Введение

Туберкулёз лёгких представляет собой социально важную инфекционную патологию, с которой сражаются врачи-инфекционисты и фтизиатры во всех странах мира в течение уже очень долгого времени [Комиссарова и др., 2023]. В настоящее время Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) в ежегодном Глобальном докладе по туберкулезу отмечает рост показателей заболеваемости туберкулезом в мире, связанный со сбоем работы систем здравоохранения. В 2022 году туберкулез был диагностирован у 7,5 млн человек в мире – это самый высокий показатель с 1995 года [Старшинова и др., 2023]. Инфильтративный туберкулёз – наиболее часто выявляемая форма вторичного туберкулёза лёгких (60–85 % впервые выявленных больных туберкулёзом лёгких). Инфильтративный туберкулёз лёгких – прогрессирующая форма туберкулёза, которая без своевременного лечения приводит к распространённым и прогностически неблагоприятным формам туберкулёза [Лунина и др., 2023; Kapferer-Seebacher et al., 2021]. Кроме того, при данном инфекционном заболевании отсутствуют абсолютные специфические признаки в клинической и лучевой картине, что затрудняет дифференциальную диагностику [Пьянзова и др., 2022].

По сведениям Всемирной организации здравоохранения, пародонтопатии встречаются в разном возрасте: в возрастной группе 15–20 лет – в 85 % случаев, в возрасте 35–44 лет эта величина возрастает до 98 % [Балмасова и др., 2021]. Показатель распространенности заболеваний пародонта в России, как и на всей планете, несмотря на усилия стоматологов, остается на достаточно высоком уровне (страдает более 80 % населения), что, безусловно, отражается на их течении при наличии инфекционной патологии [Трунин и др., 2023]. Патология пародонта представляет собой одну из наиболее трудных и преобладающих проблем в современной стоматологии. Заболевания пародонтального комплекса благоприятствуют развитию и отягощают течение общесоматических заболеваний, и, соответственно, наоборот, предопределяя лечение хронического генерализованного пародонтита как актуальную медико-социальную задачу современной стоматологии [Дмитриева и др., 2021]. Болезни пародонта поражают опорные структуры зубов, в первую очередь десну и альвеолярную кость. Они вызваны сложными сообществами бактерий, которые растут в биоплёнке на поверхности зуба [Umlauft et al., 2021]. Бактерии активируют воспалительный ответ, который может привести к разрушению тканей. Гингивит является обратимым воспалением, вызванным зубным налётом, ограниченным десной. Пародонтит обычно сопровождается гингивитом, но при этом включает в себя необратимое разрушение поддерживающих тканей, окружающих зуб, включая альвеолярную кость.

В настоящее время при лечении пациентов с различной патологией широко применятся пациент-ориентированный подход. В основе его лежит повышение качества жизни отдельно взятого пациента [Беленова и др., 2020; Черныш и др., 2021]. По определению экспертов ВОЗ, качество жизни – это интегральная характеристика физического, социального, психического или эмоционального функционирования человека, основанная на субъективном восприятии. Качество жизни, связанное со здоровьем, ВОЗ определила как «ценность, приписываемую продолжению жизни и меняющуюся под действием социальных возможностей, представлений, функционального состояния и различных нарушений, на которые оказывают влияние болезнь, травмы, лечение» [Cortés-Bretón Brinkmann et al., 2021].

Клинические проявления основного заболевания у инфекционных пациентов более чем в 75 % случаев обнаруживаются в пародонтальном комплексе и на слизистой оболочке полости рта [Авраамова и др., 2019; Захарова и др., 2019]. В результате наличия острой инфекции стремительно падает уровень гигиены полости рта и возможности ее осуществления. Такие больные жалуются на боль и неудобства, испытываемые при приёме пищи и общении. В результате снижается качество жизни пациентов, а сроки нахождения в стационаре, наоборот, возрастают [Радышевская и др., 2014]. Игнорирование специалиста стоматологического профиля в это время обусловливает отсутствие специализированной стоматологической помощи у большинства пациентов, вследствие чего они выписываются из стационара с воспалительными заболеваниями пародонта и слизистой оболочки полости рта [Сорокина, 2019].

Отсутствие лечебно-профилактических мероприятий со стороны стоматолога в противотуберкулёзном диспансере может привести к развитию и обострению хронических воспалительных процессов у фтизиатрических больных [El Chehadeh et al., 2021]. Такие пациенты составляют группу риска по формированию реинфекции, вследствие чего необходимо уделять особое внимание их выявлению, лечению и санитарному просвещению, а также практике по правильной гигиене полости рта и выработке стимула к ее воспроизведению [Stock et al., 2021].

Цель исследования. Анализ течения хронического генерализованного пародонтита у пациента с туберкулёзом лёгких и оценка эффективности применения персонифицированного подхода в лечении.

Объект и методы исследования

Клинический случай.

