12+

Clinical Case of Conservative Alveolar Bone Augmentation before Implantation in Esthetic Area
 

Annotation

Today, minimally invasive, atraumatic, pink aesthetics is a priority for a dentist when choosing a treatment method. This is especially true when working with defects in an aesthetically significant zone. The most difficult area to restore the required amount of bone tissue is the frontal part of the upper or lower jaw. In this regard, in order to avoid all possible complications, a method of gradual preparation of bone tissue for the upcoming removal and implantation was proposed. The basis of this technique is the extrusion of the causal tooth. Gradual extension of the tooth from the alveoli stimulates not only the growth of bone tissue, but also of the soft tissue complex, which allows obtaining a high aesthetic result.


Unfortunately, the article is available only in Russian

Введение

Анатомические особенности строения альвеолярной костной ткани во фронтальном отделе верхней и нижней челюсти всегда представляли сложность при планируемой имплантации [Тунева и др., 2019; Дьякова и др., 2020]. Помимо тонкой вестибулярной костной ткани, которая чаще всего повреждается во время удаления, у пациентов наблюдается тонкий биотип десны, что влияет на конечный эстетический результат [Groenendijk et al., 2023].

Для успешной реабилитации пациентов при наличии дефектов во фронтальном отделе верхней челюсти необходимо наличие оптимального объема костной и мягких тканей [Епифанов, 2017; Иващенко, 2021]. Среди врачей стоматологов популярна методика немедленной имплантации, которая позволяет сократить сроки лечения, а также при наличии первичной стабилизации провести непосредственное протезирование. Но данная методика не всегда реализуема из-за анатомических особенностей в зоне вмешательства [Ашурко и др., 2023; Перемультер, 2023; Bassir et al., 2019].

Для того чтобы восполнить недостающий объем, проводятся костнопластические операции, что не всегда приводят к желаемому результату. Самым частым осложнением при проведении костной пластики является отсутствие интеграции костнопластического материала, что влечет за собой возникновение еще большего дефекта костной ткани.  Помимо этого, рубцовые изменения слизистой оболочки влияют на «розовую эстетику» [Погосян и др., 2020; Рыжова и др., 2022; Bassetti et al., 2016; Chackartchi et al., 2020].

Существует концепция TMC (Tissue Master Concept), в основе которой лежит сохранение зубов с применением форсированной экструзии [Фролов, 2020; Pedro Marcelo Tondelli, 2014] Показаниями для данного метода являются субгингивальные дефекты, трещины корней, резорбции, а также переломы коронковой части зубов вследствие травмы. Для реализации данной концепции необходимо наличие горизонтальной и вертикальной опоры в виде стекловолоконных штифтов, зафиксированных вертикально на жевательной/режущей поверхности причинного зуба, а также горизонтально на вестибулярные поверхности опорных зубов. В течение определенного времени поэтапно проводится экструзия зуба с последующей фиксацией в заданном положении и в дальнейшем – протезирование. [Гажва и др., 2021; Normand Bach et al., 2004; Bruhnke, 2020].

В данной статье продемонстрирован клинический случай с модификацией концепции TMC, которая позволяет не только сохранить субгингивально разрушенные зубы за счет изменения типа фиксации вертикального штифта, но и подготовить опорные ткани к планируемой имплантации без применения каких-либо костно-пластических материалов, являющихся инородными для организма и приводящих в дальнейшем к осложнениям, а также позволяет сократить сроки лечения до достижения полноценного функционирования.

Цель данного исследования – изучить эффективность применения методики экструзионной терапии с трансдентальным доступом для подготовки альвеолярной костной ткани к немедленной имплантации; оценить качество и количество костной ткани, а также мягкотканного комплекса.

Материалы и методы

Одномоментная имплантация и немедленная нагрузка временной коронкой с предварительной малоинвазивной подготовкой альвеолярной костной ткани методом экструзионной терапии.

Для оценки эффективности и возможности реализации предложенной методики взять клинический случай.

В стоматологическую клинику обратилась пациентка Б. с жалобами на подвижность центрального зуба слева, гноетечение. Был проведен стандартный осмотр полости рта, исследование снимков, полученных методом КЛКТ. Анализ полученных снимков продемонстрировал деструктивные изменения в периапикальных тканях.

Рис. 1. Клиническая ситуация
Fig. 1. Clinical situation

При проведении клинического осмотра объективно: подвижность коронки зуба II степени; при пальпации определяется гнойный экссудат, пальпация болезненная. Пациентке было предложено удаление зуба с последующей имплантацией. Тщательный анализ рентгенологических снимок продемонстрировал тонкую вестибулярную стенку, а также атрофию костной ткани на 1/3 длины зуба 21. Оценив все риски и осложнения, которые возможны при немедленной имплантации либо отсроченной имплантации, было принято решение провести экструзию зуба 21 с целью подготовки альвеолярной костной ткани и мягких тканей к планируемой отсроченной имплантации, без применения дополнительных костных материалов или барьерных мембран.

