Введение

Современное здравоохранение сталкивается с множеством вызовов, требующих комплексного подхода к диагностике и лечению острой хирургической патологии. Одной из наиболее актуальных проблем, с которой работают врачи различных специальностей, становится феномен множественной патологии у одного больного. Когда у человека одновременно диагностируется несколько заболеваний, это существенно усложняет терапевтический процесс и требует от медицинских специалистов особой квалификации. Термин коморбидность введен в 1970 году американским врачом А.Р. Файнштейном. Данный термин характеризует наличие у одного больного ряда (двух и более) синдромов, заболеваний или психических расстройств, связанных между собой единым патогенетическим механизмом или совпадающих по времени [Сахабетдинов и др., 2025; Хитарьян и др., 2025].

Необходимо начать с того, что организм – это сложная система, состоящая из множества взаимосвязанных элементов, которые в своей функции образуют целостность. Погрешность одной части данной структуры приводит к изменениям всего целого. При этом в своей жизнедеятельности организм сталкивается с множеством факторов, которые в той или иной степени оказывают влияние. Последнее может быть, как положительным, так и негативным, приводящим к развитию патологического процесса. С возрастом у человека происходит развитие «синдрома острой функциональной недостаточности» – внезапное снижение способности физически и психически взаимодействовать с окружающим миром. Дополнительно в гериатрии появляется термин «синдром старческой астении» – патология, которая проявляется уменьшением физической и функциональной активности, дефицитом адаптационных и реабилитационных возможностей человека [Дешук и др., 2025; Иванов, 2025].

Для оценки коморбидности у пациентов используют следующие индексы: Kaplan-Feinstein, Charlson, модифицированный индекс Чарльсона, сосуществующих болезней ICED, GIC, FCI, TIBI и др. Каждый из представленных индексов обладает определенными преимуществами и недостатками [Нистратова, 2024; Rosa et al., 2023; Hoang et al., 2024].

Современная медицина сталкивается с одной из наиболее острых проблем – одновременным присутствием у пациента нескольких патологических состояний, каждое из которых усугубляет течение остальных. Каждый пациент с острой хирургической патологией требует персонализированного подхода, поскольку сопутствующие заболевания по-разному модифицируют картину болезни. Это касается как особенностей диагностического поиска и выбора терапевтической тактики, так и характера симптоматики, динамики патологического процесса, а также конечных результатов лечения и долгосрочного прогноза. Перед современной медициной всё острее встаёт проблема поиска эффективных методов лечения и совершенствования уже применяемых схем терапии для пациентов с комплексными нарушениями здоровья. Пожилые люди оказываются в группе наибольшего риска: именно среди них фиксируется стремительный рост числа случаев, когда несколько патологий развиваются параллельно, что подтверждается данными медицинских исследований [Ревишвили и др., 2024; Русяйкина и др., 2025].

Присутствие сопутствующих патологий ведет к росту продолжительности госпитализации, утрате трудоспособности, затрудняет восстановительные мероприятия, повышает частоту послеоперационных осложнений и увеличивает риск травматизации у людей преклонного возраста. Множественные заболевания определяют жизненный прогноз и повышают риск смертельного исхода. Сочетанное влияние патологических процессов, возрастных особенностей организма и медикаментозных изменений существенно трансформирует симптоматику и динамику развития ведущего заболевания, модифицирует форму и степень тяжести возникающих осложнений, снижает показатели жизненного благополучия пациента, создает препятствия или усложняет процедуры диагностики и терапии [Винокурова и др., 2025; Трунин и др., 2025].

По данным отчета главного хирурга РФ, заболеваемость острым холециститом в 2024 году в России составила 134,4 на 100 тыс. Если рассматривать Забайкальский край, то в данном субъекте РФ заболеваемость находится в пределах 68,8 на 100 тыс. [Ревишвили, 2025]. При этом доля пациентов старше трудоспособного возраста среди всех пациентов с острой хирургической патологией органов пищеварения: выписанных – 50,3 % и умерших – 71,0 %. Данный факт указывает на пристальное внимание к данному контингенту пациентов. При этом процент послеоперационной летальности при остром холецистите за последние 3 года остается на одном уровне и составляет 1,3 %. Вместе с тем, по данным отечественных и зарубежных авторов, послеоперационная летальность в группе больных пожилого и старческого возраста составляет 25–27 % [Ширинов и др., 2021; Ваганова и др., 2024; González‑Castillo et al., 2021; Fugazzola et al., 2023].

