Введение

Наиболее часто в структуре тяжелой дорожно-транспортной травмы встречаются повреждения грудной клетки и её органов, при этом до 57–85 % потерпевших умирают на месте происшествия, и в течение 4 часов после госпитализации – более трети пациентов [Клинические рекомендации МЗ РФ. 2025а; Тулупов и др., 2025; Sun et al., 2022; Song et al., 2025]. Повреждение аорты является второй по распространенности причиной смерти потерпевших с закрытой травмой груди после черепно-мозговой травмы, а летальность может превышать 80 % [Яшин, Меликджанян, Григорян, 2024; Клинические рекомендации МЗ РФ, 2025б]. Разрывы грудной аорты встречаются у 0,5–1 % пострадавших, которые сочетаются с переломами ребер, травмой брюшной полости, повреждением сердца, при этом частота сочетания по данным Q. Song с соавторами [Song et al., 2025] достигает 81,4 %, и это затрудняет выбор оптимальной диагностической и лечебной тактики, определение сроков и объема хирургического вмешательства [Клинические рекомендации МЗ РФ. 2025в; Тулупов и др. 2025; Song et al., 2025].

До 90 % случаев разрыв аорты наблюдается в области её перешейка в результате внезапного воздействия скручивающих и сдвигающих сил, сочетания сжатия и смещения средостения кпереди, подъема давления в аорте [Клинические рекомендации МЗ РФ, 2025в]. Чаще всего данный механизм травмы наблюдается у пассажиров во время резкого торможения автомобиля, при этом возникает так называемый «децелерационный синдром» (синдром резкого снижения скорости), когда разрыв возникает в перешейке аорты в месте её фиксации аортальной связкой, а также при кататравме [Клинические рекомендации МЗ РФ. 2025б; Yamasaki et al., 2023].

Цель. Обзор актуальных данных по диагностической и лечебной тактике при травматических разрывах грудной аорты с демонстрацией собственного клинического наблюдения.

Анализ современных источников

Клинические признаки травмы аорты могут варьироваться от бессимптомных при разрыве интимы до катастрофических в случае полного её разрыва, наиболее часто при этом наблюдаются постоянные боли в груди и/или спине, внутриплевральное кровотечение и медиастинальная гематома; сочетание с другими повреждениями значительно затрудняет диагностику [Тутуков и др., 2025; Al Qurashi et al., 2024]. Поэтому диагностика и лечение сочетанной травмы нуждаются в применении междисциплинарного подхода, приоритет следует отдавать устранению угрожающих жизни повреждений.

Своевременные диагностика и лечение способствуют возможности благоприятного исхода. Чем раньше будет выполнена мультиспиральная компьютерно-томографическая ангиография (МСКТ АГ), тем больше можно рассчитывать на эффективность лечения повреждений аорты на фоне политравмы, при этом А.Б. Тутуков, Ш.Ё. Курбонов, И.С. Абазова считают, что этот фактор может способствовать повышению выживаемости пострадавших до 80 % [Тутуков, Курбонов, Абазова, 2025]. Чувствительность МСКТ АГ для обнаружения и верификации разрывов грудной аорты составляет 100 %, специфичность – 98 % и, что особенно важно, позволяет точно определить место экстравазации рентгеноконтрастных средств [Клинические рекомендации МЗ РФ, 2025б].

