За последние двадцать лет проведено небольшое количество исследований по изучению влияния антиацидемической терапии на аритмию в остром периоде инфаркта миокарда. Поэтому нет единого мнения у кардиологов в отношении влияния кислотно-щелочного баланса на аритмию у больных с ишемической болезнью сердца (ИБС), соответственно, не созданы общие рекомендации. В тоже время многие исследователи предполагают, что важной составляющей клинического течения сердечного заболевания является аритмия сердца вследствие переокисленности ишемизированного миокарда [Benjamin et al., 2016]. Известно, что у больных с острым инфарктом миокарда (ОИМ) аритмия развивается в 35-55 % случаев, и риск появления фатальных желудочковых аритмий у них напрямую связан с тяжестью окисления миокарда. Смертность от фибрилляции желудочков у больных с ОИМ достигает 27 % [Tu et al., 2016]. Данные об эффективности антиацидемической терапии у больных после чрескожного транслюминального коронарного вмешательства (ЧТКВ) противоречивые; следует признать, что окисление миокарда до настоящего времени является предметом обсуждения в нынешней кардиологии, учитывая клиническую значимость фатальных аритмий [Kim et al., 2016; Smith et al., 2016; Mentias et al., 2017]. С выполнением большого количества реваскуляризационных операций на коронарных артериях снижается госпитализация и летальная смертность больных с ИБС, что продемонстрировали множественные исследования [Dangas et al., 2016; Stergiopoulos et al., 2016; Head. et al., 2018]. Кроме того, исследователи утверждают, что в течение нескольких минут после восстановлении кровотока ишемизированного миокарда возникает зона окислительного повреждения и гибель части жизнеспособных кардиомиоцитов (реваскуляризационное повреждение миокарда) [Ibanez et al., 2017], а у четвертой части больных, прошедших шунтирование коронарных артерий, формируются жизнеугрожающие желудочковые аритмии [Андрианова и др., 2018]. В тоже время не существует специфических маркеров, которые бы свидетельствовали смерть кардиомиоцитов. Соответственно, считается актуальным проведение исследований в постреперфузионном периоде ОИМ, направленных на изучение влияния антиацидемической терапии миокарда в устранении аритмий. Одно из таких исследований провел профессор Давид Касса. Выяснилось, что окислительный фермент под названием PDE-5 отвечает за повреждение основных нервных путей. А избыток другого фермента PDE-9 повреждает проводящие пути сердца, происходит сталкивание с сигнальной молекулой циклического гуанозинмонофосфата (цГМФ) и белком PKG. Дальнейшее исследование показало, что переизбыток PDE-9 приводит к сердечной недостаточности, вызывая фибрилляцию и остановку сердца, прерывая действие цГМФ в проводящих путях сердца. PDE-9 увеличивает распад цГМФ и уменьшает выработку белка PKG. Исследователи отмечают, что создан препарат, которые блокируют деятельность фермента PDE-5, сейчас проходят тестовые исследования на больных с заболеванием Альцгеймера, и, возможно, этот препарат может быть использован для лечения сердечных заболеваний [El Sherif N. et al., 2016]. Возможно, включение антиацидемической терапии в лечение аритмий при сердечных заболеваниях приведет к снижению летальных случаев и улучшению качества жизни больных. Цель исследования. Выявить динамику показателей аритмий у больных с ОИМ после ЧТКВ с добавлением к стандартному лечению гидрокарбоната натрия. Объекты и методы исследования При поступлении больных скорой помощью в приемное отделение отделения РБ № 2 г. Махачкалы с 2018 по 2020 г. было проведено электрокардиографическое (ЭКГ) обследование для подтверждения ОИМ, а также наличия наджелудочковой экстрасистолии (НЭ) и/или желудочковой экстрасистолии (ЖЭ). Таким образом, в исследование вошли 56 больных в возрасте от 39 до 74 лет (средний возраст 53,14 ± 3,07 года), женщины h = 14 (23,6 %), мужчины h = 42 (76,4 %). В исследование вошли больные с различной локализацией ОИМ, количеством установленных стентов и другими