Введение

С учетом роста общей продолжительности жизни в популяции увеличивается количество пациентов пожилого и старческого возраста, выживших после острого коронарного синдрома с подъемом сегмента ST (ОКСпST) [Осипова и др., 2020]. Благодаря достигнутому технологическому прогрессу, успешным методам реваскуляризации миокарда у пациентов ОКСпST старших возрастных увеличивается процент выживших пациентов и, как следствие, растет число больных с ремоделированным миокардом. Сложности в предполагаемых исходах ремоделирования миокарда левого желудочка (ЛЖ) у пациентов пожилого и старческого возраста, перенесших ОКСпST, первоначально связаны с тем, что количество исследований, определяющих отдаленные исходы (6 и более месяцев), у репрезентативных выборок больных крайне ограничено [Wojtkowska et al., 2017]. Остаются неизученными особенности клинико-анамнестических данных, лабораторно-инструментальных показателей, структурно-функциональных характеристик ремоделирования сердца, уровень повышения концентрации маркеров фиброза миокарда (ММП-9, ТИМП-1) у пациентов старших возрастных групп на модели ОКСпST, которая лежит в основе механизмов патогенеза хронической сердечной недостаточности (ХСН) [Han-Yang Chen et al., 2015].

Объекты и методы исследования

Исследование проводилось на базе отделения кардиологии № 2 ОГБУЗ БОКБ Святителя Иоасафа, г. Белгород. Поведено продольное, проспективное, когортное, рандомизированное исследование. В исследование включено 132 человека, из которых 132 человека больных ОКСпST в возрасте от 45 до 82 лет (средний возраст пациентов составил (65,9 ± 15,3) года). Больные распределены на 3 группы в зависимости от возраста (48 пациентов среднего возраста, 44 – пожилого, 40 – старческого).

Критерии включения в исследование: ОКСпST с успешной реваскуляризацией миокарда методом ЧКВ в первые сутки от начала заболевания.

Критерии исключения: ОКС без подъема сегмента ST, сопутствующие острые воспалительные, онкологические, хронические заболевания в стадии обострения; перенесенные оперативные вмешательства в последние полгода.

Артериальное давление (АД) измеряли трехкратно на обеих руках. Стандартная электрокардиограмма (ЭКГ) в 12-ти отведениях регистрировалась с помощью
12-канального электрокардиографа SCHILLER AT-1 (2004). На ЭКГ определялись: интервал QT (мс), частота сердечных сокращений (ЧСС), ширина комплекса QRS (мс). Эхокардиография выполнялась на эхокардиографе «PHILIPS Envisor C» (США, 2005) по общепринятой методике [Ertaş et al., 2016] . Определялись структурные характеристики: конечно-диастолический размер (КДР) ЛЖ конечно-систолический объем (КСО) ЛЖ, конечно-диастолический объем (КДО) ЛЖ. Функциональные характеристики: ударный объем (УО), фракция выброса (ФВ) ЛЖ. Диастолическая функция
ЛЖ изучалась по определению скорости раннего (Е) и предсердного (А) потока и их соотношения (Е/А), отношение максимальной скорости быстрого наполнения ЛЖ
к максимальной скорости движения латеральной части митрального кольца (Е/E’)
и времени замедления потока раннего диастолического наполнения DT. Коронароангиография проводилась на ангиографическом комплексе «Innova 3100» (General Electric Medical Systems, США). Критерием многососудистого поражения было поражение двух основных артерий свыше 70 % стеноза, либо одной основной и двух дополнительных ветвей. Определение концентрации ТИМП-1 и ММП-9 проводилось методом иммуноферментного анализа (ИФА) с использованием высокочувствительных наборов High sensetiviti tissue inhibitor of metalloproteinases 1 (H) (ELISA Kit, США), Human MMP-9 (ELISA Kit, США).