При незначительных повреждениях аорты возможно применение медикаментозного лечения, при более серьезных травмах требуется эндоваскулярное вмешательство или открытая операция [Romagnoli, Dubose, 2019]. Основным методом лечения повреждений нисходящей грудной аорты I–III типов (по классификации Azizzadeh еt al. (2009), у гемодинамически стабильных пациентов, выживших после травмы, является отсроченная эндоваскулярная реконструкция [Sun et al., 2022; Mazzaccaro et al., 2023]. Повреждения грудной аорты IV типа (полный разрыв) часто сопровождаются рефрактерной гипотензией и требуют немедленного хирургического лечения, в том числе выполнения торакотомии с поперечным пережатием аорты. Пациентов со свободным разрывом аорты или крупными периаортальными гематомами необходимо оперировать в экстренном порядке [Клинические рекомендации МЗ РФв, 2025; Azizzadeh еt al., 2009]. Э.И. Солод и др. считают, что при политравме установка стент-графта в пораженный участок аорты на современном этапе является «золотым стандартом» [Солод и др., 2023]. Для уменьшения ранних нежелательных явлений и улучшения отдаленных результатов большинство авторов отдают предпочтение эндопротезированию грудного отдела аорты, однако при установлении показаний к нему, кроме анатомических параметров, следует учитывать клинические условия, среди которых важнейшим является гемодинамическая стабильность [Mazzaccaro еt al., 2023]. При сочетанной скелетной травме и других повреждениях, не нуждающихся в экстренной помощи, все радикальные хирургические вмешательства должны выполняться в отсроченном порядке [Bu et al., 2022; Alkhazendar et al., 2025].

Основными осложнениями как в открытой, так и эндоваскулярной хирургии аорты являются ишемическое повреждение почек, частота которого составляет от 2,8 до 12,5 %, а также спинного мозга, соответственно от 2,5 до 7,3 %; кроме того, эндоваскулярная реконструкция аорты связана с более высокой частотой повторных вмешательств по сравнению с открытой пластикой [Harik, Lau, 2023]. У 18 (23,3 %) из 87 пациентов после эндоваскулярного протезирования по поводу разрывов грудной аорты с гемотораксом послеоперационный период осложнился свернувшимся гемотораксом [Горшков, Черная, Даниелян, 2024].

Одним из ограничений для применения стент-графтов грудной аорты в области её перешейка является недостаточная проксимальная зона фиксации [Carter et al., 2019]. В экстренных ситуациях возникают затруднения с подбором и наличием соответствующих эндопротезов в связи с тем, что они в основном предназначены для лечения аневризм грудной аорты, при этом могут наблюдаться неполное раскрытие стента, недостаточная его фиксация и подтекания [Cambria et al., 2009]. Из поздних осложнений после эндопротезирования наблюдаются ложные аневризмы с высокой вероятностью спонтанного разрыва, формирования аорто-легочных свищей и других угрожающих жизни последствий, частота возникновения которых достигает 22 % [Коков и др., 2023]. О. Martinelli и соавторы высказывают опасения по поводу использования жестких эндоваскулярных трансплантатов при травматических разрывах аорты у молодых пациентов, которые придется носить всю жизнь, так как они могут вызывать острую гипертензию и ремоделирование сердца [Martinelli еt al., 2018].

Мы согласны с А.Н. Вачевым и соавторами, что при стабильных гемодинамических параметрах и адекватной анатомической характеристике повреждения в области перешейка аорты следует отдавать предпочтение эндопротезированию [Вачев и др., 2021], однако при травматическом шоке с падением артериального давления, наличии гематомы в средостении, гемоторакса и других признаках катастрофы в грудной полости у хирурга нет времени, возможности для подбора и условий для имплантации стент-графта. Так, по материалам отделения сочетанной травмы НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе (Санкт-Петербург) летальность при разрывах грудной аорты как при открытых операциях, так и при эндопротезировании примерно одинакова и достигает до 50 % [Тулупов и др., 2025].
H. Al-Thani и соавторы при травме аорты 4 типа предпочтение также отдавали открытому способу, при этом внутрибольничная смертность составила 31,6 % [Al-Thani et al., 2022].

Своевременная диагностика и лечение разрыва аорты дает единственный шанс на спасение жизни пациента, однако несмотря на достаточное количество публикаций по диагностике и лечению дегенеративных аневризм и острому расслоению аорты [Клинические рекомендации МЗ РФ, 2025б, 2025в], встречаются лишь единичные сообщения [Базыржапов, Дониров, Будагаев, 2018] об успешном лечении сочетанной травмы с разрывом аорты в области её перешейка с использованием открытой операции без аппарата искусственного кровообращения.

