Введение

Профилактика абдоминального компартмент-синдрома (АКС) имеет важное значение в лечении пациентов с грыжами передней брюшной стенки с большими грыжевыми воротами и потерей домена, так как после удаления грыжевого мешка и возврата содержимого его в брюшную полость происходит увеличение объема брюшной полости, а выполнение натяжной герниопластики может приводить к молниеносному повышению внутрибрюшного давления до уровня более 20 мм рт. ст. и возникновению полиорганной недостаточности. Все эти факторы в совокупности называют абдоминальным компартмент-синдромом [Parker et al., 2019; Pereira, 2019; Maffongelli et al., 2020; Montalvo-Jave et al., 2020; De Waele, 2022; Caruso et al., 2023].

Одним из безопасных и эффективных методов предоперационной профилактики АКС в лечении послеоперационных грыж с потерей домена является предоперационный прогрессирующий пневмоперитонеум (ППП), предложенный в 1947 г. Морено, но нет единого мнения о количестве газа, который должен быть закачан в брюшную полость [Elstner et al., 2021]. В 2010 г. бразильский хирург E.Y. Tanaka с соавторами [Tanaka et al., 2010] предложил методику расчета количества газа, необходимого для проведения пневмоперитонеума с использованием компьютерной томографии брюшной полости, которую стали применять хирурги из других стран [Al Sadairi et al., 2022]. Для расчета объемов брюшной полости и грыжевого мешка использовалась разработанная авторами формула. Прогрессирующий пневмоперитонеум проводился силиконовым катетером, размещенным в верхней части живота. После достижения необходимого объема проводилось оперативное лечение. В среднем требовалось 10 сеансов ППП для достижения нужного количества газа.

Bueno-Lledó J. с соавторами [Bueno-Lledó et al., 2020; 2023] применял дооперационный прогрессирующий пневмоперитонеум с инъекциями ботулотоксина типа А в переднюю брюшную стенку для профилактики компартмент-синдрома у пациентов по поводу грыж с потерей домена. В 2020 году они опубликовали результаты обследования первых 100 пациентов и в 2023 – результаты обследования 180 пациентов, которым применяли их методику. Однако и у этих пациентов отмечалось развитие осложнений ППП в 26,6 % случаев.

Многие авторы – как российские, так и зарубежные, – утверждают, что профилактика является лучшим способом предупреждения возникновения АКС у пациентов с большим дефектом передней брюшной стенки, куда выходит грыжевой мешок [Самарцев и др., 2020; Parker et al., 2019; Rajasurya, Surani, 2020]. Абдоминальный компартмент-синдром у пациентов с вентральными грыжами является серьезным осложнением, которое в ряде случаев может привести к летальному исходу [De Laet et al., 2020; Kimball, 2021; Lewis et al., 2021], поэтому создание новых способов профилактики абдоминального компартмент-синдрома является актуальной проблемой.

Целью исследования являлось улучшение результатов профилактики абдоминального компартмент-синдрома у пациентов с W3 вентральными грыжами.

Объекты и методы исследования

 71 пациенту в возрасте от 35 до 76 лет с послеоперационными вентральными грыжами и размером дефекта передней брюшной стенки, равным 10 см или более, которые были госпитализированы в отделение общей хирургии Курской областной многопрофильной клинической больницы в период с 2010 по 2021 гг., на основании антропометрических данных, рентгенографических и ультрасонографических исследований перед операцией выполняли расчет оптимального размера герниоимплантата для профилактики компартмент-синдрома [Патент РФ № 2559271] [Лазаренко и др., 2015]. Этот способ позволяет рассчитать ширину имплантата между краями дефекта апоневроза, необходимого для избегания повышения внутрибрюшного давления. В сравнении с другими ранее предложенными способами в разработанном способе нет необходимости использования компьютерной томографии для профилактики развития компартмент-синдрома.  На основании методики расчета герниоимплантата 26 пациентам 1 группы была выполнена натяжная герниопластика полипропиленовым герниоимплантатом с ретромускулярным его расположением, пациентам 2 группы (34 человека) герниоимплантат вшивался в края дефекта и 11 пациентам 3 группы была выполнена операция комбинированным способом герниопластики, разработанным на кафедре хирургических болезней № 1 Курского государственного медицинского университета [Патент РФ № 2615725] [Иванов и др., 2017]. Во второй и третьей группе пациентов использовался полипропиленовый имплантат с покрытием из регенерированной окисленной целлюлозы и растворимого полидиоксанона. В комбинированном способе, который использовался в 3 группе, выполнялась фиксация двух имплантатов с регенерированной окисленной целлюлозой и растворимым полидиоксаноном вокруг прямых мышц, что позволяло создавать нужную ширину диастаза между мышцами в виде дубликатуры имлантатов. Также использование имплантатов с таким покрытием позволяло не отграничивать органы брюшной полости от них, в отличие от других способов, где требуется сшивание задних листков апоневроза или брюшины, что может вызвать повышение внутрибрюшного давления. В раннем и отдаленном послеоперационном периоде – через 1 и 2 года после оперативного вмешательства – всем пациентам выполнялось их анкетирование (по разработанной анкете [Цуканов и др., 2020]) для изучения отдаленных результатов лечения. Анализ полученных результатов проводился при помощи программы Statistica. Переменные сравнивались с использованием критерия хи-квадрат, р ˂ 0,05 считалось статистически значимым.