патологиями, представленными в табл. 1. В исследование включены: пациенты с наличием ОИМ и НЭ и ЖЭ, которым проведена реваскуляризационная терапия путем чрескожного транслюминального коронарного вмешательства. В исследование не вошли: пациенты с перенесенным ОИМ, но без НЭ и ЖЭ. Критерии исключения из исследования: возникновение побочных эффектов и отказ больного от дальнейшего обследования и лечения. Исследование началось на следующий день после стентирования, вследствие чего контрольными точками стали 2-е и 10-е сутки. Коронарография проводилась ангиографической системой «Innova 3100», оборудованной программой количественного анализа. Всем пациентам на 2-е и 10-е сутки провели регистрацию суточного мониторирования электрокардиограммы (СМ ЭКГ) с использованием компьютерной программы «DiaCard». За указанные периоды дважды проводился анализ рH крови. УЗИ сердца тоже выполняли дважды на аппарате «SonoSite MICRO MAXX». Всем больным проводилась стандартное лечение ОИМ с учетом коронарного стентирования: В-адреноблокаторы, ингибиторы АПФ, антикоагулянты, аниагреганты, статины и т. д. Всем больным в качестве антиаритмического препарата назначался В-адреноблокатор соталол в суточной дозе 80 мг 2 раза/сут. (160 мг/сут.), с последующей титрацией до 320 мг/сут. Таблица 1 Table 1 Клиническая характеристика больных острым инфарктом миокарда после чрескожного транслюминального коронарного вмешательства (n = 56) Clinical characteristics of patients with acute myocardial infarction after percutaneous transluminal coronary intervention (n = 56) Показатели 1-я группа (n = 28) 2-я группа (n = 28) Передний ОИМ, n 18,21 ± 3,02 20,33 ± 2,27 Задний ОИМ,n 10,04 ± 2,13 8,19 ± 2,11 Подъем сегмента ST, n 17,38 ± 3,18 20,32 ± 2,84 Депрессия сегмента ST, n 11,17 ± 2,01 8,14 ± 2,11 ИБС в анамнезе, n 7,41 ± 5,83 10,49 ± 6,02 ХСН I стадия, n II стадия, n III стадия, n 15,42 ± 3,54 8,35 ± 1,68 5,21 ± 1,72 12,38 ± 2,94 11,44 ± 2,03 5,17 ± 1,46 Количество установленных стентов. 1 стент, n  14,57 ± 4,15 9,40 ± 2,12 5,30 ± 1,83  16,63 ± 4,73 5,26 ± 1,90 7,36 ± 2,11 рH крови 7,35 - 7,45, n рH более 7,45, n рH менее 7,35, n 4,26 ± 1,83 23,57 ± 6,25 1,36 ± 0,51 7,22 ± 1,79 21,50 ± 5,38 0,03 ± 0,39 Артериальная гипертония, n 16,51 ± 5,28 12,55 ± 6,04 ЖЭ, n 11,36 ± 3,94 9,30 ± 2,77 НЭ n 17,58 ± 4,63 19,59 ± 5,00 1. стента, n 2. стента, n Примечание: перечисленные критерии в группах не имели существенного статистического различия (р > 0,05). Данные представлены в виде стандартных отклонений (M ± SD). В 1-й группе помимо стандартного лечения дополнительно назначался гидрокарбонат натрия 4 % 200 мл внутривенно, капельно, один раз в день, с последующим переходом на 100 мл в течение трех дней, и последние 6 дней - по 50 мл. Рандомизация больных проводилась «простым» методом, по мере поступления они попадали в 1-ю и 2-ю группу, не меняя очередности, велась строгая документация. Это привело к тому, что в 1-ю и 2-ю группу вошло по 28 больных. Статистика проведена программой Statistica 6.0 (StatSoftInc, США). Численные параметры указаны в виде средних величин и их стандартных отклонений (M±SD). Статистическая значимость различий оценивалась по t-критерию Стьюдента для независимых и зависимых выборок, при неравном распределении использовался непараметрический критерий Вилкоксона - х2. Неравенство считали достоверными при p < 0,05. Пациенты всегда находились под наблюдением, получали необходимую квалифицированную поддержку, так как имели возможность по телефону провести консультативную помощь одного из наших специалистов. Исследование выполнено в аналогии со стандартами клинико-лабораторной практики (Good Clinical Practice) и принципами Хельсинской Декларации. Протокол исследования был одобрен этическим комитетом. Результаты и их обсуждение По результатам обследования, в 1-й группе изначально рH крови у большинства больных был сдвинут в сторону накопления кислотных веществ - ацидоз, а среднее значение - 7.28 ± 4,47. Соответственно, во 