На сегодняшний день «золотым стандартом» диагностики острого холецистита остаётся комплексный подход, включающий клиническую оценку, лабораторные тесты и инструментальную диагностику (ультразвуковое исследование, компьютерную томографию) [Ширинов и др., 2021]. Однако у пациентов пожилого возраста с коморбидной патологией клиническая картина часто стёрта, а изменения рутинных маркеров неспецифичны [Ширинов и др., 2021; Ваганова и др., 2024]. УЗ-признаки деструкции (утолщение стенки > 4 мм, перивезикальный инфильтрат, симптом «двойного контура») имеют ограниченную чувствительность (70–85 %) и специфичность (60–75 %) при гангренозных формах, особенно на ранних стадиях [Ревишвили и др., 2024; Дешук и др., 2025]. Поэтому поиск дополнительных биохимических индикаторов, отражающих глубину воспалительно-деструктивных процессов, остаётся актуальной задачей [Ширинов и др., 2021; Ревишвили и др., 2024].

В современной хирургии сохраняется значимость проблемы своевременного и достоверного выявления деструктивных вариантов холецистита [Sakamoto et al., 2021; Saragò et al., 2022]. В настоящее время научное сообщество продолжает поиск новых биохимических маркеров, способных улучшить качество диагностики острых хирургических заболеваний органов брюшной полости [Mahmood et al., 2021]. Особый интерес представляет изучение метаболических показателей, которые могут изменяться при деструктивных процессах.

Витамин B9, известный также под названием фолиевая кислота или фолат, представляет собой водорастворимое органическое соединение, которое не синтезируется в человеческом организме самостоятельно. Нехватка данного витамина способна нанести существенный урон здоровью человека. Именно поэтому сегодня учёные в области медицины активно исследуют, каким образом он воздействует на различные органы и системы [Рак, 2021; Тарасова, 2024].

Активное размножение клеток и развитие тканей организма напрямую зависят от присутствия фолиевой кислоты. В периоды, когда организм переживает интенсивный рост, дефицит данного витамина становится особенно опасным – его нехватка делает полноценное образование новых клеток попросту невозможным [Муркамилов и др., 2021; Рак, 2021].

Дефицит фолиевой кислоты приводит к формированию мегалобластной анемии, при которой аномально увеличенные, функционально неполноценные эритроциты неспособны полноценно выполнять свои функции. Помимо участия в образовании эритроцитов, фолаты выступают ключевым элементом при воспроизведении генетического материала – без них невозможно корректное считывание и передача информации, закодированной в ДНК и РНК, в ходе деления и роста клеток [Батуревич и др., 2022].

Фолаты участвуют в синтезе нейромедиаторов – химических веществ, обеспечивающих передачу сигналов между нервными клетками. Серотонин, дофамин и норадреналин, регулирующие настроение, эмоции и когнитивные функции, не могут вырабатываться в достаточном количестве при дефиците фолиевой кислоты [Чернявская и др., 2023].

Сердечно-сосудистая система получает защиту благодаря способности фолатов регулировать уровень гомоцистеина в крови. Это аминокислота, избыточная концентрация которой повреждает стенки кровеносных сосудов и повышает риск развития атеросклероза, инфарктов и инсультов. Витамин B9 помогает преобразовывать гомоцистеин в безопасные соединения, тем самым защищая сердце и сосуды. Иммунная защита организма также усиливается при достаточном поступлении фолиевой кислоты, поскольку она необходима для нормального функционирования и размножения иммунных клеток. Особенно это важно в периоды повышенной заболеваемости и при восстановлении после болезней [Александрова и др., 2022].

Предполагаемый патофизиологический механизм, обосновывающий интерес к фолиевой кислоте. Фолиевая кислота является кофактором ферментов, участвующих в синтезе пуринов и тимидилата, а также в метаболизме гомоцистеина. В условиях острого воспаления происходит интенсивная пролиферация иммунокомпетентных клеток, потребляющих фолаты, одновременно с повреждением клеточных мембран, что ведёт к высвобождению внутриклеточных запасов витамина. При деструктивных процессах в стенке желчного пузыря эти разнонаправленные процессы (высвобождение и потребление) могут менять своё соотношение в зависимости от стадии и тяжести поражения. Так, при флегмонозном воспалении, когда сохраняется кровоток и активна экссудация, высвобождение из разрушенных клеток, вероятно, доминирует, вызывая рост концентрации в сыворотке. Напротив, при гангренозном некрозе, сопровождающемся ишемией и оксидативным стрессом, происходит истощение фолатного пула, а нарушение микроциркуляции препятствует поступлению фолатов из разрушенных тканей в системный кровоток, что приводит к резкому снижению их уровня. Таким образом, динамика концентрации фолиевой кислоты может отражать переход от экссудации к некрозу.

