Введение

В современной ортодонтии при диагностике и лечении зубочелюстных аномалий (ЗЧА) внимание врачей часто направлено исключительно на локальные показатели эстетики и функции, редко принимается во внимание общесоматическая патология [Тихонов и др., 2023]. ЗЧА – это патологическое диспропорциональное развитие челюстных костей, аномалии соотношения зубных рядов и отдельных зубов, которые характеризуются нарушением функциональных и эстетических показателей. Распространенность аномалий зубочелюстной системы среди всех стоматологических заболеваний во всем мире составила 56 %. Самая высокая распространенность была в Африке (81 %) и Европе (72 %), за ними следовали Америка (53 %) и Азия (48 %) [Lombardo et al., 2020]. Нарушение морфологической целостности, функциональный дисбаланс зубочелюстной системы оказывает негативное влияние на здоровье человека, а именно на функции дыхания, глотания, жевания и речи [Torres et al., 2017]. Сердечно- сосудистые заболевания (ССЗ) являются одной из основных причин смертности в мире [Mensah et al., 2019]. На их долю приходится 32 % всех случаев смерти в мире [World Health Organization, 2021]. В последнее десятилетие активно изучается связь между стоматологическим статусом и ССЗ. Хотя основными факторами риска ССЗ по-прежнему остаются факторы образа жизни (курение табака, дислипидемия, гипертония и изменение метаболизма глюкозы) [Joseph et al., 2017], не исключено влияние хронической пародонтальной инфекции [Sato et al., 2024]. Выявлены связи между воспалительными заболеваниями пародонта (ВЗП) и ишемической болезнью сердца (ИБС) [Bouzid et al., 2022], острым нарушением мозгового кровообращения (ОНМК) [Sen et al., 2018], коронарным атеросклерозом [Shen et al., 2023] и ангиопатиями [Cho et al., 2020]. Пародонтит характеризуется прогрессирующим разрушением поддерживающего связочного аппарата зубов (пародонта), при этом основными признаками являются нарушение клинического прикрепления и потеря альвеолярной кости, наличие пародонтальных карманов и кровотечение при зондировании [Papapanou et al., 2018]. Патофизиологический процесс заболевания известен: инициация накопленных бактериальных биопленок поверхности десневой или поддесневой части приводит к активации иммунно-воспалительного ответа хозяина. Последнее предрасполагает к дисбактериозу биопленки полости рта, что вызывает нарушение регуляции иммуновоспалительных процессов [Han et al., 2023] и, в конечном итоге, приводит к разрушению ткани пародонта [Hajishengallis, Chavakis, 2021]. Предполагается, что связь между стоматологическими патологиями и ССЗ может иметь двухсторонний характер. Например, ВЗП являются фактором риска возникновения ССЗ, так как бактериальные эндотоксины, накапливающиеся в пародонтальных карманах, проникая в системный кровоток, повреждают эндотелий сосудов [Gualtero et al., 2023]. Пациенты с ВЗП в анамнезе имеют повышенный риск развития атеросклероза по сравнению с пациентами без данной патологии [Czerniuk et al., 2022]. Потеря зубов и/или наличие ВЗП в анамнезе может увеличивать риск ОНМК и ИБС. Кроме того, отмечается прямая корреляция между степенью тяжести ВЗП и степенью тяжести ССЗ [Liu et al., 2019; Sen et al., 2023]. Заболевания периферических артерий могут приводить к ослаблению зубодесневого прикрепления и потере зубов. Отсутствие отдельных зубов нарушает целостность зубных рядов и приводит к их деформации, предрасполагая к формированию ЗЧА [Железная, 2022]. Связь ЗЧА и ССЗ привлекла внимание учёных лишь недавно, а имеющиеся данные литературы противоречивы и неоднородны как по самому наличию связи, так и по потенциальным патофизиологическим механизмам [Abe et al., 2020]. Исследования на тему связи заболеваний периферических артерий и ЗЧА проводились среди детей и подростков, причем нарушения капиллярного кровотока были выявлены только у подростков [Доменюк и др., 2015].

Исследования на лабораторных животных, проведенные в зарубежных исследовательских центрах, внесли вклад в понимание влияния окклюзионной дисгармонии на сердечно-сосудистую систему. Изучалась степень влияния окклюзионной дисгармонии на сердечно-сосудистую систему и оценивалась путем создания завышенного прикуса у лабораторных мышей. Авторами было выявлено, что окклюзионная дисгармония вызывает морфологические изменения в структуре гиппокампа – участка мозга, отвечающего за когнитивные функции, а также приводит к остеопении поясничных позвонков и длинных костей у мышей. Кроме того, такие изменения сопровождаются стрессом, что связано с нарушением нормальной адаптации организма к внешним воздействиям. Следует также отметить, что окклюзионная дисгармония активирует каскад гуморальных реакций, вызванных стрессовыми фактором окклюзионного препятствия, что ведет к увеличению частоты сердечных сокращений. В результате у мышей, у которых происходило увеличение вертикальной высоты во фронтальном отделе, наблюдалось увеличение риска возникновения фибрилляции предсердий [Suita et al., 2020, Yagisawa et al., 2020].

Оригинальных исследований о взаимосвязи ЗЧА и ССЗ среди взрослого населения крайне мало, что говорит о слабой изученности вопроса. Кроме того, систематические обзоры по данной тематике нам не встретились ни в зарубежной, ни в отечественной литературе.