Описание клинического случая

Пациентка П. 22 лет доставлена бригадой скорой медицинской помощи в ГБУЗ РМ МРЦКБ 18.12.25 в 13:20 с жалобами на боли в грудной клетке с обеих сторон, в области правого плеча и левого тазобедренного сустава. Травму получила в ДТП 18.12.25 в 12.30, являясь пассажиром переднего сиденья легкового автомобиля, водитель которого на большой скорости врезался в дерево.

Общее состояние крайне тяжелое, сознание на уровне глубокого оглушения, на вопросы отвечает односложно. Кожные покровы бледные, отмечается положительный симптом «прерывистого» вдоха. Частота дыхательных движений 24 в мин, SpO² – 93 %, после инсуффляции увлажненного кислорода – 98 %. Пульс слабого наполнения, ритмичный, 100 уд/мин, артериальное давление – 70/40 мм рт. ст. Центральное венозное давление отрицательное. При пальпации и осевой нагрузке отмечаются резкая болезненность, крепитация костных отломков в проекции 2, 3, 4 и 5 ребер левой и в проекции 4 ребра правой половины грудной клетки. При аускультации выслушивается жесткое дыхание, ослабленное по левым легочным полям. Тоны сердца приглушены, на кардиомониторе – ритм синусовый. Выполнена катетеризация подключичной вены.

В области лба и подбородка имеются ссадины размером 7×7 и 3×2 см. В области правого плеча отек и деформация, при пальпации отмечены резкая болезненность, крепитация костных отломков и патологическая подвижность, ограничение движений в плечевом и локтевом суставах; отек и деформация в области левого тазобедренного сустава. Левая нижняя конечность короче правой на 3 см и ротирована кнаружи. Активные движения в левом тазобедренном суставе невозможны, положительный симптом «прилипшей пятки».

Для уточнения наличия и объема гемоторакса в 13:25 выполнено ультразвуковое исследование (УЗИ) плевральных полостей: УЗ признаки свободной жидкости (сепарация листков плевры из точки PLAS справа – 10 мм, слева – 50 мм). При ЦДС вен нижних конечностей признаков острого тромбоза не выявлено. Выполнено дренирование левой плевральной полости. По дренажу одномоментно выделилось около 400 мл темно-красного цвета жидкости. Проба Рувилуа – Грегуара отрицательная. В анализе крови (13:34): гемоглобин – 108 г/л, эритроциты 3,4×10¹²/л, гематокрит 29,4 %, тромбоциты 196×10⁹/л. Анализ мочи – без патологии. Исследование уровня тропонинов I, Т в крови: < 0,030 нг/мл, протромбиновый индекс – 76,9 %, МНО – 1,18, АЧТВ – 30,2 сек.

Для уточнения повреждений сердца и грудной аорты выполнены ЭКГ и ЭХО КС (13:35): синусовая тахикардия с частотой сердечных сокращений 105–130 уд/мин. Нормальное положение электрической оси сердца. Неполная блокада правой ножки пучка Гиса. Локальные нарушения внутрижелудочковой проводимости. ЭХО КС (13:37): левое предсердие – 29×40 мм, правый желудочек – 25 мм, правое предсердие – 28×38 мм. Межпредсердная перегородка: В-режим – норма; ЦДК – норма. Левый желудочек: КДО – 61 мл, КСО – 22 мл, УО – 39 мл, ФВ – 63 %. Межжелудочковая перегородка: В-режим – норма; ЦДК – норма. Трикуспидальный клапан: движение створок разнонаправленное, регургитация – 1 ст. СДЛА (mах) – 26 мм рт. ст.). Перикард: за задней стенкой левого желудочка жидкость до 2 мм. Заключение: Камеры сердца не расширены. Нарушений локальной и глобальной сократимости не выявлено.

Учитывая клиническую картину и данные УЗИ, ЭКГ и ЭХО КС, высказано мнение о доминирующей патологии – левостороннем гемотораксе с подозрением на разрыв грудной аорты. Для уточнения характера и локализации повреждения аорты, а также для обоснования лечебной тактики назначена мультиспиральная компьютерная томография органов грудной клетки и брюшной полости (МСКТ).