Результаты

Динамика клинико-анамнестичесхих показателей у пациентов разных возрастных групп за период от дебюта инфаркта до конца 6 месяцев после перенесенной реваскуляризации. В нашей работе мы оценивали динамику гемодинамических показателей (АД, ЧСС) у пациентов разных возрастных групп от момента развития ОКСпST к 6 месяцам после успешной реваскуляризации.

У пациентов среднего возраста наблюдается достоверно значимое снижение систолического АД [Pu et al., 2017] на 12,7 % – с 149,4 мм рт. ст. до 130 мм рт. ст. (р = 0,01), у пациентов пожилого возраста АД систолическое снизилось на 8,5 % – со 140,9 мм рт. ст. до 128 мм рт. ст., однако снижение оказалось недостоверным (р > 0,05), у пациентов старческого возраста АД систолическое снизилось на 12 % – с 150,2 мм рт. ст. до 132 мм рт. ст. (р = 0,01).

Уровень АД диастолического у пациентов среднего возраста снизился на 8,5 % – с 91 мм рт. ст. до 80 мм рт. ст. (р = 0,01), у пациентов пожилого возраста АД диастолическое снизилось на 1,2 % – с 81,3 мм рт. ст. до 80 мм рт. ст. (р > 0,05), у пациентов старческого возраста АД диастолическое снизилось на 2,3 % – с 87,6 мм рт. ст. до 85 мм рт. ст. (р > 0,05).

ЧСС у пациентов среднего возраста снизилась на 12,8 % – с 78,6 ударов/минуту до 68,0 ударов/минуту (р < 0,05), у пациентов пожилого возраста ЧСС снизилась на 9,5 % – с 73,7 ударов/минуту до 66 ударов/минуту (р < 0,05), у пациентов старческого возраста ЧСС, в отличие от пациентов пожилого и среднего возраста, повысилась на 2,56 % – с 78,5 ударов/минуту до 80 ударов/минуту, при этом в группе пациентов старческого возраста не происходит достижение целевых цифр ЧСС [Kotseva et al., 2016].

Динамика лабораторно-инструментальных изменений у пациентов разных возрастных групп за период от дебюта инфаркта до конца 6 месяцев после перенесенной реваскуляризации. Анализы динамики электрокардиограммы, лабораторных показателей позволяют судить о развитии миокардиального фиброза [Yong-Gang Sui et al 2019] почечной функции и оценивать изменения в липидном профиле [Yudi et al., 2016]. В нашей работе мы проанализировали динамику этих факторов.

Показатели воспаления, а именно лейкоциты, у пациентов среднего возраста снизились на 27,2 % – с 11,57 × 10⁹ до 8,38 × 10⁹ (р = 0,023), в то же время у пациентов пожилого возраста снижение составило 35,3 % – с 11,3 × 10⁹ до 7,1 × 10⁹ (р = 0,01), у пациентов старческого возраста снижение составило 34,2 % – с 11,0 × 10⁹ до 7,23 × 10⁹ (р = 0,03). Уровень креатинина как маркера почечной дисфункции [Deckers et al 2017] показал достоверно значимое увеличение в группе пациентов среднего возраста: на 25,3 % – с 71,2 мкмоль/л до 89,0 мкмоль/л (р = 0,005), пожилого: на 24,8 % – с 77,3 мкмоль/л до 96,1 мкмоль/л (р = 0,04) и старческого: на 25 % – с 80,6 мкмоль/л до 100,1 мкмоль/л (р = 0,01). Показатели липидограммы распределились следующим образом: значения общего холестерина показали положительную динамику во всех возрастах – у пациентов среднего возраста холестерин через 6 месяцев лечения снизился на 40 % (с 5,46 ммоль/л до 3,6 ммоль/л) (р = 0,006), у пожилых пациентов снижение холестерина составило 22,6 % (с 5,18 ммоль/л до 3,87 ммоль/л) (р = 0,01), а у пациентов старческого возраста снижение холестерина составило 14,7 % (с 4,89 до 4,17) (р < 0,05). Концентрация липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) у пациентов среднего возраста снизилась на 30,3 % (с 3,52 ммоль/л до 2,09 ммоль/л) (р = 0,003). У пожилых пациентов снижение составило 25,3 % (с 3,39 ммоль/л до 2,24 ммоль/л) (р > 0,05), в то время как у пациентов старческого возраста показатель ЛПНП снизился на 18 % (с 3,28 ммоль/л до 2,46 ммоль/л) (р < 0,05). В то же время целевых значений ЛПНП (менее 1,7 ммоль/л) достигли 29,6 % пациентов средних лет, 27,2 % пожилых и 20,0 % пациентов старческого возраста. Динамика липопротеинов высокой плотности (ЛПВП) распределилась следующим образом: у пациентов среднего возраста ЛПВП снизились на 14,6 % (с 1,09 ммоль/л до 0,93 ммоль/л) (р < 0,005). У пациентов пожилого возраста ЛПНВ снизилось на 13,5 % (с 1,18 до 1,02 ммоль/л) (р = 0,006), у пациентов старческого возраста снижение составило 5,9 % (с 1,19 до 1,12 ммоль/л) (р > 0,05). [Levine et al., 2014]. У пациентов среднего и старческого возраста ширина комплекса QRS как показатель внутри-желудочковой проводимости не показала значимой динамики (р > 0,05), однако у пациентов пожилого возраста отмечает уменьшение ширины комплекса QRS на 15,1 % (р < 0,05) (рис. 1).