Таким образом, фолиевая кислота, являясь важным участником множества биохимических реакций в организме, потенциально может служить одним из диагностических критериев при различных патологических состояниях. Однако её диагностическое значение при деструктивном холецистите на сегодняшний день остаётся малоисследованной областью. Данные о взаимосвязи уровня этого витамина с тяжестью воспалительно-деструктивных изменений в стенке желчного пузыря практически отсутствуют в доступной медицинской литературе.

Гипотеза настоящего исследования состоит в том, что сывороточный уровень фолиевой кислоты ассоциирован с морфологической формой острого холецистита (катаральной, флегмонозной и гангренозной) и может служить дополнительным индикатором глубины деструктивных изменений стенки желчного пузыря у коморбидных пациентов старше 60 лет.

Цель работы

Оценить ассоциацию концентрации фолиевой кислоты в сыворотке крови с морфологической формой острого холецистита (катаральной, флегмонозной, гангренозной) у коморбидных пациентов старше 60 лет для определения потенциальной значимости данного показателя как вспомогательного маркера деструктивных изменений.

Материалы и методы

В ходе проведения проспективного комбинированного исследования в Городской больнице № 1 г. Читы было изучено состояние 90 пациентов с острым калькулёзным холециститом в возрасте старше 60 лет, оперированных по срочным показаниям методом лапароскопической холецистэктомии. Все пациенты сопоставимы по возрасту, полу и коморбидности. Коморбидность в группе исследования случайная, распределялась по индексам: Чарлсона 3,6 ± 0,3 балла (умеренный риск), по шкале POSSUM риск осложнений 54,49 ± 2,1 % и риск смертности 11,61 ± 4,9. Группа исследования была разделена на три основные подгруппы в зависимости от степени воспалительных изменений в стенке желчного пузыря: острый флегмонозный холецистит, острый гангренозный холецистит и острый катаральный холецистит, каждая из которых включала по 30 пациентов. Группа клинического сравнения – 30 больных с хроническим калькулёзным холециститом, оперируемых в плановом порядке методом лапароскопической холецистэктомии, сопоставимых по возрасту, полу и коморбидности. Коморбидность в группе клинического сравнения случайная, распределялась по индексам: Чарлсона 3,9 ± 0,5 бала (умеренный риск), по шкале POSSUM риск осложнений 52,86 ± 2,9 % и риск смертности 13,34 ± 3,8.

Критерии включения: возраст старше 60 лет; верифицированный диагноз острого или хронического калькулёзного холецистита (на основании морфологического заключения); выполнение лапароскопической холецистэктомии в срочном (для острого холецистита) или плановом (для хронического) порядке; подписанное информированное согласие.

Критерии исключения: приём препаратов, влияющих на метаболизм фолиевой кислоты (метотрексат, триметоприм, сульфасалазин, противосудорожные средства – фенитоин, карбамазепин, барбитураты), а также витамина B9 (включая мультивитаминные комплексы) в течение последних 3 месяцев; подтверждённая мегалобластная анемия; хроническая почечная недостаточность (скорость клубочковой фильтрации < 30 мл/мин/1,73 м²); злокачественные новообразования; длительность симптомов острого холецистита более 72 ч от момента их появления (для групп острого холецистита) с целью стандартизации временного интервала от начала заболевания до забора крови.

Всем пациентам при поступлении проводили стандартизированный опрос для оценки пищевых привычек и принимаемых лекарственных препаратов; значимых различий по частоте употребления продуктов, богатых фолатами, между группами не выявлено. Забор крови для определения уровня фолиевой кислоты осуществлялся в первые 2 часа после госпитализации. Средняя длительность симптомов до госпитализации в группах острого холецистита составила 9,4 ± 1,7 ч и не различалась между подгруппами (p = 0,43, критерий Краскела – Уоллиса).

