Введение

Терапия прозрачными каппами – это относительно новый тип ортодонтического лечения. Для лечения используются индивидуально изготовленный для каждого пациента набор пластиковых (прозрачных) капп для запланированного последовательного перемещения и ротации зубов в желаемое положение. Все большую популярность набирают у пациентов элайнеры. В отличие от брекетов, элайнеры практически незаметны. Еще к удобству применения элайнеров можно отнести возможность их снять самостоятельно для гигиены полости рта [Inchingolo et al., 2022]. Удобство в использовании элайнеров и возможности самостоятельно проводить качественную гигиену полости рта приводит к более высоким показателям здоровья полости рта относительно других методов ортодонтического лечения, о чем свидетельствует систематический обзор с метаанализом [Oikonomou et al., 2022]. Еще один результат в пользу элайнеров был получен в систематическом обзоре [Cardoso et al., 2020]. В этом обзоре говорится о том, что пациенты, проходящие лечение с использованием системы элайнеров, испытывают меньше боли в первый месяц лечения, чем пациенты с брекетами. 

Однако с развитием ортодонтического лечения с применением системы элайнеров стали возникать вопросы об ограничениях данного вида лечения. Одним из них является сложность предстоящего лечения [Kassam et al., 2020]. Чем более сложный случай предстоит лечить врачу-ортодонту, тем больше вероятности, что будет использоваться один из классических методов лечения. Прежде всего это обусловлено относительной новизной данного метода. Объективно возникает потребность в улучшении и совершенствовании ортодонтического лечения при помощи системы элайнеров.

Систематический обзор с метаанализом является одним из методов доказательной медицины. Ниже мы представим выводы для нескольких систематических обзоров с целью обоснования необходимости улучшения ортодонтического лечения с использованием системы элайнеров. В систематическом обзоре [Papageorgiou et al., 2020] был представлен мета-анализ клинических данных рандомизированных и нерандомизированных исследований с участием в основном взрослых пациентов с нарушениями прикуса от легкой до тяжелой степени, с удалением и без удаления зубов. Метаанализ этих исследований показал, что ортодонтическое лечение с помощью капп связано с худшими результатами лечения по сравнению с несъемными аппаратами. Однако систематический обзор [Pithon  et al., 2019] показал, что лечение с использованием системы элайнеров достаточно эффективно при лечении аномалий прикуса I класса в случаях экстракции и при большой скученности зубов.  Помимо этого, был представлен результат в систематическом обзоре [Zheng et al., 2017], что пациенты с элайнерами проводили на 50 % меньше времени «в кресле» и на 67 % нуждались в меньшем количестве посещений неотложной стоматологической помощи, чем пациенты, получавшие лечение обычными устройствами (Edgewise). Таким образом, есть как и положительные, так и негативные факты, связанные с лечением при помощи элайнеров. Наличие негативных фактов приводит к мысли о необходимости анализа неблагоприятных результатов лечения и последующего его улучшения.

В данной работе рассматриваются уже существующие подходы и методы улучшения и совершенствования лечения при помощи системы элайнеров. Для этого использовался подход систематического обзора литературы. Систематический обзор литературы позволил рассмотреть доступные источники с целью выявления научно-обоснованных рекомендаций. Для систематического обзора были использованы поисковая система Гугл Академия и PubMed, где ведется поиск исключительно по научным публикациям. Стоит заметить, что в русскоязычной литературе чрезвычайно мало публикаций, посвященных теме ортодонтического лечения с использованием системы элайнеров. 

В таблице 1 представлен результат нашего систематического обзора научной литературы. Обращает на себя внимание вопрос мотивации пациентов к выполнению всех предписаний. Безусловно, эта проблема относится ко всем видам лечения. Но лечение элайнерами – это длительный процесс, который занимает более полугода. И от соблюдения пациентами предписаний зависит качество лечения, но зачастую пациентам не хватает мотивации к выполнению рекомендаций стомотолога-ортодонта на всей протяженности лечения. Таким образом, одна из важных рекомендаций – контроль мотивации пациента. Этот вывод соответствует результатам ретроспективного исследования более 2 500 пациентов, проходивших ортодонтическое лечение при помощи системы элайнеров [Timm et al., 2021]. Удивительным оказался тот факт, что женщины и пациенты, уже проходившие ортодонтическое лечение, хуже выполняют рекомендации врача [Timm et al., 2021]. Что, видимо, тоже необходимо учитывать при планировании лечения.

Таблица 1
Table 1

Методы и подходы улучшения качества ортодонтического лечения при помощи системы элайнеров
Methods and approaches to improve the quality of orthodontic treatment using an aligner system

В большинстве рассмотренных статей было упоминание о том, что нет информации о распределении результирующих значений перемещений и ротаций зубов при лечении элайнерами. Знание распределения параметров, характеризующих успешное лечение дистальной окклюзии, позволит стоматологу-ортодонту оценивать планируемый план лечения системой элайнеров. В этом отношении планируется внести свой вклад в совершенствование качества ортодонтического лечения пациентов с данной патологией при помощи системы элайнеров.

Объекты и методы исследования

В нашем ретроспективном исследовании был проведен статистический анализ результатов лечения 193 пациентов с дистальной окклюзией, успешно прошедших ортодонтическое лечение при помощи системы элайнеров. В группу пациентов входили как мужчины, так и женщины.

Процесс лечения включал в себя следующие этапы:

1. Первичный осмотр пациента для определения необходимости использования элайнеров.