2-й группе рH варьировал - 7.26 ± 5,02 (табл. 2). Через 10 сут. показатели начали стабилизироваться: в 1-й группе средние значения рH крови составили 7.41 ± 3,07, а во 2-й группе рH улучшился до 7.33 ± 3,46. Соответственно, более значимые статистические изменения произошли в 1-й группе, p < 0,05. Показатели кислотно-щелочного баланса крови в группах сравнения Indicators of acid-base balance of blood in comparison groups Таблица 2 Table 2 1 группа 2 группа 2 сутки 10 сутки 2 сутки 10 сутки 7.28 ± 4,47 7.41 ± 3,07 7.26 ± 5,02 7.33 ± 3,46 По результатам СМ ЭКГ, на 10 сутки произошло существенное уменьшение количество всех аритмий в 1-й группе, p < 0,05 (табл. 3). Показатели аритмии и ишемии в 1-й группе по результатам СМ ЭКГ Таблица 3 Table 3 Indicators of arrhythmia and ischemia in the 1st group according to the results of the SM ECG Показатели 2-е сут. Через 10 сут. Изменения % и p Среднее количество эпизодов ишемии, мин 38,42 ± 2,68 13,71 ± 1,61 -64,3 0,000029 Эпизоды НПТ, мин 28,7 ± 3,38 7,75 ± 2,15 -72,5 0,000014 Эпизоды ПФП, мин 19,52 ± 2,79 4,57 ± 1,92 -76,6 0,000011 ЖЭ более 500/сут, n 11,60 ± 1,68 4,51 ± 1,94 -63,6 0,000015 НЭ более 500/сут, n 17,62 ± 1,61 5,50 ± 0,48 -70,6 0,000012 Примечание: р - статистическое внутригрупповое значение различий по t-критерию для зависимых показателей; n - количество больных с нарушением ритма; НПТ - наджелудочковая пароксизмальной тахикардии; ПФП - пароксизмы фибрилляции предсердий. Во 2-й группе наблюдения также произошли значимые изменения в снижении аритмий на 10 сут., p < 0,05 (табл. 4). Показатели аритмии и ишемии во 2-й группе по результатам СМ ЭКГ Таблица 4 Table 4 Indicators of arrhythmia and ischemia in the 2st group according to the results of the SM ECG Показатели 2-е сут. Через 10 сут. Изменения в % и р Среднее количество эпизодов ишемии, мин 43,22 ± 6,59 17,56 ± 4,72 -59,4 0,000031 Эпизоды НПТ, мин 31,60 ± 4,41 12,43 ± 4,90 -60,2 0,000015 Эпизоды ПФП, мин 22,49 ± 5,31 8,63 ± 2,18 -61,4 0,000017 ЖЭ более 500/сут, n 12,45 ± 4,82 6,33 ± 3,16 -50,0 0,000011 НЭ более 500/сут, n 16,61 ± 5,79 9,42 ± 3,76 -45,8 0,000016 Примечание: р - статистическое внутригрупповое значение различий по t-критерию для зависимых показателей; n - количество больных с нарушением ритма; НПТ - наджелудочковая пароксизмальной тахикардии; ПФП - пароксизмы фибрилляции предсердий. Ультразвуковое обследование сердца выявило, что во всех исследуемых группах на 10 сутки после стентирования средние величины показателей левого желудочка повысились незначительно, p > 0,05. Конечно-диастолический объем (КДО) левого желудочка (ЛЖ) - с 114,37 ± 5,3 до 116,59 ± 5,2, конечно-систолический объем (КСО) ЛЖ - с 56,71 ± 4,8 до 58,46 ± 3,9. Общая фракция выброса (ФВ) повысилась несущественно в сравнении с изначальным значением - с 47,58 ± 2,3 до 51,37 ± 1,4, сопоставимо с ударным объемом (УО) ЛЖ - с 61,3 ± 2,7 до 64,5 ± 5,0 (табл. 5). Основные эхокардиографические показатели во всех группах (n = 56) Basic echocardiographic parameters in all groups (n = 56) Таблица 5 Table 5 Показатель На 2-е сут. после ЧТКВ На 10-е сутки после ЧТКВ p КСО, мл 56,71 ± 4,8 58,46 ± 3,9 > 0,05 КДО, мл 114,37 ± 5,3 116,59 ± 5,2 > 0,05 ФВ ЛЖ, % 47,58 ± 2,3 51,37 ± 1,4 > 0,05 УО, мл 61,3 ± 2,7 64,5 ± 5,0 > 0,05 Примечание: р - достоверное различия величины после лечения. Анализируя результаты эхокардиографических показателей во всех группах, мы пришли к выводу, что нет смысла показывать в результатах исследования отдельные изменения по группам. Это обусловлено тем, что в обеих группах показатели улучшились незначительно и практически не существенно, p > 0,05 (табл. 5). Поэтому ультразвуковые изменения сердца объединены в одну таблицу. В то же время мы изначально сомневались, что проведенное ЧТКВ и лечение сможет в короткие сроки значимо улучшить состояние поврежденного и некротизированного миокарда. По всей видимости, для улучшения работы левого желудочка нужны более длительные сроки лечения. Анализ рH крови