Введение

Папиллярная карцинома является наиболее распространенным типом рака щитовидной железы, на который приходится более 85 % всех видов опухолей щитовидной железы [Cavaco et al., 2022].

В настоящий момент описано более 15 гистопатологических вариантов папиллярного рака щитовидной железы, основанных на специфической схеме роста, типе клеток и стромальных изменениях [Абросимов, 2018].

Диффузный склерозирующий вариант папиллярного рака щитовидной железы является редким подтипом рака щитовидной железы, на долю которых приходится менее 6 % папиллярного рака щитовидной железы [Cavaco et al., 2022]. Диффузный̆ склерозирующий̆ вариант папиллярного рака щитовидной железы наиболее сложен для диагностики, поскольку не сопровождается типичными для опухоли клиническими проявлениями [Селиверстова, 2020].

Диффузный̆ склерозирующий̆ вариант папиллярного рака щитовидной железы ассоциирован с высокой̆ частотой̆ экстратиреоидного инвазивного роста, метастазами в регионарные лимфоузлы (одно- и двусторонними) и отдаленными метастазами, особенно в ткань лёгких [Селиверстова, 2020].

Среди опухолей щитовидной железы выявляют редкий вариант папиллярного рака – крибриформный морулярный рак, который встречается в менее 0,5 % случаев [Cui et al., 2018]. Большинство крибриформных морулярных форм рака щитовидной железы встречается у молодых эутиреоидных женщин с многоузловым и узловым зобом в случаях, связанных с семейным аденоматозным полипозом толстой кишки или в виде узлового зоба в спорадических случаях [Cameselle-García et al., 2024].

Низкодифференцированный рак щитовидной железы является агрессивным вариантом злокачественных новообразований щитовидной железы, происходящим из фолликулярных клеток, и имеет общее происхождение с дифференцированными формами рака щитовидной железы. Таким образом, при выборе лечебной тактики следует придерживаться рекомендаций, касающихся дифференцированного рака щитовидной железы [Чойнзонов и др., 2022].

Описание клинического случая

Пациентка Г., 21 год, обратилась к хирургу в связи наличием узлового образования правой доли щитовидной железы. Из анамнеза известно, что больная самостоятельно обнаружила узловое образование правой доли щитовидной железы в сентябре 2024 года. Ранее у эндокринолога не наблюдалась. Самостоятельно обратилась к эндокринологу по месту жительства. Результаты амбулаторного обследования пациентки представлены в таблице 1.

Таблица 1
Table 1

Результаты амбулаторного обследования пациентки
Results of the outpatient examination

Окончание табл. 1

Результаты компьютерной томографии шеи с внутривенным контрастированием представлены на рисунках 1, 2.

Рис. 1. Компьютерная томограмма пациентки Г., 21 год, от 06.11.2024, артериальная фаза.
1 – правая доля щитовидной железы с опухолью; 2 – метастатическое поражение лимфатических узлов шеи справа;

Fig. 1. Computer tomogram of patient G., 21 years old, dated November 6, 2024, arterial phase. 1 – right lobe of the thyroid gland with a tumor; 2 – metastatic lesion of the lymph nodes of the neck on the right

Рис. 2. Компьютерная томограмма пациентки Г., 21 год, от 06.11.2024, отсроченная фаза.
1 – правая доля щитовидной железы с опухолью; 2 – метастатическое поражение лимфатических узлов шеи справа;

Fig. 2. Computer tomogram of patient G., 21 years old, dated November 6, 2024, delayed phase. 1 – right lobe of the thyroid gland with a tumor; 2 – metastatic lesion of the lymph nodes of the neck on the right

Пациентка обсуждена на онкологическом консилиуме, где было принято решение в связи с наличием подтвержденного метастатического процесса в лимфатических узлах шеи слева и справа выполнить тиреоидэктомию с центральной лимфодиссекцией и боковую лимфодиссекцию шеи слева и справа.