При МСКТ (13:41) – картина левостороннего гемоторакса, гематомы средостения, на фоне которой нельзя исключить разрыв сосудов средостения. Переломы 2, 3, 4, 5 ребер левой и 4 ребра правой половин грудной клетки. Патологических изменений в веществе головного мозга не обнаружено. Повреждений органов брюшной полости и забрюшинного пространства не выявлено. Картина оскольчатого перелома головки левой бедренной кости со смещением костных отломков. В 14:49 выполнена МСКТ грудного отдела аорты с внутривенным болюсным контрастированием (МСКТ АГ): восходящий отдел аорты – 29 мм, дуга аорты – 21 мм, нисходящий отдел – 19 мм. Ниже перешейка аорты, на 14 мм дистальнее уровня отхождения левой подключичной артерии, имеется участок расширения просвета до 22,7 мм на протяжении 53 мм, по проксимальному и дистальному краю которого определяются клювовидной формы циркулярно расположенные дефекты контрастирования (может соответствовать формированию ложной аневризмы на фоне разрыва внутренних слоев стенки – интимы и медии) (рис. 1, 2).

Рис. 1. МСКТ АГ грудной клетки больной П., сагиттальная проекция

Fig. 1. MSCT of the chest of patient P., sagittal projection

Рис. 2. МСКТ АГ грудной клетки больной П., аксиальная проекция

Fig. 2. MSCT of the chest of patient P., axial projection

На артериальной и венозной фазах участков затека контрастного препарата по ходу нисходящего отдела аорты не выявлено. В S6 правого легкого определяются участки уплотнения паренхимы по типу «матового стекла». В левой плевральной полости определяются участки жидкости толщиной до 35 мм плотностью 35–45 ед. НU, клетчатка средостения инфильтрирована жидкостными прослойками плотностью 50–65 ед. НU; парааортально определяется содержимое плотностью крови (см. рис. 2). Куполы диафрагмы четкие, ровные. Камеры сердца не расширены. Заключение: МСКТ картина травматического разрыва стенки дуги и нисходящего отдела аорты с формированием ложной аневризмы, гемомедиастинума (признаки тромбированного разрыва адвентиции), левостороннего гемоторакса, ушиба правого легкого.

Установлен диагноз: Сочетанная травма. Закрытая травма грудной клетки с переломом 2, 3, 4, 5 ребер левой и 4 ребра правой половины грудной клетки. Травматический разрыв дуги аорты. Ушиб левого легкого. Левосторонний гемоторакс. Ушиб правого легкого. Закрытый перелом правой плечевой кости в средней трети со смещением костных отломков. Закрытый переломовывих головки левой бедренной кости со смещением костных отломков. Ссадины лица. Травматический шок 3 степени.

С целью обезболивания внутривенно введен 0,005 % раствор фентанила 2 мл, подключена вазопрессорная поддержка 0,2 % раствором норэпинефрина 0,4 мкг/кг/мин, с противошоковой целью – 4 % раствор гелофузина 1000 мл, стерофундин изотонический – 1 000 мл внутривенно. В результате проведения противошоковых мероприятий артериальное давление поднялось до 140/90 мм рт. ст., пульс – 90 уд/мин, частота дыхательных движений – 24 в мин, SpO² – 97 %. Консилиумом в составе хирурга, кардиохирурга, торакального хирурга и травматолога принято решение об экстренной операции на аорте, больная переведена в операционную в 15:20.