Рис. 1. Динамика QRS за период от начала развития ОКСпST до конца 6 месяцев после реваскуляризации у пациентов разных возрастных групп

Fig. 1. QRS dynamics for the period from the beginning of STEMI until the end of 6 months after revascularization in middle-aged, elderly and senile patients

Динамика структурно-функциональных изменений у пациентов разных возрастных групп в период от дебюта инфаркта до конца 6 месяцев после перенесенной реваскуляризации. Изменения показателей ультразвукового исследования сердца являются самыми важными критериями оценки структуры и функции сердца после перенесенного инфаркта [Gu et al., 2019]. В нашей работе мы провели анализ основных показателей. Динамика структурных показателей миокарда ЛЖ через 6 месяцев от перенесенного инфаркта представлена в таблице.

Динамика функциональных показателей ЭхоКГ за период от начала развития ОКСпST до полугода после реваскуляризации у пациентов разных возрастных групп Me (Q_25 %, Q_75 %)

Dynamics of functional parameters of echocardiography over the period from the onset of STEMI development to half a year after revascularization in patients of different age groups Me (Q25 %, Q75 %)

Определено, что КДОлж показал значимый рост через 6 месяцев от инфаркта в группах среднего и пожилого возрастов (р < 0,05), однако в группе больных старческого роста динамика оказалась незначимой (р > 0,05). В группе среднего возраста КДОлж вырос на 16,01 % – с 115,5 мл до 134 мл, в группе пожилых пациентов КДОлж вырос на 11,01 % – с 114,4 мл до 127 мл, в группе больных старческого возраста КДОлж увеличился на 5,94 % – с 107,6 мл до 114 мл.

Через 6 месяцев после перенесенного ОКСпST у пациентов среднего и пожилого возраста установлен рост ФВ ЛЖ до значений сохранной ФВ (50,5 и 52 % соответственно), у пациентов среднего возраста ФВ ЛЖ выросла на 7,5 % (р = 0,01), у пожилых пациентов – на 6,2 % (р = 0,03), однако у пациентов старческого возраста ФВ ЛЖ осталась в пограничных значениях (47,5 %), практически не изменившись от момента дебюта ОКСпST (рост составил меньше 1 %) (рис. 2).

