Несмотря на интенсивные исследования и развитие терапевтических стратегий в области гепатологии за последнее десятилетие, болезни печени сохраняют статус одной из ведущих причин глобальной смертности. В Российской Федерации в 2023 году летальность от патологий органов пищеварения достигла 108,2 тыс. человек, превысив показатель 2022 года (103,4 тыс. человек). Распространенность патологий пищеварительного тракта показывает стабильный рост: в 2021 году количество учтенных больных достигло 15 103,8 тыс., в 2022 – 15 298,8 тыс., а в 2023 и 2024 годах данный индикатор увеличился до 16 124,3 тыс. и 16 543,0 тыс. человек соответственно [Здравоохранение в России, 2025]. В современной научной литературе накапливается все больше свидетельств ключевой роли кишечной микробиоты в патогенезе заболеваний печени [Gudan et al., 2022; Schnabl et al., 2025].

Печень и кишечник функционально взаимосвязаны через портальную систему: до 70 % кровоснабжения печени осуществляется из кишечного русла, а для адекватного пищеварения и абсорбции кишечник зависим от желчи, секретируемой печенью. Как основной орган детоксикации, печень элиминирует поступающие из кишечника бактериальные токсины, патогенные микроорганизмы и грибы. В свою очередь, микрофлора кишечника обеспечивает метаболизм и усвоение нутриентов, что критически важно для поддержания гомеостаза печени. При развитии печеночной дисфункции, например, в рамках гепатита или цирроза, наблюдается значительное изменение состава кишечной микробиоты, повреждение слизистого барьера и нарушение работы кишечно-ассоциированной лимфоидной ткани, что в совокупности ведет к выраженному дисбиозу [Simon et al., 2021; Cui et al., 2025].

Современные исследования концентрируются на сложных патогенетических взаимосвязях между дисбиотическими сдвигами, нарушениями моторики, воспалением слизистой оболочки и функцией центральной нервной системы. Полученные данные позволяют предположить существование двунаправленной оси «микробиота – кишечник – мозг», в рамках которой кишечная микрофлора способна модулировать активность церебральных структур, а центральная нервная система – влиять на состав микробиома [Пахомова, 2023]. Эта концепция формирует одну из наиболее комплексных теорий патогенеза синдрома раздраженного кишечника (СРК), этиология которого остается не до конца изученной. СРК представляет собой хроническое функциональное расстройство ЖКТ, ключевыми клиническими проявлениями которого являются абдоминальная боль, ассоциированная с дефекацией, а также изменение частоты или консистенции стула [Голованова, 2021; Costa et al., 2022; Wang et al., 2025].

Возникновение дисбиоза сопровождается ослаблением барьерной активности кишечного эпителия, вследствие чего повышается проницаемость кишечного эпителия и осуществляется транслокация патоген-ассоциированных молекулярных структур (PAMP), к числу которых относится липополисахариды (ЛПС), через портальную вену в печень. В гепатоцитах ЛПС индуцирует липогенез, что сопровождается увеличением генерации активных форм кислорода и развитием оксидативного стресса. Это, в свою очередь, стимулирует выброс провоспалительных цитокинов и хемокинов из клеток Купфера, инициируя повреждение печени и прогрессирование фиброза [Минушкин, 2023; Tilg et al., 2022; Liu et al., 2023].

ЛПС и другие PAMP вызывают некроз и апоптоз гепатоцитов, а также активируют резидентные макрофаги печени (клетки Купфера). Высвобождаемые при этом медиаторы воспаления приводят к активации звездчатых клеток печени, запуская репаративный процесс, который в условиях хронического повреждения преимущественно реализуется через фиброгенез. Персистирующее воспаление, повторяющееся повреждение гепатоцитов и холангиоцитов, а также нарушение регенераторных механизмов составляют патогенетическую основу хронических заболеваний печени и ведут к прогрессированию фиброза вплоть до развития цирроза [Жирков и др. 2020; Yan et al., 2021; Abi-Aad et al., 2025].