Исследование в обеих группах выполняется в первые 2 часа госпитализации с применением метода ИХЛА на аппарате CL-1200i (Производитель Китай), реактивы Folate 111. Для оценки динамики уровня фолиевой кислоты в послеоперационном периоде у 60 пациентов (по 15 из каждой подгруппы острого холецистита и 15 из контрольной группы) проводили повторное определение концентрации фолатов на третьи сутки после операции. Отбор пациентов для этой подвыборки выполняли методом стратифицированной простой случайной выборки: из каждой из четырёх групп (катаральный, флегмонозный, гангренозный холецистит и хронический холецистит) с помощью генератора псевдослучайных чисел (Microsoft Excel, функция СЛУЧМЕЖДУ) случайным образом отбирали по 15 человек. Стратификация по группам обеспечила репрезентативность подвыборки относительно исходных клинических характеристик (возраст, пол, индекс коморбидности), различий по которым между отобранными и неотобранными пациентами не выявлено (p > 0,05 для всех параметров). Данные о динамике представлены как предварительные и требуют подтверждения на расширенной выборке.

Анализ данных проводился с использованием SPSS Statistics 13.0. Проверку нормальности распределения количественных признаков проводили с помощью критерия Шапиро – Уилка (Shapiro – Wilk test), распределение считали нормальным при p > 0,05. Поскольку распределение уровня фолиевой кислоты в группах отличалось от нормального (p < 0,05 для большинства подгрупп), дальнейший анализ выполняли с применением непараметрических методов. Описательная статистика представлена в виде среднего арифметического и стандартного отклонения (M ± SD) для сопоставимости с литературными данными. Для сравнения четырёх независимых групп (хронический холецистит, катаральный, флегмонозный, гангренозный) использовали критерий Краскела – Уоллиса (Kruskal – Wallis H-test). При обнаружении статистически значимых различий (p < 0,05) проводили попарные межгрупповые сравнения с помощью U-критерия Манна – Уитни (Mann – Whitney U-test). Для коррекции множественных сравнений применяли поправку Бонферрони (Bonferroni correction), критический уровень значимости для попарных тестов устанавливали, как 0,05 / 6 = 0,0083 (с учётом 6 попарных сравнений). В тексте статьи приведены скорректированные значения p. Для оценки сопоставимости групп по возрасту, полу и индексам коморбидности (индекс Чарлсона, шкалы POSSUM) применяли: для количественных переменных – критерий Краскела – Уоллиса, для качественных (пол) – критерий χ² Пирсона. Различия считали статистически значимыми при двустороннем p < 0,05. Расчёт операционных характеристик (чувствительность, специфичность, прогностическая ценность), построение ROC-кривых и логистический регрессионный анализ не проводились, поскольку настоящее исследование является пилотным, имеет ограниченный объём выборки (n = 30 в каждой подгруппе) и не включает валидационную когорту. Определение пороговых значений (cut-off) на данной выборке было бы статистически некорректным ввиду высокого риска переобучения (overfitting).

Результаты и обсуждение

Биохимические маркеры крови способны отражать патологические изменения, происходящие в органах билиарной системы. Полученные научные данные демонстрируют прямую взаимосвязь между степенью воспалительных изменений желчного пузыря и уровнем фолатов, циркулирующих в системном кровотоке. Установлено, что на начальных этапах деструктивного процесса наблюдается статистически значимое увеличение содержания витамина В9 в плазме крови пациентов. Особенно выраженная динамика роста концентрации этого водорастворимого витамина наблюдается у пациентов с флегмонозным воспалением.

Вместе с тем наиболее критические стадии патологического процесса характеризуются противоположной тенденцией. Когда деструктивные изменения достигают максимальной выраженности, происходит тотальное повреждение стенки органа при гангренозном холецистите, регистрируется драматическое снижение уровня фолатов в периферической крови.

Так, у пациентов в группе исследования средний показатель концентрации фолатов составил 7,8 ± 2,9 нг/мл, а в группе клинического сравнения в 1,4 раза меньше – 5,3 ± 1,1 нг/мл (p < 0,001). При рассмотрении в зависимости от степени деструкции стенки желчного пузыря установлены клинически значимые изменения показателей концентрации фолатов. Так, группа обследуемых с флегмонозной формой холецистита характеризовалась уровнем фолиевой кислоты 15,2 ± 6,2 нг/мл (рис. 1), в то время как у больных с катаральным вариантом течения заболевания данный параметр оказался существенно ниже и достиг 6,4 ± 1,9 нг/мл (рис. 2).

