системы Clarity Sl (3M), лечение осуществлялось в соответствии с протоколом смены дуг (NiTi 0.14, 0.14×25, 18×0.25, SS 0.19×0.25). Результатом этого этапа через 12 месяцев стала нормализация формы зубных рядов, и пациентка была направлена на проведение ортогнатической операции. Хирургический этап предварило 3D-моделирование. Виртуальный хирургический план был составлен путем сочетания 3D-модели черепа, полученной с помощью компьютерной томографии (КТ), поверхностного внутриротового сканирования верхней и нижней зубной дуги с помощью внутриротового сканера 3Shape и 3D-фотографий лица (Planmeca Proface). Виртуальные распилы и перемещения верхней и нижней челюстей моделировались с помощью программного обеспечения Dolphin Imaging 12.0® (Dolphin Imaging and Management Solutions, Chatsworth, CA). В результате планирования получили файлы хирургических направляющих шаблонов, которые экспортировали для 3D-печати (Formlabs 3). Полученные хирургические шаблоны передали хирургу на операцию (рис. 2).   Рис. 2. 3D-планирование хирургического этапа (а - до проведения операции, б - после проведения операции) Fig. 2. 3D-planning of the surgical stage (a - before the surgical operation, b - after the surgical operation) Пациентке была выполнена двусторонняя скользящая остеотомия нижней челюсти, гениопластика с целью выдвижения нижней челюсти для получения скелетного класса I, эстетической нормализации положения подбородка и лица в целом. Окклюзия была стабилизирована с помощью достижения окклюзионных контактов по первому классу Энгля слева и справа (рис. 3).   Рис. 3. Фотографии лица и зубных рядов пациентки после операции Fig. 3. Photos of the patient’s face and dentition after surgery Ортодонтическое лечение было продолжено после операции. Целью этого этапа была реабилитация и восстановление нервно-мышечной регуляции, а также достижение окончательных окклюзионных соотношений. Смыкание зубных рядов было значительно улучшено за счет использования межчелюстных эластических тяг. Для окончательной коррекции окклюзии проводилось селективное окклюзионное пришлифовывание. Послеоперационная фаза длилась 3 месяца. Оценка результатов лечения показала хорошо выровненные зубные ряды. При внешнем осмотре пациентка демонстрировала гармоничную улыбку и хорошо сбалансированный профиль лица. Оценка с использованием цефалометрического анализа (рис. 4) и 3D-наложение подтвердили изменение профиля от скелетного класса II до класса I: значение угла SNA изменилось от 82.4 до 81.4, угла SNB - от 72.1 до 77.0 и угла ANB - от 10.3 до 4.4.   Рис. 4. Цефалометрический анализ до и после лечения Fig. 4. Cephalometric analysis before and after treatment Интраоральные фотографии показали стабильную окклюзию с соотношением моляров и клыков по I классу с обеих сторон (рис. 5).   Рис. 5. Фотографии лица и зубных рядов пациентки после лечения Fig. 5. Photos of the patient’s face and dentition after treatment После снятия брекет-системы пациентке были установлены несъемные ретейнеры.  Заключение Комбинированный подход к лечению скелетных форм аномалий окклюзии, которые осложняются нарушением мягких тканей, приводит не только к нормализации окклюзии, но и к лучшей гармонии лица. Ортодонтическое лечение завершилось исправлением перекрытия в вертикальной и сагиттальной плоскостях и окклюзионных соотношений моляров и клыков, что позволило достичь оптимальной функции и эстетически сбалансировать профиль лица. Кроме того, такой подход обеспечивает коррекцию миофункциональных нарушений, что наряду с достигнутой окклюзией обеспечивает стабильность достигнутых результатов лечения. Информированное согласие пациента Авторы подтверждают, что они получили подписанное добровольное информированное согласие пациента на участие в исследовании. В этой форме пациент дал свое согласие на то, чтобы его изображения и другая клиническая информация были опубликованы в журнале. Пациент понимает, что имя и инициалы не будут опубликованы и будут предприняты надлежащие усилия для сокрытия личности, но анонимность не может быть гарантирована.