Введение

Проляпс тазовых органов и промежности – частая патология у женщин любого возраста. Причина заключается в повреждении или ослаблении соединительной ткани и мышц таза, которые в норме поддерживают тазовые органы и являются эстрогензависимыми [Röhrnbauer et al., 2017; Shafaat et al., 2022]. В перименопаузальном периоде частота проляпса увеличивается, что связано с постепенным снижением эстрогенов в организме [Reddy et al., 2020; Ansari et al., 2022]. Существует группа женщин, которым жизненно необходимо искусственное снижение эстрогенов в любом возрасте. Это пациентки с рецептор-положительным раком молочной железы (РМЖ), которым после операции показана дополнительная гормональная терапия, тамоксифен или ингибиторы ароматазы сроком на 5–10 лет [Burstein et al., 2014; Spring et al., 2016; Waks et al., 2018]. Эндокринная терапия РМЖ проявляется различными нежелательными явлениями со стороны тазовых органов [Burstein et al., 2014]. Урогенитальные симптомы на фоне назначения эндокринной терапии и неудовлетворительные результаты их лечения ввиду невозможности назначения заместительной гормональной терапии достаточно широко освещены в литературе [Archer et al., 2015; Biglia et al., 2015; Goetsch et al., 2016; Sousa et al., 2017]. В колопроктологии заболеваниями, связанными с опущением заднего сегмента тазового дна (ОЗСТД), являются опущение задней стенки влагалища, дистальное смещение слизистой прямой кишки и промежности [Shull, 1999; Salto, 2014]. В результате развивается синдром обструктивной дефекации (СОД), т. е. необходимость сильного и длительного натуживания и необходимость ручного пособия для эвакуации кала из прямой кишки [Heinrich, 2022]. В результате этого у ряда пациенток может развиваться недостаточность анального сфинктера (НАС) из-за постоянного перерастяжения сакрального нерва [Олейник и др., 2022]. Запоры и недержание кишечного содержимого (НКС) отрицательно влияют на качество жизни этих пациенток. Однако проблема ОЗСТД у пациенток с РМЖ на фоне эндокринной терапии в литературе отражена недостаточно [Colombage et al., 2022]. А работы, посвященные хирургическому лечению этой группы пациенток, отсутствуют.

Объекты и методы исследования

Данное исследование выполнено на базе кафедры госпитальной хирургии Белгородского государственного национального исследовательского университета в колопроктологическом отделении Белгородской областной клинической больницы Святителя Иоасафа. Основную группу составили 50 пациенток с РМЖ, находившихся под наблюдением в Белгородском областном онкологическом диспансере, которые получали эндокринную терапию в течение трех и более лет. Контрольную группу составили также 50 пациенток с ОЗСТД. В контрольную группу включали женщин с жалобами на ОД и НКС аналогичного возраста, который составил 45,6 ± 3,5 лет в основной группе и 46,8 ± 4,1 лет в контрольной группе (р = 0,824).

Для диагностики проляпса, степени и характера его выраженности использовали клинические методы обследования: вагинальное и ректальное пальцевое исследование в положении на кресле с приподнятыми и согнутыми в тазобедренных и коленных суставах нижними конечностями; эндоскопическое: ректороманоскопию, в том числе с натуживанием по методу А. Паркса для диагностики смещения слизистой оболочки прямой кишки в дистальном направлении; рентгенологическое, а именно дефекографию и функциональное исследование прямой кишки и анального канала на компьютерной системе Poligraf ID. Отдаленные результаты оперативного лечения оценивали путем использования этих же методов через три года. Вид оперативного лечения зависел от характера и сочетанности патологии тазового дна и был аналогичен в обеих группах. При изолированном ректоцеле выполнялась задняя кольпорафия, при ректоцеле с недостаточностью анального сфинктера – задняя кольпорафия и передняя леваторопластика, при сочетании ректоцеле с опущением промежности – сакрокольпоректопексия, при наличии сопутствующего опущения слизистой прямой кишки все методики дополнялись иссечением избытка последней.

Статистическая оценка полученных показателей выполнялась на персональном компьютере по программе Statistica 12 pro. Границы распределения исследуемых показателей были обозначены в виде «среднее значение ± стандартное отклонение (X ± σ) при количественном значении группы, n. Для сравнения средних величин в двух группах пациентов использовался критерий Стьюдента. Для сравнения качественных признаков использовался критерий χ², количественных – критерий Ньюмена – Кейлса. P ≤ 0,05 считался статистически значимым.

Результаты и их обсуждение

Результаты исследования показали, что у пациенток с РМЖ на фоне эндокринной терапии (основной группы) пролапс был выражен в большей степени и чаще имел сочетанный характер по сравнению с пациентками контрольной группы, что логично и объясняется эстрогенной зависимостью соединительной ткани тазового дна и большей недостаточностью эстрогенов при подавлении их тамоксифеном или ингибиторами ароматазы [Archer et al., 2015; Goetsch et al., 2016; Colombage et al., 2022] (табл. 1).