Рис. 1. Концентрация фолиевой кислоты у больных с острым флегмонозным холециститом

Fig. 1. Folic acid concentration in patients with acute phlegmonous cholecystitis

Подобное различие свидетельствует о том, что при остром катаральном холецистите содержание данного витамина снижается приблизительно в 2,3 раза (p < 0,001) по сравнению с более тяжелой флегмонозной формой воспаления.

Рис. 2. Концентрация фолиевой кислоты у больных с острым катаральным холециститом

Fig. 2. Folic acid concentration in patients with acute catarrhal cholecystitis

Исследование показало, что у пациентов с гангренозной формой острого холецистита наблюдается значительное понижение уровня определённого витамина. Конкретные показатели составили 1,9 ± 0,6 нг/мл (рис. 3), что в значительной степени отличается от других групп. Для сравнения, этот показатель в восемь раз ниже (p < 0,001), чем у пациентов с флегмонозным холециститом, в 3,4 раза меньше (p < 0,001), чем у больных с катаральным холециститом, и в 2,8 раза ниже (p < 0,001), чем у группы клинического сравнения.

Рис. 3. Концентрация фолиевой кислоты у больных с острым гангренозным холециститом

Fig. 3. Folic acid concentration in patients with acute gangrenous cholecystitis

Таким образом, в группе пациентов с острым холециститом изменения концентрации витамина B9 не подчиняются линейной или монотонной закономерности: уровень фолатов возрастает при переходе от катарального к флегмонозному воспалению (в 2,4 раза), а затем столь же резко снижается при гангренозном поражении – в 8 раз по сравнению с пиковыми значениями и в 3,4 раза по сравнению с катаральной формой. Эта двухфазная динамика позволяет предположить, что на стадии активной экссудации (флегмона) происходит высвобождение внутриклеточных запасов фолатов в системный кровоток, тогда как при тотальном некрозе и ишемии (гангрена) поступление витамина из поражённой стенки в кровь резко ограничивается, а его потребление на процессы репарации и антиоксидантную защиту возрастает, что ведёт к глубокому дефициту.

Исследование показало, что у пациентов старшего возраста с острым холециститом наблюдаются изменения в уровнях фолиевой кислоты. Эти изменения в концентрации могут иметь клиническое значение и потенциально использоваться в диагностике данного заболевания. Тем не менее исследователям пока не удалось в полной мере установить, что именно провоцирует подобные изменения в концентрации этого витамина. Дальнейшее изучение данной проблемы способно открыть новые горизонты в диагностике и терапии холецистита, поскольку роль фолиевой кислоты в механизмах развития и прогрессирования этого заболевания остаётся недостаточно изученной.

Выявленная немонотонная динамика концентрации фолиевой кислоты (подъём при флегмоне, падение при гангрене) не снижает, а напротив, повышает её потенциальную значимость в дифференциальной диагностике, при условии, что данный маркер используется не изолированно, а в составе комплексной диагностической панели. Так, уровень > 12–15 нг/мл при типичной клинике и УЗ-признаках воспаления с высокой вероятностью указывает на флегмонозную стадию, а уровень < 3 нг/мл – на гангренозную. В промежуточных ситуациях (уровень 4–10 нг/мл) интерпретация требует учёта временного фактора и динамики других показателей.

На основании полученных данных определение уровня фолатов может быть рекомендовано как дополнительный тест второго уровня в клинически сложных случаях (ожирение, выраженный перивезикальный инфильтрат, сомнительная жизнеспособность стенки желчного пузыря), когда рутинные методы диагностики неинформативны.

Возвращение концентрации данного витамина к референсным значениям фиксируется на третий день послеоперационного периода во всех исследуемых группах – средний показатель при этом составляет 6,1 ± 3,1 нг/мл. Мониторинг уровня витамина у прооперированных больных демонстрирует характерную динамику, заслуживающую особого внимания, и требует дополнительной оценки.