Цель работы: изучить взаимосвязь между синдромом раздражённого кишечника (СРК) и развитием фиброза печени у пациентов с хроническим персистирующим гепатитом, а также оценить роль СРК как потенциального фактора прогрессирования данного заболевания.

Объект и методы исследования

Нами обследовано 69 человек возрастом 18–59 лет, среди них 36 мужчин (52 %) и 33 женщины (48 %), страдающих хроническим персистирующим гепатитом. Пациенты были разделены на 2 группы: первая группа – 35 пациентов с ХПГ, сочетанным с СРК, вторая группа – 34 пациента с ХПГ без СРК (табл. 1).

Таблица 1

Table 1

Возраст и пол пациентов

Age and gender of patients

Отбор участников в исследование проводился среди лиц с верифицированными диагнозами СРК (К58) и ХПГ (К73.9), установленными на основании клинико-эпидемиологических данных, итогов инструментальных и лабораторных методов обследования согласно актуальным клиническим протоколам (рекомендациям), одобренным Министерством здравоохранения Российской Федерации (табл. 2). В исследовании участвовали пациенты, у которых продолжительность течения как ХПГ, так и СРК превышала 7 лет.

Таблица 2

Table 2

Распределение вариантов синдрома раздражённого кишечника среди обследованных пациентов первой группы

Distribution of irritable bowel syndrome variants among the examined patients of the first group

Примечание: СРК-З – синдром раздражённого кишечника с запором, СРК-Д – синдром раздражённого кишечника с диареей, СРК-М – смешанный вариант синдрома раздражённого кишечника, СРК-Н – неклассифицируемый вариант синдрома раздражённого кишечника.

Критериями исключения послужили патологии печени, обусловленные наиболее частыми этиологическими факторами: острые и хронические вирусные гепатиты, лекарственно-ассоциированный гепатит, алкоголь-индуцированное поражение печени, метаболический стеатогепатит, аутоиммунный гепатит (АИГ), а также наследственные формы гепатитов.

Для исключения алкоголь-ассоциированной патологии печени анализировался объем употребляемого спиртного (пороговое значение – менее 140 г этанола в неделю для представителей обоего пола). У всех обследуемых рассчитывался индекс массы тела (ИМТ). Избыточная масса тела регистрировалась при показателях ИМТ свыше 25 кг/м², ожирение – при превышении порога в 30 кг/м². С целью верификации неалкогольной жировой болезни печени (НАЖБП) изучались метаболические параметры: содержание глюкозы и триглицеридов в сыворотке венозной крови натощак, концентрация общего холестерина, цифры артериального давления и окружность талии.

Диагностика болезни Вильсона и недостаточности альфа-1-антитрипсина осуществлялась посредством определения уровня церулоплазмина / экскреции меди с мочой и количественного содержания альфа-1-антитрипсина соответственно. Участницы женского пола с коэффициентом насыщения трансферрина более 45 % и концентрацией сывороточного ферритина выше 200 мкг/л, а равно и лица мужского пола с сатурацией трансферрина, превышающей 50 %, и показателем ферритина более 300 мкг/л, направлялись на генетическое тестирование мутации p.C282Y в гене HFE и дообследование для элиминации наследственного гемохроматоза.

Всем испытуемым назначался лабораторный скрининг, охватывающий серологические индикаторы вирусных гепатитов B и C (выявление anti-HCV, HBsAg, anti-HBc, определение ДНК HBV и РНК HCV методом полимеразной цепной реакции), проверку на наличие ВИЧ-инфекции, титрование антинуклеарных антител, антител к гладкомышечным волокнам, антител к микросомам печени и почек 1 типа, а также антимитохондриальных антител. При выявлении клинической симптоматики, подозрительной в отношении аутоиммунного гепатита, производился расчет международного диагностического индекса АИГ. Помимо этого, для верификации НАЖБП, а также исключения патологии билиарного тракта и сосудистых нарушений применялись методы инструментальной визуализации печеночной паренхимы (ультрасонография, компьютерная или магнитно-резонансная томография по клиническим показаниям).