Пациент Г., 37 лет, был выявлен при профилактическом стоматологическом осмотре, находясь на стационарном лечении в лёгочном терапевтическом отделении КУЗ ВО ВОКПТД им. Н.С. Похвисневой с диагнозом: инфильтративный туберкулёз лёгких в фазе распада и обсеменения, микобактерия туберкулёза (МБТ) (+), множественная лекарственная устойчивость (МЛУ) МБТ. Больной предъявлял жалобы на неприятный запах изо рта, кровотечение и отёк дёсен, наличие зубных отложений. Из анамнеза: туберкулёз лёгких был обнаружен при плановом профилактическом флюорографическом обследовании. Из сопутствующих заболеваний отмечались хронический гастрит, хронический вирусный гепатит С умеренной активности, алкогольная зависимость средней степени.

Данные клинического обследования пациента Г. В общем анализе крови отклонений от нормальных значений не наблюдалось. Проба Манту PPD-L с 2 ТЕ – папула 5 мм (слабо положительная). При люминисцентной микроскопии мокроты выявлены кислотоустойчивые микобактерии (КУМ) «++», при анализе мокроты методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) были обнаружены ДНК МБТ (+) и выявлена устойчивость МБТ к рифампицину и изониазиду. КТ – исследование органов грудной клетки: форма грудной клетки обычная, объем легких сохранен, по всем легочным полям определяются инфильтративно-очаговые изменения с множественными разновеликими полостями распада в верхних долях легких и S6 слева, лимфоузлы не увеличены, средостение структурно, не смещено, трахея и бронхи 1–3 порядка проходимы, диафрагма расположена обычно, контуры ее четкие, ровные, сердце обычно расположено, камеры ее нормальных размеров. В соответствии с клиническими рекомендациями больному был назначен режим химиотерапии МЛУ-туберкулеза.

Выяснено, что пациент страдает заболеванием пародонта с 35 лет, когда впервые появилась кровоточивость дёсен. Лечение не проводилось. На фоне химиотерапии, направленной на лечение туберкулёзной инфекции, пациент начал отмечать ухудшение состояния со стороны десен (рис. 1).

Рис. 1. Состояние зубов, пародонта и дёсен у пациента Г., 37 лет, на момент первичной консультации врача-стоматолога
Fig. 1. The condition of teeth, periodontal and gums in patient G., 37 years old, at the time of the initial consultation with a dentist

При объективном обследовании полости рта наблюдалась подвижность 37, 45, 46, 47 зубов I степени, наличие пародонтальных карманов глубиной 3–4 мм, кровоточивость и отёк маргинальной десны, неприятный запах изо рта. На рентгенограмме определялась незначительная резорбция костной ткани альвеолярного отростка в виде отсутствия кортикальной пластинки вершин межзубных перегородок, а также убыль костной ткани межзубных перегородок на 1/3 длины корня зуба в области жевательной группы зубов.

Пациенту Г. были определены необходимые индексы. Папиллярно-маргинально-альвеолярный индекс (PMA) составил 28 %, упрощенный индекс гигиены (ИГРУ) соответствовал 2,7 балла (плохой уровень гигиены полости рта), пародонтальный индекс Рассела (PI) – 0,8 (легкая степень пародонтита).

Проведя цитологическое исследование капиллярной крови десны, получили следующие показатели: нейтрофилов – 89 в п/з, моноцитов – 7 в п/з, лимфоцитов – 3 в п/з клеток (рис. 2).

Рис. 2. Цитологическое исследование капиллярной крови десны пациента Г., 37 лет
Fig. 2. Cytological examination of the capillary blood of the gum of the patient G., 37 years old

В цитограмме десневой жидкости были выявлены макрофаги – 6 в п/з, эпителиальные клетки – 64 в п/з, грибы рода C. Albicans – более 15 колоний в п/з (рис. 3).

Рис. 3. Цитологическое исследование десневой жидкости пациента Г., 37 лет
Fig. 3. Cytological examination of the gingival fluid of the patient G., 37 years old

На основании проведённых клинического, цитологического и рентгенологического обследований был поставлен диагноз – хронический генерализованный пародонтит лёгкой степени тяжести (К05.3 – хронический пародонтит).

Результаты и их обсуждение

В связи с коморбидностью туберкулёза лёгких и хронического генерализованного пародонтита именно специалистам стоматологического профиля отводится важная роль в ведении таких пациентов, учитывая их ухудшенное стоматологическое здоровье и снижение качества жизни в целом. Получаемая такими пациентами химиотерапия обязывает стоматологов проявлять к ним особую внимательность и настороженность в определении тактики оказываемой помощи. Клинические проявления пародонтита на фоне туберкулёзной инфекции не проявляют склонности к ремиссии при терапии с использованием традиционных методов лечения. Учитывая данную специфику, мы разработали индивидуальный план лечения для пациента с туберкулёзом лёгких и хроническим генерализованным пародонтитом. Индивидуальный план ведения пациента Г. на первоначальном этапе включал профессиональную ультразвуковую гигиену полости рта, подразумевающую удаление мягкого налета и зубного камня в над- и поддеcневых с использованием аппарата Piezon Master – 600, затем поверхности зубов полировали мелкоабразивной пастой «Полидент» № 3 (ВладМиВа, Россия), штрипcами Sof-Lex (3M ESPE) обрабатывали апроксимальные поверхности зубов (рис. 4).