2. Создание точной 3D-модели зубного ряда.

3. Разработка индивидуального плана лечения.

4. Ношение каждого комплекта капп в течение примерно двух недель, прежде чем переходить к следующему комплекту серии.

5. Регулярные осмотры у ортодонта для отслеживания прогресса и внесения необходимых корректировок.

Статистические методы исследования

Статистический анализ проводился с использованием программы StatTech v. 4.1.5 (разработчик – ООО «Статтех», Россия).

Количественные показатели оценивались на предмет соответствия нормальному распределению с помощью критерия Колмогорова – Смирнова.

В случае отсутствия нормального распределения количественные данные описывались с помощью медианы (Me) и нижнего и верхнего квартилей (Q1 – Q3) – интерквартильного размаха [IQR].

Сравнение трех и более групп по количественному показателю, распределение которого отличалось от нормального, выполнялось с помощью критерия Краскела – Уоллиса, апостериорные сравнения – с помощью критерия Данна с поправкой Холма.

Различия считались статистически значимыми при p < 0,05.

Результаты и их обсуждение

В таблице 1 представлен результат систематического обзора литературы. Результат представлен в виде научно-обоснованных рекомендаций. Эти рекомендации повторяются в том или ином виде в различных публикациях.  По-видимому, рекомендации из таблицы 1 являются общими для всех врачей-ортодонтов, использующих в своей практике лечение элайнерами.

Был проведен статистический анализ результатов перемещения/ротации корней и коронок (см. табл. 2 и 3) зубов пациентов с дистальной окклюзией, которые успешно прошли ортодонтическое лечение при помощи системы элайнеров. В статистическом анализе были использованы реальные значения перемещения/ротации корней и коронок только тех пациентов, которые уже закончили лечение и их лечение признано успешным. Количество пациентов в ретроспективном анализе равно 193.

В таблицах 2 и 3 для каждого вида перемещения/ротации и для каждого зуба указано медианное значение (Me) и в квадратных скобках – значения первого (Q1) и третьего квартиля (Q3).

Таблица 2
Table 2

Описательная статистика перемещений/ротаций корней зубов
Descriptive statistics of tooth root movements/rotations

Таблица 3
Table 3

Описательная статистика перемещений/ротаций коронок зубов
Descriptive statistics of movements/rotations of dental crowns

Обсуждение

На основе систематического обзора научной литературы были отобраны рекомендации, направленные на улучшение и совершенствование ортодонтического лечения системой элайнеров (см. таб. 1). Одна из таких рекомендаций заключается в том, что необходим персональный подход к каждому пациенту, и, с другой стороны, в большинстве публикаций на данную тематику высказывалась мысль о ценности статистических данных об объемах перемещений/ротаций коронок и корней зубов при ортодонтическом лечении системой элайнеров. Мы реализовали эту потребность научной общественности. В таблицах 2 и 3 представлены результаты ретроспективного исследования 193 пациентов. Были оценены реальные перемещения/ротации коронок и зубов сразу после прохождения пациентами лечения. Тем самым предполагается, что успешное лечение данного конкретного пациента дает информацию о приемлемом положении зубов после лечения, по сути, была получена некая норма для данного конкретного пациента. С другой стороны, имелось исходное (патологическое) расположение зубов у пациента, которое определяло его дистальную окклюзию, обусловленную дистальным положением нижней челюсти. Именно разница между «нормальным» и «патологическим» положением зубов у пациента дает нам информацию о границах перемещений и ротаций зубов, которые необходимы для безопасного ортодонтического лечения. В нашем представлении улучшение и совершенствование ортодонтического лечения с помощью системы элайнеров будет заключаться в  возможности сопоставить план лечения данного конкретного пациента с таблицами 2 и 3 на предмет перемещения или ротации за пределы третьего квартиля Q3. Превышение предела третьего квартиля Q3 будет сигнализировать лечащему врачу-ортодонту о том, что он должен обратить внимание на данное экстремальное перемещение/ротацию и по возможности скорректировать план лечения.

Из таблиц 2 и 3 мы можем получить дополнительную информацию о зубах, для которых были получены в результате ортодонтического лечения максимальные перемещения и ротации.

В таблице 4 представлен список наиболее значимых перемещений/ротаций корней зубов (имеется в виду максимальные значения медиан с интерквантильным размахом – Me [IQR]). Эти максимальные перемещения и ротации при лечении элайнерами могут дать представления о масштабах воздействия элайнеров на движения зубов.

Таблица 4
Table 4

Наиболее значимые перемещения/ротации корней/коронок зубов
The most significant movements/rotations of the roots/crowns of teeth

Выводы

В завершение изложения материала можно сделать следующие выводы.

1. Ортодонтическое лечение пациентов с дистальной окклюзией при помощи системы элайнеров имеет свои ограничения и требует улучшения качества лечения.

2. Одним из подходов к улучшению ортодонтического лечения с помощью элайнеров является сопоставление планируемого перемещения и ротации зубов с популяционными данными реальных перемещений и ротаций. Выход за предел третьего квартиля того или иного параметра говорит о возможных рисках, связанных с избыточным движением зуба.

3. Существуют общие для всех врачей-ортодонтов рекомендации, приводящие к улучшению качества лечения элайнерами. К основным рекомендациям можно отнести необходимость индивидуального подхода к каждому пациенту и мотивацию пациентов к выполнению всех рекомендаций лечащего врача.