У больных, подвергшихся пункционной биопсии печени, проводился гистологический анализ биоптата. Субъекты с недостаточно полным набором диагностических сведений из дальнейшего анализа выводились.

В рамках дифференциального диагноза с целиакией выполнялось исследование на наличие иммуноглобулинов классов G и A к тканевой трансглутаминазе. Чтобы элиминировать инфекционно-воспалительную патологию кишечного происхождения, проводились следующие тесты: количественная оценка фекального кальпротектина, анализ кала на скрытые кровотечения, бактериальный посев каловых масс для выявления патогенной микрофлоры, а также иммунохроматографический экспресс-анализ на присутствие токсинов Clostridioides difficile. Из анализируемой выборки исключались индивиды с верифицированным диагнозом целиакии, воспалительными заболеваниями кишечника и кишечными инфекциями, включая диарейный синдром, связанный с приемом антибактериальных средств.

Дополнительные инструментальные методы диагностики, применяемые во время исследования, включали комплексную ультразвуковую диагностику органов брюшной полости для диагностики гепатоцеллюлярной карциномы, признаков портальной гипертензии (увеличения селезенки, расширения вен портальной системы), асцита, исключения сопутствующей патологии желудочно-кишечного тракта. В целях реализации основной цели работы осуществлялось определение степени фиброза печени методом транзиентной эластографии с использованием датчик LFP-5 ультразвуковой системы Mindray Hepatus 6. Оценку степени фиброза осуществляли по шкале METAVIR [Соловьева, 2020; Laivacuma et al., 2025].

Данная работа осуществлялась в строгом соответствии с положениями Хельсинкской декларации и была санкционирована локальным независимым этическим комитетом Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Луганский государственный медицинский университет имени Святителя Луки» Министерства здравоохранения Российской Федерации (выписка из протокола № 17 от 12 декабря 2023 года).

Каждым участником было предоставлено письменное добровольное информированное согласие на обнародование сведений, составляющих врачебную тайну, в том числе в цифровом формате.

Аналитическая обработка полученных сведений выполнялась с применением табличного редактора MS Excel и специализированного пакета прикладных программ для всестороннего статистического анализа IBM SPSS Statistics версии 23. Соответствие эмпирического распределения нормальному закону оценивалось посредством теста Андерсона – Дарлинга. Для сопоставления частотных характеристик в исследуемых когортах применялся критерий согласия Пирсона (χ²). Пороговым уровнем достоверности нулевой гипотезы принималось значение p < 0,05.

Результаты и их обсуждение

У пациентов первой группы отмечается статистически значимо более высокая частота выявления признаков структурных изменений печени и явлений портальной гипертензии по сравнению с пациентами второй. Это подтверждается данными по всем ключевым сонографическим параметрам. Наиболее выраженные различия зафиксированы в показателях, непосредственно отражающих синдром портальной гипертензии: частота выявления спленомегалии в первой группе превышает таковую во второй в 2,6 раза (22,9 % против 8,8 %), расширение диаметра воротной вены (> 13 мм) встречается в 3,3 раза чаще (28,6 % против 8,8 %), наличие асцита (свободной жидкости в брюшной полости) диагностируется в 3,9 раза чаще (11,4 % против 2,9 %) (табл. 3).

Таблица 3

Table 3

Результаты ультразвукового исследования пациентов

Results of ultrasound examination of patients

Патология собственно печеночной паренхимы также более выражена в первой группе: диффузные изменения паренхимы зарегистрированы у подавляющего большинства пациентов первой группы (82,9 %), что в 1,3 раза выше, чем во второй (61,8 %), гепатомегалия выявляется в 1,7 раза чаще (65,7 % против 38,2 %).