Операция: Резекция и протезирование грудного отдела аорты, продолжительность: 3 час 20 мин. Под внутривенным наркозом с ИВЛ выполнена левосторонняя переднебоковая торакотомия по 5 межреберью. В плевральной полости до 200 мл гемолизированной крови. Обнаружена обширная гематома в средостении по ходу дуги и нисходящего отдела грудной аорты; жировая клетчатка вдоль аорты имбибирована кровью. В полости перикарда жидкость не визуализируется. Рассечена париетальная плевра над аортой, при её ревизии возникло массивное кровотечение из области перешейка аорты и нисходящего отдела грудной аорты, обнаружен дефект стенки аорты протяженностью 2,5 см. Выделен участок дуги аорты проксимальнее отхождения левой подключичной артерии, наложен атравматический зажим на аорту после введения 7,5 тыс. ЕД гепарина. Наложен зажим на нисходящую аорту дистальнее места разрыва. Выполнена аортотомия. В просвете аорты разорванная интима и мышечная оболочка с флотацией фрагментов интимы. Проксимальный участок аорты подготовлен для наложения анастомоза, затем выполнено протезирование нисходящего отдела грудной аорты путем формирования проксимального и дистального анастомозов между аортой и линейным протезом № 20 с использованием оптилена 3/0 на игле № 26. С профилактикой эмболических осложнений сняты зажимы с протеза и аорты. Анастомозы герметичны. Пульсация на грудной нисходящей аорте удовлетворительная. При ревизии обнаружены ушиб и линейный разрыв верхней доли левого легкого длиной 5 мм, дефект ушит оптиленом 6/0. Острые фрагменты сломанных ребер резецированы кусачками. Плевральная полость осушена, дренирована двумя трубками и ушита послойно наглухо.

Послеоперационный диагноз: Разрыв перешейка грудной аорты IV типа. Гемомедиастинум. Ушиб и разрыв верхней доли левого легкого. Левосторонний гемоторакс.

Кровопотеря в предоперационном периоде, интраоперационная и в послеоперационном периоде компенсирована коллоидными и кристаллоидными растворами, свежезамороженной плазмой и лейкоредуцированной эритроцитарной взвесью в соответствии с действующими клиническими рекомендациями. Послеоперационный период осложнился развитием левостороннего свернувшегося гемоторакса, по поводу которого 24.12.25 выполнена малая реторакотомия с удалением свертков крови (150 мл) из междолевой борозды и санацией плевральной полости. Сосудистый протез функционирует. Далее послеоперационный период протекал без осложнений. 14.01.26 выполнена операция – экстрамедуллярный остеосинтез правой плечевой кости пластиной с винтами. Левый тазобедренный сустав фиксирован ортезом. Пациентка выписана 19.01.2026 под наблюдение торакального хирурга, ангиохирурга и травматолога-ортопеда в поликлинике по месту жительства.

Благоприятный исход при тяжелой сочетанной травме в данной ситуации был обусловлен небольшим сроком доставки в стационар (50 мин), характером повреждения грудной аорты и четким алгоритмом выполнения диагностических и лечебных мероприятий.

Заключение

Таким образом, диагностика сочетанной травмы, сопровождающейся разрывом аорты, требует выполнения последовательных действий с определением приоритетности жизнеугрожающих состояний на основе междисциплинарного подхода с учетом индивидуальных особенностей пациента. Решение о способе восстановления аорты в области перешейка при травматическом разрыве базируется на ранней диагностике с использованием МСКТ АГ, выполненной в максимально короткие сроки после госпитализации. При принятии решений по лечебной тактике необходимо учитывать не только характеристики и степень повреждения аорты, но и другие факторы, в том числе сроки доставки и возможности медицинского учреждения, общее состояние пациента, сопутствующие травмы, гемодинамическую стабильность.

При повреждениях I–III типа приоритет принадлежит отсроченной эндоваскулярной реконструкции с учетом анатомических особенностей повреждения аорты, ведущим элементом которых является расположение и состояние проксимальной зоны фиксации стент-графта. При разрыве перешейка грудной аорты IV типа в результате сочетанной травмы, сопровождающейся внутриплевральным кровотечением, медиастинальной гематомой и нестабильной гемодинамикой, предпочтение отдается открытой операции. При повреждениях, не нуждающихся в экстренной помощи, все радикальные хирургические вмешательства должны выполняться в отсроченном порядке.