Полученные нами данные – повышение фолатов при флегмоне и глубокое снижение при гангрене – могут быть интерпретированы в рамках предложенной двухфазной модели. В фазе активной экссудации повреждённые клетки высвобождают фолаты, а интенсивный синтез нуклеотидов для лейкоцитов создаёт повышенный запрос, однако, по-видимому, выброс из некротизированных участков всё же преобладает над потреблением, что приводит к гиперфолатемии. В фазе тотального некроза и ишемии приток фолатов из поражённой стенки в кровоток резко ограничен, а их расход на антиоксидантную защиту и поддержание метилирования, напротив, возрастает, что ведёт к глубокому дефициту. Это согласуется с работами, показывающими снижение фолатов при тяжелом сепсисе и полиорганной недостаточности [Муркамилов и др., 2021; Александрова и др., 2022].

Вместе с тем мы признаём, что предложенный механизм является гипотетическим и требует экспериментальной проверки (определение уровня гомоцистеина, маркеров оксидативного стресса в местных тканях, измерение фолатов в ткани желчного пузыря). Кроме того, фолаты являются системным метаболитом, и их концентрация может меняться при многих состояниях (алиментарный дефицит, приём лекарств, генетические полиморфизмы), поэтому мы не утверждаем, что этот маркер специфичен именно для билиарной патологии. Однако его значительная амплитуда изменений именно в зависимости от стадии локального воспаления позволяет рассматривать его как перспективный дополнительный индикатор, который в комплексе с другими методами может улучшить дифференциальную диагностику у сложных коморбидных пациентов.

Сравнивая наши данные с диагностическими возможностями УЗИ, следует отметить, что чувствительность ультразвукового метода для выявления деструктивных форм в пожилом возрасте, по литературным данным, не превышает 75–80 %, а специфичность – около 70 %. Рутинные лабораторные тесты (лейкоцитоз, СОЭ, СРБ) часто повышены уже при катаральном воспалении и не позволяют дифференцировать флегмону и гангрену. Предложенный нами маркер – уровень фолиевой кислоты – демонстрирует чёткую градацию: пик при флегмоне и минимум при гангрене, что потенциально может помочь в дифференциальной диагностике. Однако, поскольку мы не проводили ROC-анализ и не сравнивали AUC с существующими тестами, мы не можем утверждать, что фолаты превосходят или дополняют их. Наше исследование лишь указывает на существование ассоциации, которая требует проверки в более крупных когортах с применением методов диагностической эпидемиологии.

Для внедрения в клиническую практику необходимо разработать чёткие пороговые значения и алгоритмы, интегрирующие уровень фолатов с возрастом, коморбидностью, временем от начала симптомов и результатами УЗИ. Например, создание прогностической шкалы, где каждому показателю (СРБ, лейкоциты, фолаты, УЗ-признаки) присваиваются баллы, может повысить диагностическую точность до > 90 %. Перспективным представляется также использование повторных измерений с интервалом 6–12 часов – скорость снижения фолатов может быть более информативным параметром, чем однократное значение. Эти направления мы рассматриваем как следующие этапы наших исследований, однако уже сейчас полученные данные позволяют рекомендовать определение фолиевой кислоты в составе расширенного биохимического профиля у пациентов старшей возрастной группы с подозрением на острый деструктивный холецистит.

Выводы

1. Установлены статистически значимые различия уровня фолиевой кислоты между катаральной (6,4 ± 1,9 нг/мл), флегмонозной (15,2 ± 6,2 нг/мл) и гангренозной (1,9 ± 0,6 нг/мл) формами острого холецистита (p < 0,001 для всех пар, кроме катарального и хронического холецистита, где различия не достигли значимости). Эти результаты обосновывают целесообразность дальнейших проспективных исследований для оценки диагностической эффективности фолатов у пожилых коморбидных пациентов.
2. Динамика концентрации фолатов при различных морфологических формах острого холецистита носит двухфазный характер: повышение при флегмонозном воспалении и резкое снижение при гангренозном некрозе, что свидетельствует о сложной взаимосвязи между местным деструктивным процессом и системным уровнем данного витамина.
3. Выявленная ассоциация требует дальнейшего изучения с применением ROC-анализа и учёта временного фактора. В текущем виде уровень фолиевой кислоты не может быть рекомендован как самостоятельный тест, но повышает потенциальную значимость в дифференциальной диагностике, в составе комплексной диагностической панели. Так, уровень фолатов < 3 нг/мл у пациента с подозрением на острый деструктивный холецистит может служить дополнительным аргументом в пользу гангренозной формы, а уровень > 12–15 нг/мл – в пользу флегмонозной; данные пороговые значения требуют валидизации на расширенных выборках.