показал, что изначально в 1-й группе на 2-е сут. наблюдался сдвиг в сторону ацидоза - 7.28 ± 4,47, а на 10 день обследования рH крови стабилизировался у большинства больных - 7.41 ± 3,07. Существенное восстановление рH крови в 1-й группе было связано с дополнительным назначением гидрокарбоната натрия, p < 0,05. Во 2-й группе, без антиацидемического лечения, соответственно, тоже наблюдался ацидоз - 7.26 ± 5,02. На 10 сут. рH крови подрос в среднем до 7.33 ± 3,46, но так и не вошел в нормальные значения. Результаты СМ ЭКГ показали, что в 1-й группе с добавлением гидрокарбоната натрия произошло существенное снижение НЭ - на 70,6 % и ЖЭ - на 63,6 %. Продолжительность эпизодов наджелудочковых пароксизмальных тахикардий - на 72,6 % и фибрилляций предсердий - на 76,6 % соответственно, p < 0,05. Во 2-й группе аритмии тоже значимо уменьшились: НЭ - 45,8 % и ЖЭ - 50,0 %. Продолжительность эпизодов наджелудочковых пароксизмальных тахикардий - на 60,0 % и фибрилляций предсердий - на 61,4 % соответственно, p < 0,05. Можно заметить, что показатели аритмий в 1-й группе улучшились более значимо, чем во 2-й группе. Чем же обусловлено столь значимое снижение аритмий в 1-й группе? Доказано, что синусовый узел и эктопические узлы сердца регулируемы симпатической и парасимпатической нервной системой, но в то же время они саморегулируемые [Орлов, 2017]. Стало быть, синусовый узел и эктопические узлы сердца подвержены внешним факторам, которыми, как мы считаем, могут быть окислительные процессы миокард при всех заболеваниях сердца. Мы постараемся вам объяснить, как это происходит. Антиокислительный барьер сердца. В сердце существует антиокислительный барьер между миокардом и эктопическими узлами, он образован соединительной тканью и Т-клетками. Соединительная ткань начинается от синусового узла, переходит на проводящие пути с эктопическими узлами, но не распространяется на волокна Пуркинье, а Тклетки обволакивают волокна Пуркинье. Таким образом, электричество выходит на миокард только через волокна Пуркинье, соответственно, внутри проводящей системы (антиокислительный барьер) - свой кислотно-щелочной баланс. Открыл Т-клетки исследователь Пуркинье, он полагал, что основная миссия Т-клеток заключается в проведении электрических импульсов на миокард. Мы считаем, что исследователь не понял их истинного предназначения, а оно заключается в продолжении антиокислительного барьера. Более высокая кислотная среда в миокарде, особенно во время заболеваний сердца, приводит к гипоксии и ацидозу миокарда, а также проводящих путей и эктопических узлов сердца, которые не должны подвергаться переокислению, ведь это приводит к аритмии сердца [Khabchabov et al., 2016]. Заключение Исследование показало, что дополнительное назначение гидрокарбоната натрия в остром периоде инфаркта миокарда после коронарного стентирования эффективно устраняет аритмию сердца. Обеспечивается такой результат за счет улучшения кислотнощелочного баланса миокарда, проводящих путей и эктопических узлов. Введение раствора гидрокарбоната натрия актуально при снижении pH до уровня 7,3 и ниже, организм значительно лучше адаптируется к умеренному алкалозу. Купирование ацидоза требует единовременного восстановления и поддержания у пациентов адекватной сократительной способности миокарда, нормализации кислородной емкости крови, РаО2 и SaO2. В этой цепочке методов интенсивной терапии своевременное ощелачивание плазмы крови играет одну из ключевых ролей. В рутинной клинической практике кардиолога применение гидрокарбоната натрия не всегда находит широкое применение, очень редко его используют и при сердечно-легочной реанимации, так как недостаточная эффективность искусственной вентиляции легких способствует развитию гипоксического лактацидоза, что является противопоказанием для введения гидрокарбоната натрия. Мы верим, что дальнейшие исследования ученых приведут к реабилитации кислотно-щелочного баланса в лечении кардиологических больных, особенно с аритмией сердца.