 Первым этапом было удаление подвижной коронкой части зуба 21, изоляция мягких тканей методом растяжения с внесением ленты из политетрафторэтилена (Патент № 2800252).

Рис. 2. Растяжение мягких тканей
Fig. 2. Soft Tissue stretching

При наличии изменённых тканей в полости зуба проводится некрэктомия и пломбирование полости зуба жидкотекучим композитным материалом для дальнейшей фиксации стекловолоконного штифта и формирования культи зуба.

Рис. 3. Некрэктомия, пломбирование и формирование культи (билдап)
Fig. 3. Necrectomy, filling and build-up

Предварительно был снят слепок с причинного зуба для изготовления силиконового ключа и в последующем временной пластмассовой коронки, которая является композитным фиксатором и горизонтальной опорой при экструзии.

Рис. 4. Временная реставрация и создание трансдентального доступа
Fig. 4. Temporary restoration and creating transcendental access

После изготовления временной пластмассовой коронки создается трансдентальная площадка для фиксации опорного стекловолоконного штифта, который будет служить вертикальной тягой будущей конструкции.

Рис. 5. Фиксация стекловолоконного штифта и ортодонтических эластиков
Fig. 5. Fixation of fiberglass pin and orthodontic elastics

Во время первого этапа экструзии мы достигаем выдвижения зуба по своей оси и растяжения периодонтальных волокон, которые необходимо в дальнейшем стабилизировать сроком до 2–3 недель.

Рис. 6. Стабилизация зуба
Fig. 6. Tooth stabilization

Спустя 3 недели проводится следующий этап экструзионной терапии для продолжения поэтапной подготовки альвеолярной костной ткани к планируемой имплантации. Для этого повторно создается новая площадка для позиционирования и фиксация вертикальной тяги апикальнее предыдущей. Данная процедура проводится повторно, каждые 2–3 недели, до полноценного восстановления костной ткани в лунке удаленного зуба по всему параметру и полного выдвижения зуба.

Рис. 7. Экструзия до полного выдвижения зуба
Fig. 7. Extrusion until fully extended

На всех этапах проводимого лечения проводился рентгенологический контроль путем анализа внутриротовых прицельных снимков, а также снимков, полученных методом конусно-лучевой томографии. На данных снимках проводился анализ траектории движения зуба по оси, состояние периапикальных тканей, периодонтального пространства, а также таких параметров, как ширина и высота альвеолярного гребня в области проводимой терапии.

Рис. 8. Рентгенологические снимки в процессе лечения
Fig. 8. X-ray during treatment

Рис. 9. Данные компьютерной томографии
Fig. 9. Computer tomography data

Полученные рентгенологические данные продемонстрировали сохранение оптимальных параметров костной лунки в области зуба 21, достижение равномерной минерализации костной ткани и восстановление объема мягких тканей, что позволяет провести немедленную имплантацию после удаления зуба 21 с немедленной нагрузкой временной пластмассовой коронкой.

Рис. 10. Удаление зуба
Fig. 10. Tooth extraction

Рис. 11. Имплантация
Fig. 11. Implantation

Рис. 12. Временное протезирование
Fig. 12. Temporary prosthetics

Дополнительно была проведена пластика мягких тканей с использованием ССТ для создания оптимального мягкотканного профиля в области опорного зуба. Постоянное протезирование было проведено спустя 2 месяца с изготовлением коронки из диоксида циркония.

Рис. 13. Постоянное протезирование
Fig. 13. Prosthetic restoration

Рис. 14. Клиническая ситуация до и после лечения
Fig. 14. Clinical case before and after treatment

Выводы

 На основании представленного клинического случая было доказано, что предложенная методика является альтернативой традиционных методов подготовки альвеолярной костной ткани в эстетически значимой зоне, что представляется крайне важным в плане высоких требований и ожиданий пациентов.

Простота применения заключается в исключении повторных хирургических операций, костной пластики с применением остеопластических материалов и мембран, что исключает возникновение осложнений и присоединение воспалительного процесса.

Также отсутствует необходимость применения дополнительного специального оборудования или материалов, что позволяет произвести атравматичное удаление зуба, консервативную подготовку альвеолярной костной ткани и в дальнейшем имплантацию в необходимых костных условиях.

