Введение

Проблема лечения гнойно-некротических процессов мягких тканей, безусловно, и по сегодняшний день остается крайне актуальной в структуре хирургической патологии [Гельфанд и др., 2015; Парамонова и др., 2016; Миронов и др., 2018]. Так, взаимодействие микроорганизмов с макроорганизмом запускает каскад реакций с высвобождением медиаторов воспаления (цитокинов), которые, в свою очередь, вызывают стойкую вазодилятацию и нарушение микроциркуляции. Это приводит к нарушению перфузии и, как следствие, ишемии гнойно-некротических очагов и паренхиматозных органов [Дюсупов, Кенбаев, 2013; Литвицкий, 2020]. Вследствие этого нарушается проникновение в очаги воспаления антибактериальных препаратов и других лекарственных средств. С другой стороны, широкое использование антибиотиков приводит к формированию антибиотикорезистентной флоры, что еще в большей степени затрудняет лечение этой категории больных [Гусаров и др., 2017]. Сепсис, являясь наиболее грозным осложнением гнойно-некротических процессов, в значительной степени усугубляет течение воспалительных процессов [Венгеров и др., 2016; Руднов, Калабухов, 2016; Хацко и др., 2017]. При этом нарушается перфузия внутренних органов, что ведет к прогрессированию полиорганной недостаточности [Гоманова, Фокина, 2018]. Немаловажное значение в развитии этих процессов отводится тромбогеморргическому синдрому [Морозов и др., 2016; Цвирко и др., 2018].

Цель исследования – оценить эффективность диференцированного применения криоплазменно-антиферментного комплекса для коррекции тромбогеморрагического синдрома при лечении больных с различными вариантами течения флегмон мягких тканей.

Материалы и методы

Проанализированы результаты лечения 165 больных с различными вариантами течения флегмон мягких тканей. Исследование проводилось на базе КГБУЗ Городская больница № 8, в отделении гнойной хирургии.

Количество мужчин – 105 (63,6 %) превалировало над числом женщин – 60 (36,4 %). Возраст больных варьировал от 22 до 81 года. По клинико-морфологическим характеристикам больные распределялись по глубине распространения флегмон (субфасциальные – у 41 (24,8 %) больного, межмышечные – у 112 (67,9 %), забрюшинные – у 12 (7,3 %)), по характеру полученного экссудата (гнойные – у 56 (33,9 %) больных, гнилостные – у 14 (8,5 %), некротические – у 95 (57,6 %)), по анатомической распространенности (одна область – у 49 (29,7 %) больных, две – у 75 (45,5 %), три и более – у 41 (24,8 %)). При бактериологическом исследовании раневого экссудата наблюдалось превалирование Гр + флоры 98 (59,4 %) больных, над Гр- флорой – 41 (24,8 %) больной, также встречалась смешанная флора у 26 (15,8 %) больных. При этом факультативные анаэробы определялись у 53 (32,1 %) больных. В ряде случаев отмечалось наличие ассоциаций микроорганизмов (среди Гр+ флоры у 5 (3 %) больных, среди Гр- флоры – у 19 (11,5 %)). Всего выявлено 227 различных возбудителей. Чувствительность к антибиотикам у выделенной микрофлоры наблюдалась в 151 (66,5 %) случае, резистентность – в 76 (33,5 %) случаях. Все осложнения у исследуемых больных подразделялись на септические (сепсис – у 90 (54,5 %) больных; гематогенный остеомиелит – у 22 (33,8 %); метастатические абсцессы: ПЖК – у 25 (15,2 %), печени – у 7 (4,2 %), почек – у 4 (2,4 %), головного мозга – у 6 (3,6 %); бактериальный эндокардит – у 15 (9,1 %); стафилококковая деструкция легких – у 57 (34,5 %); медиастинит: передний – у 12 (7,3 %), задний – у 5 (3 %); микробная гангрена: пальцев – у 14 (8,5 %), нижних конечностей – у 21 (12,7 %), верхних конечностей – у 3 (1,8 %)); полиорганная недостаточность – у 90 (54,5 %) больных; гемореологические (острые язвы ЖКТ с кровотечением – у 32 (19,4 %) больных; мезентериальный тромбоз – у 1 (0,6 %); острый инфаркт миокарда – у 7 (4,2 %); инсульт – у 1 (0,6 %); тромбоэмболия легочной артерии – у 4 (2,4 %)). Так, всего в обеих группах наблюдалось 416 осложнений. Характер оперативных вмешательств у исследуемых больных был разнообразен: некрэктомия – у 98 (59,4 %) больных; наложение вторичных швов – у 139 (84,2 %); аутодермопластика – у 13 (7,9 %); остеоперфорация – у 21 (12,7 %); ампутация: пальцев – у 14 (8,5 %), стопы – у 2 (1,2 %), голени – у 10 (6,1 %), бедра – у 9 (5,5 %), плеча – у 3 (1,8 %); вскрытие и дренирование абсцессов: ПЖК – у 25 (15,2 %), печени – у 7 (4,2 %), почек – у 4 (2,4 %); вскрытие медиастинита: переднего – у 12 (7,3 %), заднего – у 5 (3 %); дренирование плевральной полости – у 57 (34,5 %); ушивание кровоточащих язв – у 32 (19,4 %); резекция кишки – у 1 (0,6 %). Всего выполнено 452 операции.