Интраоперационная картина

Под комбинированной эндотрахеальной анестезией после трехкратной обработки операционного поля антисептическим раствором, согласно предоперационной разметке, выполнен разрез кожи по переднему краю левой грудинно-ключично-сосцевидной мышцы до уровня яремной вырезки, справа выполнен аналогичный разрез по переднему краю правой грудинно-ключично-сосцевидной мышцы до уровня яремной вырезки. Рассечена подкожно-жировая клетчатка, платизма. С помощью аппарата Harmonic Focus сформированы границы блока клетчатки с лимфатическими узлами II–V групп шеи слева и справа под контролем X, XI, XII пар черепно-мозговых нервов слева и справа. Удаленная клетчатка отправлена на плановое гистологическое исследование.

Без пересечения кивательных мышц шеи выделена щитовидная железа. Правая доля щитовидной железы неравномерно увеличена относительно левой доли. В левой доле щитовидной железы пальпаторно узловые образования не определяются. При дальнейшей ревизии VI группы лимфатических узлов шеи отмечается выраженная лимфаденопатия. Выполнена тиреоидэктомия с применением переменного нейромониторинга Inomed C2 с контролем левой и правой наружной ветви верхнего гортанного нерва, левого и правого возвратного гортанного нервов, с удалением VI группы лимфатических узлов единым блоком. Выполнено дренирование области операции по Редону слева и справа.

Результат первичного гистологического исследования операционного материала

Морфологическая картина в наибольшей степени соответствует крибриформному морулярному раку правой доли щитовидной железы с обширными участками васкулярной инвазии, инвазией в ткань перешейка железы, ткань паращитовидной железы и диффузным метастатическим поражением левой доли щитовидной железы на фоне выраженного хронического тиреоидита. Инвазии опухоли в скелетную мышцу не выявлено. Рост опухоли в маркированном крае препарата не выявлен. С метастазами в 15 из 18 лимфатических узлов паратрахеальной жировой ткани справа; в 30 лимфатических узлах слева; в 15 из 19 лимфатических узлов в жировой ткани из области перешейка. Лимфатические узлы с метастазами рака щитовидной железы: 8 из 26 лимфатических узлов с метастатическим поражением опухолью pT2pN1b(68/93) Lv1 Pn0 R0.

Для уточнения типа опухоли рекомендовано выполнить иммуногистохимическое исследование с антителами к b-catenin, BRAF с возможным расширением панели исследования.

Результаты иммуногистохимического исследования операционного материала

Морфологическая картина в совокупности с результатом иммуногистохимического исследования соответствует высокодифференцированному папиллярному раку правой доли щитовидной железы с участками трансформации по типу диффузного склерозирующего. Выявлены участки васкулярной инвазии, инвазии в ткань перешейка железы, ткань паращитовидной железы и диффузным метастатическим поражением левой доли щитовидной железы на фоне выраженного хронического тиреоидита. Инвазии опухоли в скелетную мышцу не выявлено. Рост опухоли в маркированном крае препарата не выявлен. С метастазами в 15 из 18 лимфатических узлов паратрахеальной жировой ткани справа; в 30 лимфатических узлах слева; в 15 из 19 лимфатических узлов в жировой ткани из области перешейка. Выявлен фрагмент ткани тимуса обычного гистологического строения. Опухоль BRAF – негативная.

Лимфатические узлы с метастазами рака щитовидной железы: 8 из 26 лимфатических узлов с метастатическим поражением опухолью. Выявлена долька слюнной железы обычного гистологического строения. pT2pN1b (68/93) Lv1 Pn0 R0. Послеоперационный период протекал без осложнений, фонация пациентки была сохранена в полном объеме. Вид послеоперационного рубца через один месяц после хирургического вмешательства представлен на рисунке 3.

Рис. 3. Послеоперационный рубец пациентки Г., 21 год, через 1 месяц
после хирургического вмешательства;

Fig. 3. Postoperative scar of patient G., 21 years old, 1 month after surgery

Несмотря на удаленную околощитовидную железу с подтвержденным метастатическим поражением, у больной также отсутствовала картина послеоперационного гипопаратиреоза. Результаты послеоперационных лабораторных исследований представлены в таблице 2.