Результаты и их обсуждение

В раннем послеоперационном периоде у трех пациентов 1 группы развился абдоминальный компартмент-синдром. Двум пациентам были выполнены повторные операции с корректирующей герниопластикой для уменьшения внутрибрюшного давления. Послеоперационный период после повторных операций у этих 2 пациентов протекал без осложнений, они были выписаны в удовлетворительном состоянии. Третьей пациентке, у которой развился АКС, повторная операция не проводилась, так как молниеносно стали нарастать дыхательная, печеночная, почечная и сердечно-сосудистая недостаточности, что привело к летальному исходу. Анализ результатов опроса через 2 года после герниопластик в исследуемых группах показал, что рецидив грыжи в первой группе пациентов развился у трех пациентов, серома – у 8 пациентов и лигатурный свищ – у 2 пациентов. Гематом послеоперационной раны, некроза кожи у пациентов этой группы не было.

При анализе результатов анкетирования 2 и 3 группы развития компартмент-синдрома не наблюдалось. Во 2 группе образование серомы послеоперационной раны было отмечено у 4 пациентов, лигатурные свищи развились у 3 пациентов. Гематома послеоперационной раны, некроз кожи встречались по 1 случаю. У двух пациентов (4,4 %) 2 и 3 группы отмечался рецидив вентральной грыжи, что было связано, как отмечали пациенты, с тяжелым физическим трудом (табл. 1). Учитывая отсутствие развития компартмент-синдрома в группах с ненатяжной герниопластикой, можно говорить о преимуществе этих методик перед натяжной гернипластикой у пациентов с шириной дефекта более 10 см.

Таблица 1
Table 1

Результаты лечения исследуемых пациентов
Treatment results for study patients

Примечание ⃰  – в сравнении с натяжными (1 группа) и ненатяжными методами герниопластики (2, 3 группа).

По результатам анкетирования пациентов, 50 пациентов (70,4 %) после оперативного лечения отмечали значительное улучшение самочувствия, умеренное – 16 (22,5 %), слабое – 5 (7,1 %) человек. Оценка качества жизни после лечения пациентов в 3 группах исследования показала, что 8 (11,3 %) человек оценили его как отличное, 50 (70,4 %) человек – как хорошее. Удовлетворительное качество жизни отмечали 11 (15,5 %) пациентов, плохое – 2 (2,8 %) пациента. Плохое качество жизни отметили пациенты 1 группы, у которых развился рецидив грыжи. Также эти 2 пациента отметили, что рецидив возник после тяжелой физической нагрузки.

Через 1 год после оперативного лечения 8 (11,3 %) человек испытывали полное ограничение подвижности при физических нагрузках, небольшое ограничение – 21 (29,5 %) и не испытывали ограничений 42 (59,2 %) человека. На вопрос о болезненных ощущениях в области послеоперационного рубца 56 (78,8 %) человек ответили, что боли не возникали и 15 (21,2 %) человек отмечали периодические возникающие боли. Наиболее частой причиной возникновения болезненных ощущений в области послеоперационного рубца была физическая нагрузка 73,3 %. Также было отмечено, что боли возникали при наклонах и длительной ходьбе в 6,7 %, при натуживании – 13,3 % и сидячем положении – 6,7 %.

Заключение

Полученные результаты показывают, что даже без применения компьютерной томографии и проведения предоперационного пневмоперитонеума [Elstner et al., 2021] можно избежать развития компартмент-синдрома у пациентов с грыжами и большим дефектом передней брюшной стенки, используя дооперационный расчет необходимого размера герниоимплантата по разработанной методике. Сочетание разработанных методов дооперационного расчета герниоимплантата и комбинированного способа герниопластики показали низкое число ранних и поздних послеоперационных осложнений – так же, как и в других исследуемых группах. Также можно отметить, что в группах с ненатяжными методами герниопластики (группа 2 и 3) развития АКС достоверно не наблюдалось.

Таким образом, после выполненных операций во 2 и 3 группе была отмечена пациентами высокая оценка качества жизни, а достоверное отсутствие развития абдоминального компартмент-синдрома в этих группах может говорить о эффективности методики дооперационного расчета оптимального размера имплантата и комбинированного способа герниопластики для профилактики компартмент-синдрома у пациентов с шириной дефекта передней брюшной стенки более 10 см.