Reference lists

Ashurko I.P., Krylova D.A., Shekhter A.B., Davletshin D.N., Tarasenko S.V. 2023. Using of a Collagen Matrix for Soft Tissue Augmentation in the Frontal Area of the Maxilla. Challenges in Modern Medicine. 46(3): 261–273 (in Russian). doi: 10.52575/2687-0940-2023-46-3-261-273

Gazhvа S.I., Teterin A.I., Proskvirina Zh.S., Yanisheva K.A. 2021. Methods for Orthopedic Treatment of Patients with Declined Clinical Crowns of Supporting Teeth. Medical and Pharmaceutical Journal «Pulse». 23(10): 56–63. doi: 10.26787/nydha-2686-6838-2021-23-10-56-63

Dyakova M.V., Bespalova N.A., Klochkov A., Durnovo E.A. 2020. Preservation of Bone and Soft Tissue Components of the Alveolar Ridge during Immediate Implantation in the Aesthetic Zone of Jaws with Bone Deficiency. Sovremennye tehnologii v medicine. 12(1): 57–64 (in Russian). doi: 10.17691/stm2020.12.1.07

Epifanov S.A., Skuredin V.D., Pashkova I. ., Krainyukova L.A. 2017. Features of Dental Implantation in the Frontal Group of Teeth of the Upper Jaw. Bulletin of Pirogov National Medical and Surgical Center. 12(2): 148 (in Russian).

Ivaschenko A.V., Yablokov A.E., Markov I.I., Monakov V.A., Nesterov A.M. 2021. Features of Trophism of Bone Tissue after the Installation of Dental Implants. Bulletin of the Medical Institute "REAVIZ" (Rehabilitation, Doctor and Health). 3(51): 79–84 (in Russian). doi: 10.20340/vmi-rvz.2021.3.DENT.1

Perelmuter M.N. 2023. The Effect of Bone Tissue Density on the Stress-Strain State Near Dental Implants. Vestnik Samarskogo Gosudarstvennogo Tekhnicheskogo Universiteta, Seriya Fiziko-Matematicheskie Nauki. 27(1): 189–201 (in Russian). doi: 10.14498/vsgtu1976

Pogosyan N.M., Novozhilova M.S., Gabov R.S., Ryzhova I.P. 2020. The Development of a Minimally Invasive Method for Preparing Bone Tissue Implantation Using the Biological Potential of the Body. Challenges in Modern Medicine. 43(2): 249–256 (in Russian). doi: 10.18413/2687-0940-2020-43-2-249-256

Ryzhova I.P., Pogosyan N.M., Gontarev S.N., Chuev I.S., Gontareva I.S., Novozhilova M.S., Denisova V.Yu. 2022. The Role of Direct Prosthetics in the Process of Bone Augmentation for Implantation. Journal of New Medical Technologies. 29(4): 57–61 (in Russian). doi: 10.24412/1609-2163-2022-4-57-61

Tuneva N.A., Bogacheva N.V., Tuneva Yu. O. 2019. Problems of Dental Implantation. Vyatskiy Meditsinskiy Vestnik. 2(62): 86–93 (in Russian).

Frolov A. M. 2020. The Application of Tissue Stretching and Extrusion Therapy Concept when Working with “Hopeless Teeth” in an Aesthetically Significant Area. Esthetic Dentistry. 1–2: 2.

Bassetti R.G., Stahli A., Basseti M.A., Sculean A. 2016. Soft Tissue Augmentation Procedures at Second-Stage Surgery: A Systematic Review. Clinical Oral Investigations. 20(7): 1369. doi: 10.1007/s00784-016-1815-2

Bassir S.H., El Kholy K., Chen C.Y., Lee K.A., Intini G. 2019. Outcome of Early Dental Implant Placement Versus Other Dental Implant Placement Protocols: A Systematic Review and Meta-Analysis. J Periodontal. 90(5): 493–506. doi: 10.1002/JPER.18-0338

Bruhnke M., Spies B., Beuer F., Neumeyer S. 2020. Forced Orthodontic Extrusion: A Practical Therapy Method for Apparently Hopeless Teeth? A Case Report. Int. J. Prosthodont. 33(6): 684–688. doi: 10.11607/ijp.6561

Chackartchi T., Romanos G.E., Sculean A. 2019. Soft Tissue-Related Complications and Management around Dental Implants. Periodontol 2000. 81(1): 124–138. doi: 10.1111/prd.12287

Groenendijk E., Staas T.A., Bronkhorst E.M., Raghoebar G.M., Meijer G.J. 2023. Factors Associated with Esthetic Outcomes of Flapless Immediate Placed and Loaded Implants in the Maxillary Incisor Region – Three-Year Results of a Prospective Case Series. J. Clin. Med. 12: 2625. doi: 10.3390/jcm12072625

Normand Bach et al. 2004. Orthodontic Extrusion: Periodontal Considerations and Applications. Journal of the Canadian Dental Association. 70(11): 775–780.

Pedro Marcelo Tondelli. 2014. Orthodontic Extrusion as an Aid in Oral Rehabilitation. OHDM. 13(2): 223.