Полученные данные позволяют предположить, что сопутствующий СРК может ассоциироваться с более тяжелым течением ХПГ. Это проявляется в более частом и раннем развитии признаков фиброза/цирроза печени (диффузные изменения, гепатомегалия) и их гемодинамических осложнений в виде портальной гипертензии (спленомегалия, дилатация портоселезеночных вен, асцит).

На основании проведенного сравнительного анализа данных транзиентной эластометрии у пациентов с ХПГ в сочетании с СРК и у пациентов с изолированным течением ХПГ можно сформулировать следующие заключения, а именно установлена статистически значимая ассоциация между наличием коморбидного СРК и более тяжелыми стадиями печеночного фиброза при ХПГ. Распределение степеней фиброза в группе пациентов с сочетанной патологией (ХПГ+СРК) существенно смещено в сторону более выраженных изменений (F2-F4) по сравнению с группой пациентов, страдающих только ХПГ (рис. 1).

Структура фиброза в исследуемых группах имеет принципиальные различия: в первой группе (ХПГ+СРК) доля пациентов без фибротических изменений (F0) является минимальной (14,3 %). Более чем у двух третей пациентов (68,6 %) диагностирован значимый фиброз (степени F2 и выше), причем у каждого пятого (20 %) обнаружены признаки сформированного цирроза печени (F4).

Во второй группе (изолированный ХПГ) отмечается противоположная картина: у трети пациентов (32,4 %) фиброз отсутствует, что в 2,3 раза превышает аналогичный показатель в первой группе. Распространенность цирроза печени (F4) в данной группе в 2,3 раза ниже (8,8 %).

Полученные количественные данные подтверждают общую закономерность, выявленную при ультразвуковом исследовании. Наличие СРК у пациентов с ХПГ коррелирует с увеличением частоты диагностики патологии гепатобилиарной системы в 1,9 раза. Результаты эластографии конкретизируют эту закономерность, указывая на специфическое утяжеление течения фиброгенеза в печени.

Рис. 1. Степень выраженности фиброза печени у исследуемых больных

Fig. 1. The severity of liver fibrosis in the studied patients

Таким образом, коморбидный СРК может рассматриваться как независимый прогностический фактор, ассоциированный с ускоренным прогрессированием фиброза и повышенным риском развития цирроза печени у пациентов с ХПГ [Smith et al., 2024; Anis et al., 2025].

Полученные нами данные согласуются с результатами других исследований и подтверждают, что ось «кишечник – печень» демонстрирует уникальную двустороннюю взаимосвязь. Поэтому дисбиоз кишечного микробиома как один из факторов развития и прогрессирования СРК может оказывать глубокое влияние на возникновение и прогрессирование заболеваний печени [Shu et al., 2022; Cheng et al., 2025].

Заключение

Наличие коморбидной патологии в виде синдрома раздражённого кишечника у пациентов с хроническим персистирующим гепатитом может служить маркером повышенного риска прогрессирования заболевания печени и требует более тщательного мониторинга с использованием инструментальных методов, в первую очередь ультразвукового исследования, для своевременной диагностики осложнений.

Синдром раздражённого кишечника может рассматриваться как независимый прогностический фактор, ассоциированный с ускоренным прогрессированием фиброза и повышенным риском развития цирроза печени у пациентов с хроническим персистирующим гепатитом. Данное обстоятельство диктует необходимость более активного скрининга и динамического контроля стадии фиброза у данной категории больных с использованием современных неинвазивных методов, таких как транзиентная эластометрия.

Изучение роли дисбиоза кишечника, а также степени его влияния на течение хронического персистирующего гепатита и синдрома раздраженного кишечника требует дальнейших исследований. Особого внимания заслуживает разработка методов коррекции печеночной патологии, сочетающих гепатопротективную терапию с восстановлением нормального состава кишечной микробиоты.