Таблица 2
Table 2

Результаты послеоперационных лабораторных исследований
Postoperative laboratory test results

Обсуждение

В данном клиническом случае представлен вариант местно-распространенной диффузной склерозирующей папиллярной карциномы у молодой пациентки 21 года.

Диффузная склерозирующая папиллярная карцинома щитовидной железы является редкой агрессивной опухолью щитовидной железы, которая без должного лечения склонна к региональному и отдаленному метастазированию и имеет высокую вероятность рецидива заболевания. Это обусловлено высокой скоростью сосудистого и лимфатического поражения. Диффузный склерозирующий вариант папиллярной карциномы, как правило, обнаруживается у молодых женщин от 31–40 лет [Kim et al., 2023]. Однако в литературе встречаются случаи у более молодых пациенток [Li et al., 2024].

В результатах хирургического лечения отмечается высокий уровень хирургических осложнений (39 %), в основном постоянный гипопаратиреоз (33,3 %), и это осложнение, вероятно, является следствием объемного удаления лимфатических узлов [Cavaco et al., 2022]. В случае пациентки Г. хирургических осложнений удалость избежать благодаря использованию современных технологий, в том числе и интраоперационного мониторинга нервов.

Лечение крибриформного морулярного рака щитовидной железы должно следовать тому же хирургическому подходу, что и в настоящее время для папиллярного рака щитовидной железы [Cameselle-García et al., 2024]. Гемитиреоидэктомия должна быть предпочтительным методом лечения в случаях спорадического криброзного морулярного рака щитовидной железы при отсутствии высокого риска распространения, однако из-за мультицентрической локализации, ассоциирования с семейным аденоматозным полипозом толстой кишки полная тиреоидэктомия с различными вариантами лимфаденэктомии может быть показана [Cameselle-García et al., 2024].

Основным прогностическим отличием при местно-распространенном процессе вышеуказанных форм рака является тот факт, что в случае наличия у пациента крибриморфной морулярной формы рака высок риск рецидива заболевания или прогрессирования заболевания, что, в свою очередь, требует назначения мультикиназных ингибиторов [Cameselle-García et al., 2024], а при диффузном склерозирующем варианте папиллярной карциномы щитовидной железы возможно выполнение адьювантной терапии радиоактивным йодом с последующим контролем уровня тиреоглобулина [Cavaco et al., 2022].

Заключение

Обследование представленной в данной клиническом случае пациентки Г. с предполагаемой агрессивной формой рака щитовидной железы подвержено тем же алгоритмам и принципам, что и при неагрессивной форме.

Хирургическое лечение является важным этапом лечения агрессивных форм рака щитовидной железы, и объем хирургического вмешательства должен быть оправдан и подтвержден не только клинически, но и инструментально и цитологически.

Неоправданное выполнение лимфаденэктомии может привести к серьезной хирургической травме и не улучшает отдаленные результаты лечения. В данном клиническом случае необходимость выполнения двусторонней лимфаденэктомии была подтверждена цитологическим методом, а также с помощью компьютерной томографии с внутривенным контрастированием.

Применение интраоперационного нейромониторинга при местно-распространенном онкологическом процессе позволяет снизить вероятность хирургической травмы, что, несомненно, может отразиться на качестве жизни больного в послеоперационном периоде.

Сходные морфологические характеристики опухолей щитовидной железы при различном их иммуногистохимическом и молекулярно-генетическом профиле требуют от морфолога не только наличия опыта, но и понимания гистогенеза этих опухолей, поскольку именно от гистологического исследования при местно-распространенном раке щитовидной железы зависит дальнейшая тактика лечения больного, риск развития рецидива заболевания.

Таким образом, сочетание современных методов дооперационной диагностики, хирургического лечения, морфологического, иммуногистохимического исследования операционного материала позволяют выбрать оптимальную лечебную тактику даже в случае редкой и агрессивной формы рака щитовидной железы, что, несомненно, отражается на риске прогрессирования заболевания и качестве жизни больного.