Таблица 1
Table 1

Тяжесть проляпса и его основные характеристики в группах исследования и контроля
The severity of prolapse and its main characteristics in the examination and control groups

Достоверность различий рассчитана на основании критерия χ².
P ≤ 0,05 считался статистически значимым.

Как видно из представленной таблицы 1, в основной группе пациенток чаще отмечалась НАС. Также была более выражена степень недержания кишечного содержимого II степени отмечено у 12 (60 %) из 20 пациенток основной группы и у 2 (20 %) из 10 пациенток контрольной группы (Р = 0,270). Соответственно, I степень недержания имелась у 8 (40 %) пациенток в группе исследования и 8 (80 %) пациенток группы контроля (Р = 0,217).  Хотя различия соответствующих показателей в сравниваемых группах оказались недостоверными (P ≤ 0,05 считался статистически значимым), проляпс был более выражен у пациенток основной группы, принимающих эстрогенподавляющую терапию.

Оперативное лечение было направлено на полное восстановление анатомии ЗСТД и соответствовало общепринятому в настоящее время в зависимости от выявленной патологии [Sákra, Šiller, 2017; Oleynik et al., 2023]. При ректоцеле II–III степени выполнялась задняя кольпорафия; ее дополняли передней леваторопластикой или сфинктеролеваторопластикой при недостаточности анального сфинктера; при имеющемся опущении слизистой прямой кишки выполнялась ее резекция по методу STARR; при опущении промежности – сакрокольпоректопексия. При сочетанном характере проляпса использовались различные сочетания перечисленных методик.

При анализе результатов заполнения опросников установлено, что в основной группе СОД сохранялся у 12 (24 %) пациенток основной группы и у 7 (14 %) пациенток контрольной группы, Р = 0,293. Результаты в контрольной группе соответствуют данным других авторов по лечению СОД [Naldini et al., 2018].

НАС сохранялась у 9 (45 %) из 20 пациенток группы исследования у 2 (20 %) из 10 пациенток группы контроля, у которых данная патология была выявлена перед операцией (Р = 0,345), хотя все отметили улучшение своего состояния. Такие же данные по лечению НАС в общей популяции пациенток приводятся другими авторами [Sharma, Rao, 2020; Whitehead et al., 2020; Islam et al., 2022; Xu et al., 2023]. Это свидетельствует об объективности сравнительных результатов с основной группой пациенток.

Полученные данные соответствовали данным объективных методов исследования, к которым относятся дефекография и аноректальные функциональные тесты.

По данным дефекографии отмечается уменьшение размеров ректоцеле, лифтинг аноректального сегмента относительно лобково-копчикового направления в состоянии покоя и натуживания, увеличение скорости эвакуации бария при дефекации в большей степени у пациенток контрольной группы, хотя не для всех показателей с достоверными различиями, о чем свидетельствуют данные в таблице 2.

Таблица 2
Table 2

Динамика результатов рентгенографии перед и через 3 года после операции у пациенток сравниваемых групп
Dynamics of X-ray results before and 3 years after surgery in patients of the compared groups

 Р вычислено по критерию Ньюмена – Кейлса.
 P ≤ 0,05 считался статистически значимым.

В процессе проведения аноректальных функциональных тестов также отмечено повышение давления в области внутреннего и наружного анального сфинктера после операции с лучшей, хотя и недостоверной динамикой (P ≤ 0,05 считался статистически значимым) у пациенток контрольной группы, степень его повышения приведена в таблице 3.

Таблица 3
Table 3

Динамика функциональных результатов перед и после оперативного лечения пациенток групп сравнения
Dynamics of functional results before and after surgical treatment in patients of the comparison groups

Произведена оценка развития повторного проляпса или рецидива, имеющегося ранее проляпса у пациенток обеих групп. При этом отмечено, что рецидивы и повторный проляпс чаще развивались у пациенток основной группы при сочетанном проляпсе. Они отмечены у 8 (28,6 %) из 28 пациенток группы исследования и у 2 (14,3 %) из 14 пациенток группы контроля (Р = 0,412). В противоположность этому, у пациенток с изолированным ректоцеле II степени как в контрольной, так и в основной группе рецидива, как и повторного проляпса другого вида, не отмечено.

Заключение

Проблема птоза заднего сегмента таза является актуальной из-за значительной распространенности данной патологии у женщин, значительно влияющей на качество жизни. Раньше исследования исходов оперативного лечения указанной патологии у женщин с раком молочной железы на фоне эндокринной терапии для снижения уровня эстрогенов не проводились. Результаты нашей работы показали, что у данной группы пациенток проляпс встречается чаще, более выражен, чаще имеет сочетанный характер и труднее поддается хирургической коррекции при выполнении аналогичных оперативных методик, согласно его выраженности и сочетанности патологии. Анализ полученных результатов в зависимости от степени выраженности патологии показал их обратно-пропорциональную зависимость: чем ниже была степень выраженности проляпса, тем лучше были результаты лечения, в том числе и в основной группе. Это свидетельствует о необходимости профилактики проляпса и более ранней хирургической реабилитации пациенток с РМЖ на фоне эндокринной терапии.