Больные по полу, возрасту, клинико-морфологическим характеристикам, характеру выделенной раневой микрофлоры, осложнениям и выполненным операциям не имели различий.

Больным было выполнено развернутое исследование системы гемостаза, а именно исследование общих коагуляционных тестов (АЧТВ, ПТВ, АКТ), тромбоцитов и конечного этапа свертывания (ТВ, фибриноген), физиологических антикоагулянтов (АТ III, ИРП), тромбинемии (О-ФТ), фибринолиза (XIIа-ЗФ). С целью анализа данных, полученных в ходе исследования, была сформирована контрольная группа, включающая 74 здоровых человека (без признаков каких-либо заболеваний).

Распределение больных производилось по группам. Основная группа (1 группа) – в составе комплексного лечения получали криоплазменно-антиферментную терапию, группа сравнения (2 группа) – получала только базисное комплексное лечение.

Базисная лечебная тактика, применяемая у больных обширными флегмонами мягких тканей, состояла из широкого адекватного вскрытия с последующим дренированием гнойно-некротического очага, помимо этого назначались антибактериальные препараты широкого спектра действия, вводимые парентерально, инфузионная и дезинтоксикационная терапия, анальгетики, коррекция гиповолемических и электролитных нарушений, а также по показаниям физиолечение, препрараты для блокады протонной помпы, гемодиализ, нутритивная поддержка и деконтаминация кишечника.

В состав криоплезменно-антиферментного комплекса входили: свежезамороженная плазма, гепарин, ингибиторы протеиназ.

Исходя из клинических данных, полученных результатов показателей гемостаза и степени их изменения, больные были распределены на 3 варианта течения.

Таблица 1

Table 1

Варианты течения распространенных флегмон мягких тканей

Variants of the course of common phlegmon of soft tissues

Достоверность и различия статистических данных оценивались программой STATISTICA – 7.0.

Результаты исследования и обсуждение

У больных обширными флегмонами мягких тканей данные, полученные в ходе проведенного исследования, указывали на развитие тромбогеморрагического синдрома, который проявляется истощением как со стороны свертывающей, так и противосвертывающей систем, тромбинемией и депрессией фибринолиза.

При анализе данных тромбоцитарного звена (рис. 1) и общих коагуляционных тестов (АЧТВ (рис. 2), ПТВ (рис. 3) и АКТ (рис. 4)) отмечается увеличение количества тромбоцитов при среднетяжелом течении, затем при нарастании тяжести течения гнойно-некротического процесса падение уровня тромбоцитов. При этом количество тромбоцитов при септическом течении в 1,7 раза ниже, чем при тяжелом (р < 0,001).

Рис. 1. Динамика изменений показателей тромбоцитов у больных обширными флегмонами мягких тканей

Fig. 1. Dynamics of changes in platelet counts in patients with advanced soft tissue phlegmon

Рис. 2. Динамика изменений показателей активированного частичного тромбопластинового времени у больных обширными флегмонами мягких тканей

Fig. 2. Dynamics of changes in the parameters of activated partial thromboplastin time in patients with advanced soft tissue phlegmon

Рис. 3. Динамика изменений показателей аутокоагуляционного теста у больных обширными флегмонами мягких тканей

Fig. 3. Dynamics of changes in the parameters of the autocoagulation test in patients with common soft tissue phlegmon

Рис. 4. Динамика изменений показателей протромбинового времени у больных обширными флегмонами мягких тканей

Fig. 4. Dynamics of changes in prothrombin time in patients with advanced soft tissue phlegmon

Анализ показателей конечного этапа свертывания (фибриноген (рис. 5) и ТВ (рис. 6)) показал гиперфибриногенемию. При этом при нарастании тяжести течения наблюдается снижение количества фибриногена (до гипофибриногенемии у ряда пациентов в стадию гипокоагуляции), что указывает на ДВС-синдром.

Рис. 5. Динамика изменений показателей фибриногена у больных обширными флегмонами мягких тканей

Fig. 5. Dynamics of changes in fibrinogen parameters in patients with advanced soft tissue phlegmon

Рис. 6. Динамика изменений показателей тромбинового времени у больных обширными флегмонами мягких тканей

Fig. 6. Dynamics of changes in the parameters of thrombin time in patients with common soft tissue phlegmon

Данные показателей физиологических антикоагулянтов показывали выраженное падение АТ III (рис. 7) и ИРП (рис. 8). При этом уровень падения напрямую зависел от тяжести течения гнойно-некротического процесса. Так, АТ III был ниже, чем в контрольной группе, в 1,7 раз (р < 0,001). А показатели при септическом течении были на 31,6 % ниже, чем при среднетяжелом течении (р < 0,001).