Рис. 4. Промежуточный этап персонифицированной терапии пациента Г., 37 лет
Fig. 4. The intermediate stage of personalized therapy of patient G., 37 years old

Пациенту провели контролируемую чистку зубов, обучили правильной гигиене полости рта. При следующем посещении стоматолога больному Г. выполнили малоинвазивную терапию аппаратом VECTOR (Dürr Dental, Германия): каждый зуб обрабатывался в течение одной минуты соответствующей насадкой, которую определяли анатомической принадлежностью зуба к определенной группе. Лечение аппаратом VECTOR осуществляли, проводя очищающие манипуляции с каждым зубом, смывая отложения направленным потоком суспензии, содержащей абразив – гидроксилапатит и фосфат кальция, с последующей полировкой и шлифовкой поверхностей корней зубов. При работе данной ультразвуковой системой благодаря отсутствию колебательных движений инструментов не происходит распыления инфицированного аэрозоля из полости рта в окружающую среду, что является чрезвычайно актуальным при оказании стоматологической помощи инфекционным больным. Применение оральных антисептиков в составе пародонтологического пособия осуществлялось в течение стандартного периода лечения 14 дней по следующим схемам:

– препарат хлоргексидина биглюконат: полоскания 0,5 % водным раствором по 15 мл в течение 5 мин. 3 раза / сут. после еды;

– препарат «Холисал»: нанесение геля на поверхность десны на 30 мин. после еды 4 раза / сут.

Учитывая, что у данного контингента пациентов выявляется нарушение со стороны интерлейкинового статуса [Лунина, 2017], больному Г. был назначен препарат «Октолипен» на основе тиоктовой кислоты, являющейся мощнейшим антиоксидантом, по 600 мг в сутки на протяжении всего курса лечения.

Второй этап персонифицированной терапии предполагал лечение зубов по поводу кариеса и его осложнений.

Благодаря внедрению персонифицированного подхода и применению индивидуальной терапии в лечении хронического генерализованного пародонтита у больного туберкулёзом лёгких была достигнута цель исследования, использование данного метода подтвердилось клинической эффективностью. Спустя 1 месяц после проведения первого этапа персонифицированной терапии пациент Г. почувствовал улучшение состояния десен благодаря устранению зубного налёта, восстановлению межклеточного обмена в тканях и укреплению слизистой оболочки полости рта. Индекс PMA был равен 18 %, индекс гигиены ИГРУ составил 1,6 (удовлетворительный уровень гигиены полости рта); пародонтальный индекс (PI) – 0,5.

Таким образом, диагностика хронического генерализованного пародонтита на фоне туберкулёзной инфекции должна основываться на комбинации специфических клинических проявлений в полости рта, проведении рентгенологического и цитологического исследований. Важен дифференцированный подход в диагностике и лечении, а также в профилактических мероприятиях, направленных на недопущение усугубления воспалительного процесса в пародонтальном комплексе.

Непростая коморбидность патологии пародонта с туберкулёзной инфекцией диктует потребность в упорядочении оказания стоматологической помощи таким больным, формирования концепции диспансеризации с дальнейшим мониторингом как общего здоровья, включая качество жизни пациентов, так и стоматологического статуса инфекционных больных. Важной миссией врача-стоматолога при ведении пациента с такими коморбидными заболеваниями является контролирование и способствование равновесию в их стоматологическом статусе. Урегулирование этих вопросов диктует специалистам особый структурный подход к проведению стоматологических мероприятий у пациентов инфекционного профиля. Междисциплинарная взаимопомощь и совместная работа стоматологов и инфекционистов, в том числе фтизиатров, является основой для нового профилактического направления и персонифицированного подхода в организации и оказании специализированной помощи инфекционным больным в условиях стационара, а также мониторинга за пациентами после выписки.

Заключение

Полученные данные на основе проведённых исследований позволяют сделать вывод об эффективности персонифицированного подхода в лечении пациентов, страдающих пародонтитом и туберкулёзом лёгких, с использованием аппарата VECTOR в связи с регуляцией состояния тканей пародонтального комплекса.

В диагностике стоматологического статуса у фтизиатрических больных необходим дифференцированный подход, включающий в себя клиническое, рентгенологическое и цитологическое виды исследований.

Одной из главных задач врача-стоматолога, оказывающего помощь инфекционным больным, является недопущение ухудшения патологического процесса в пародонте, акцентирование особого внимания на состоянии общего здоровья пациентов, включая их качество жизни.

Междисциплинарная совместная работа врачей стоматологического профиля и фтизиатров на разных уровнях (профилактика, лечение и ведение больного после выписки из стационара) позволит рационализировать стоматологические услуги данному контингенту.