Рис. 2. Динамика ФВ за период от начала развития ОКСпST до конца 6 месяцев после реваскуляризации у пациентов разных возрастных групп

Fig. 2. EF dynamics over the period from the onset of STEMI development until the end of 6 months after revascularization in middle-aged, elderly and senile patients

Важным представляется тот факт [Bagai et al., 2019], что у 30 % пациентов старческого возраста через 6 месяцев после перенесенного ОКСпST показатели ФВ ЛЖ достигли показателей сохранных значений (> 50 %), у 50 % показатели ФВ остались без динамики (40–50 %), а у 20 % выявилось падение инотропной функции ЛЖ в виде уменьшения ФВ ЛЖ (< 40 %); у пожилых пациентов сохранная ФВ ЛЖ через 6 месяцев от перенесенного ОКСпST оказалась у 54,5 %, промежуточная ФВ ЛЖ была у 27,2 %, а сниженная ФВ ЛЖ – у 19,8 %; у пациентов среднего возраста сохранная ФВ ЛЖ оказалась у 55,5 %, промежуточная – у 33,3 %, а сниженная – у 11,1 %.

Анализ динамики диастолической функции левого желудочка: у пациентов старческого возраста несколько понизилось отношение пика Е (период раннего наполнения ЛЖ) к пику А (систола предсердий, или период позднего наполнения ЛЖ), однако это снижение оказалось недостоверным. Напротив, у пожилых пациентов (р = 0,014) и у пациентов среднего возраста (р = 0,03) имело достоверное повышение отношения Е/А. Так, у пациентов среднего возраста отношение пика Е к пику А выросло на 15,5 % – с 0,77 к 0,89, у пожилых пациентов отношение выросло на 6,9 % с 0,72 на 0,77, у пациентов старческого возраста отношение пика Е к пику А снизилось на 26,1 % – с 0,84 к 0,62. Таким образом, у пациентов старческого возраста, в отличие от пациентов среднего и пожилого возраста, прослеживается тенденция к уменьшению влияния вклада систолы предсердий в общую сократимость миокарда ЛЖ вследствие увеличения жесткости последнего.

Динамика маркеров фиброза миокарда у пациентов разных возрастных групп за период от дебюта инфаркта до конца 6 месяцев после перенесенной реваскуляризации. ММП-9 и ТИМП-1 активируются в момент развития острой ишемии миокарда и их концентрация в крови резко увеличивается [Zhang et al., 2020], однако остается недостаточно изучено, насколько отличаются концентрации этих маркеров фиброза у различных возрастных групп в момент развития инфаркта миокарда в отдаленный период (6 месяцев) [Wang et al., 2018]. В нашей работе мы представили концентрацию ММП-9, ТИМП-1 и их соотношение во время развития инфаркта миокарда и их изменение спустя 6 месяцев у пациентов старческого, пожилого и среднего возрастов и проанализировали эти факторы.

ММП-9 показали значимую динамику снижения во всех возрастных группах. Так, у пациентов среднего возраста ММП-9 через 6 месяцев от перенесенного инфаркта миокарда снизились на 82,9 % с 141 нг/мл до 24 нг/мл (р < 0,001), у пациентов пожилого возраста снижение концентрации ММП-9 через 6 месяцев от перенесенного инфаркта миокарда составило 86,8 % – с 154 нг/мл до 20,3 нг/мл (р < 0,001), у пациентов старческого возраста показатели ММП-9 снизились на 30,4 % – с 240 нг/мл до 184 нг/мл (р < 0,001) (рис. 3).

Рис. 3. Динамика ММП-9 за период от начала развития ОКСпST до конца 6 месяцев после реваскуляризации у пациентов разных возрастных групп

Fig. 3. Dynamics of MMP-9 over the period from the onset of ST-ACS development to the end of 6 months after revascularization in middle-aged, elderly and senile patients