Рис. 7. Динамика изменений показателей антитромбина III у больных обширными флегмонами мягких тканей

Fig. 7. Dynamics of changes in antithrombin III parameters in patients with advanced soft tissue phlegmon

Рис. 8. Динамика изменений показателей индекса резерва плазминогена у больных обширными флегмонами мягких тканей

Fig. 8. Dynamics of changes in the index of plasminogen reserve in patients with advanced soft tissue phlegmon

Данные О-ФТ (рис. 9) указывали, что распространенные флегмоны мягких тканей сопровождаются тромбинемией, а по данным XIIa-ЗФ (рис. 10) – депрессией фибринолиза. При этом уровень тромбинемии и депрессии фибринолиза зависели от тяжести течения. Так, показатели О-ФТ при среднетяжелом течении превышали показатели контрольной группы в 2,31 раз, а при септическом – в 4,7 раз (р < 0,001), что позволяет оценить уровень тромбинемии (по данным О-ФТ) количественно. Одновременно отмечается и депрессия фибринолиза. Так, показатели XIIa-ЗФ при среднетяжелом течении превышают показатели контрольной группы в 6,4 раза, а при септическом – в 8,6 раз (р < 0,001).

Рис. 9. Динамика изменений показателей тромбинемии у больных обширными флегмонами мягких тканей

Fig. 9. Dynamics of changes in the indicators of thrombinemia in patients with common soft tissue phlegmon

Рис. 10. Динамика изменений показателей фибринолиза у больных обширными флегмонами мягких тканей

Fig. 10. Dynamics of changes in the parameters of fibrinolysis in patients with advanced soft tissue phlegmon

Данные показателей гемостаза, полученные в ходе исследования, подтверждали развитие у больных с различными вариантами течения флегмон мягких тканей тромбогеморрагического синдрома, на что указывало истощение свертывающей и противосвертывающей систем, тромбинемия и депрессия фибринолиза, что способствовало нарушению кровотока в микроциркуляторном русле и, как следствие, усилению протеолиза в очаге воспаления.

Для коррекции развивающегося тромбогеморрагического синдрома применяли в составе лечения криоплазменно-антиферментный комплекс, включающий все необходимы компоненты, в том числе факторы свертывания, естественные антикоагулянты, действие которых направлено на улучшение микроциркуляции, увеличения доступности воспалительных очагов к антибактериальной терапии, профилактике прогрессирования полиорганной недостаточности.

Эффективность криоплазменно-антиферментного комплекса оценивалась на 8–10 день от начала использования (см. рис. 1–10).

Так, при использовании криоплазменно-антиферментного комплекса сокращалась длительность фазы воспаления (более раннее отсутствие некрозов, фибрина и гнойного экссудата) на 5,5 дня, ускоряется фаза заживления (более раннее появление грануляционной ткани) на 5,4 дня (< 0,001) (таб. 2).

Таблица 2

Table 2

Динамика течения раневого процесса у больных обширными флегмонами мягких тканей

Dynamics of the course of the wound process in patients with widespread phlegmon of soft tissues

Анализируя исходы заболевания, отмечено отсутствие случаев летальных исходов в группе больных с тяжелым течением и снижение летальности в группе больных с септическим течением в 1,9 раз (< 0,001) (таб. 3).

Таблица 3

Table 3

Исходы заболевания

Outcomes of the disease

Примечание: р – достоверность различий выздоровевших больных, р1 – достоверность различий умерших больных.

В структуре причин, непосредственно вызвавших летальный исход, превалировали в обеих группах септический шок и прогрессирующая полиорганная недостаточность. Однако у больных, в состав лечения которых входил криоплазменно-антиферментный комплекс, снижалось прогрессирование полиорганной недостаточности в 2,5 раза (< 0,001). И наряду с этим снижалось количество тромботических и тромбоэмболических осложнений (рис. 11).

Рис. 11. Причины, непосредственно вызвавшие летальный исход

Fig. 11. The reasons that directly caused the fatal outcome

Заключение

Включение в состав комплексного лечения криоплазменно-антиферментной терапии (свежезамороженная плазма, гепарин, ингибиторы протеолиза) способствует устранению развивающегося тромбогеморрагического синдрома у больных с различными вариантами течения флегмон мягких тканей. Выбранные дозировки компонентов криоплазменно-антиферментного комплекса являются рациональными и эффективными в комплексном лечении больных с различными вариантами течения распространенных флегмон мягких тканей. Так отмечается улучшение течения раневого процесса, раны в послеоперационном периоде быстрее очищаются от некротических масс и гнойного экссудата, заполняясь при этом здоровой грануляционной тканью, что способствует возможности более раннего пластического закрытия раневого дефекта в 1,6 раз. Применение в комплексном лечении больных флегмонами мягких тканей подобранных дозировок криоплазменно-антиферментной терапии способствует снижению количества летальных исходов в 2,5 раза. В структуре причин, непосредственно вызвавших летальный исход, основными являются септический шок и прогрессирующая полиорганная недостаточность, однако в группе больных, получающих в составе лечения криоплазменно-антиферментный комплекс, отмечено снижение прогрессирования полиорганной недостаточности, а также значительно реже встречаются тромботические и тромбоэмболические осложнения.