Обсуждение

Мы установили, что у пациентов, независимо от возраста, через 6 месяцев после перенесенной реваскуляризации происходит улучшение гемодинамических показателей в виде достижения целевых цифр АД (снижение составляет 10–15 %). ЧСС также снижается у пациентов среднего и пожилого возраста (на 15–20 %), однако у пациентов старческого возраста происходит незначительный рост ЧСС через 6 месяцев после перенесенной реваскуляризации, что, вероятно, связано с высокой симпатической активностью в старческом возрасте [Kocayigit et al., 2019]. У пациентов пожилого возраста через 6 месяцев после перенесенной реваскуляризации отмечается уменьшение длины комплекса QRS электрокардиограммы (на 10 %), что отражает улучшение процессов внутри-желудочковой проводимости [Kalyuzhin et al., 2016], в то время как у пациентов старческого возраста комплекс QRS остается уширенным (>100 мс), что, вероятно, связано с прогрессированием интракардиального фиброза. Независимо от возраста, через 6 месяцев после перенесенного ОКСпST у пациентов установлено ухудшение почечной функции в виде роста концентрации креатинина крови (на 20–25 мкмоль во всех возрастных группах). Определено, что систолическая функция левого желудочка показывает положительный рост в виде увеличения фракции выброса на 5–6 % до значения относительно сохранной ФВ (50–60 %) в группе пациентов среднего и пожилого возраста, в то время как у пациентов старческого возраста ФВ остается в пограничных значениях (40–50 %) [Osipova et al., 2017]. Доказано ухудшение диастолической функции миокарда ЛЖ у пациентов старческого возраста ввиду роста отношения Е/А, что указывает на недостаточный вклад предсердий в общую сократимость миокарда левого желудочка вследствие выраженной жесткости последнего. Установлено, что у пациентов всех возрастов в момент развития острого инфаркта миокарда происходит достоверно значимое повышение концентрации в крови ММП-9, однако у пациентов старческого возраста уровень последней преобладает над показателями в более молодых возрастных группах [Gudnadottir et al., 2019]. Через 6 месяцев происходит значимое снижение концентрации ММП-9 в группе среднего и пожилого возрастов до значений группы контроля (<80 нг/мл), в то время как в группе старческого возраста также происходит снижение концентрации ММП-9, однако в сравнении с пациентами среднего и пожилого возрастов снижение достаточно небольшое и остается выше значений группы контроля (среднее значение 141 нг/мл).

Заключение

Пациенты старческого возраста через 6 месяцев после перенесенного ОКСпST характеризуются ростом ЧСС на 1,2 % в то время как у пациентов среднего и пожилого возраста отмечается снижение ЧСС на 15–20 % (р < 0,05), этот факт говорит о значимом симпатическом влиянии у пациентов старческого возраста после перенесенного инфаркта миокарда. Значимых отличий в показателе АД в зависимости от возраста не наблюдается, что, вероятно, связано с грамотно подобранной антигипертензивой терапией. Независимо от возраста, через 6 месяцев после перенесенного ОКСпST пациенты характеризуются ухудшением функции почек в виде увеличения концентрации креатинина крови
на 20–25 мкмоль/л (р < 0,05), что обусловлено гипоперфузией почечной ткани вследствие сниженного сердечного выброса после перенесённого инфаркта. У пациентов пожилого возраста отмечается улучшение внутри-желудочковой проводимости (р < 0,05), комплекс QRS уменьшается на 0,1 мс, в то время как у пациентов старческого возраста комплекс QRS не изменяется от начала инфаркта миокарда и остается уширенным (106 мс), эти данные свидетельствуют о далеко зашедших процессах интракардиального фиброза у пациентов старческого возраста. У пациентов среднего и пожилого возраста через 6 месяцев после перенесенного инфаркта отмечается улучшение систолической функции в виде увеличения ФВ на 5–6 % (р < 0,05), в то время как у пациентов старческого возраста отсутствует рост ФВ. Через 6 месяцев после манифеста ОКСпST концентрация ММП-9 у пациентов старческого возраста сохраняется высокой (на 80 % выше референсных значений) (р < 0,05), в то время как у пациентов среднего и пожилого возраста ММП-9 достигает нормальных значений, что свидетельствует о постоянной вовлеченности ММП-9 на процессы ремоделирования миокарда ЛЖ в период до 6 месяцев после ОКСпST.