Целью нашей работы является систематический поиск и качественный синтез результатов научных исследований, направленных на изучение взаимосвязи ЗЧА и ССЗ у взрослых и опубликованных в русскоязычной и англоязычной литературе с 2000 года.

Материалы и методы

Данное исследование представляет собой систематический обзор, выполненный по протоколу PRISMA-2020 [Починкова и др., 2022]. Поиск публикаций осуществлялся в электронных базах библиотек PubMed, MEDLINE и Национальной Электронной Библиотеке (НЭБ), опубликованных на всех языках в период 2000–2023 гг.

Систематический поиск англоязычной литературы проводился с использованием следующей поисковой стратегии: (Association* OR Correlation* OR Relation*) AND (dent*)) AND (anomal*)) AND (cardiovascular diseases OR stroke OR myocardial infarction OR hypertens*)) AND (Adult*). Дата выполнения последнего поискового запроса 10.12.2023.

Для электронного поиска в НЭБ применяли расширенный поиск с указанием следующих параметров:

– что искать: зубочелюстные аномалии, сердечно-сосудистые заболевания, взрослые;

– где искать: в названии публикации, в аннотации, в ключевых словах;

– тип публикации: статьи в журналах, книги, материалы конференций, депонированные рукописи, диссертации, отчеты, патенты;

– параметры: искать с учетом морфологии;

– годы публикации: 2000–2023 гг.

При скрининге публикаций руководствовались следующими критериями: отбирали источники на русском и английском языках; объект исследования – человек, возрастная группа обследованных – от 18 лет включительно; в обзор включены поперечные и когортные исследования, исследования «случай – контроль». Временной интервал: 2000–2023 гг.

Критерии исключения при отборе публикаций: объект исследования – животное; возраст до 18 лет; лечение зубочелюстных аномалий; профилактика зубочелюстных аномалий; не соответствует тематике обзора. Пилотные исследования, тезисы конференций и обзоры литературы также были исключены.

Кроме ранее указанных источников, в пристатейных списках литературы были идентифицированы публикации и диссертации. Основываясь на рекомендациях PRISMA-2020, диссертационные работы тоже были включены и представлены на схеме как «прочие источники».

Рис. 1. Блок-схема отбора публикаций для включения в систематический обзор
Fig. 1.  Flow chart of selection of studies for a systematic review

Результаты

Общее количество публикаций, идентифицированных в базах данных PubMed и eLibrary, составило 249. Детальная блок-схема отбора представлена на рисунке. Все дублирующие публикации, встречающиеся в обеих базах, были удалены. Затем проводился отбор статей по названию и аннотации, после чего их осталось 245, из которых 234 не соответствовали хотя бы одному из приведенных выше критериев. После применения критериев исключения соответствовали тематике обзора, возрасту обследованных и годам публикации только 5 публикаций, две из которых были отечественными, которые и вошли в качественный синтез (Таблица 1). В трех из пяти исследованиях были выявлены статистически значимые связи между ССЗ и ЗЧА.

Труфанова Ю.Ю. и соавт. обследовали 205 пациентов и установили, что пациенты с ОИМ в анамнезе значимо чаще имели те или иные ЗЧА. Авторы сделали вывод, что ЗЧА могут предрасполагать к риску появления сердечно-сосудистых осложнений ИБС, в частности ОИМ. Кроме того, не исключен факт влияния ЗЧА на возникновение пароксизмальной формы ФП [Труфанова и др., 2017].

Проведенное в 2013 году исследование Иващенко Ю.Ю. и соавт. позволило установить взаимосвязь ЗЧА с различными формами ИБС и ее осложнениями. В исследовании приняло участие 294 пациента с диагностированной ИБС. У пациентов с перенесенным ОИМ чаще, в сравнении с пациентами без ОИМ в анамнезе, отмечались те или иные ЗЧА. Также авторы предполагают, что ЗЧА являются факторами риска осложнений ИБС, особенно ОИМ. Наличие у пациента ЗЧА также было связано с персистирующей ФП у пациентов с ИБС [Иващенко и др., 2013].

Abe M. и соавт. изучали связь между ЗЧА и аритмиями с помощью анкетирования 9 098 студентов Токийского университета. Всего 8 пациентов с ЗЧА имели в анамнезе аритмию (4,10 %) (p < 0,001). 99 пациентов (1,11 %) с аритмией не отмечали у себя ЗЧА (p < 0,001). Осведомленность пациентов о ЗЧА была тесно связана с наличием в анамнезе аритмии (ОШ 2,809; 95 % ДИ 1,083–7,288, p = 0,034) [Abe et al., 2020].

Iwashima Y. и соавт. в исследовании типа «случай – контроль» изучали связь патологии прикуса и АГ. В исследовании участвовало 1 643 пациента (средний возраст 66 лет). У участников с АГ (778 пациентов) и без АГ (865 пациентов) оценивался стоматологический статус. Степень тяжести патологии ЗЧС оценивалась по индексу Eichner. Наличие патологии ЗЧС не было связано с риском возникновения АГ (ОШ 1,09; 95 % ДИ 0,78–1,55, p = 0,62). Статистически значимой связи между патологией окклюзии и гипертонической болезнью не было обнаружено [Iwashima et al., 2014].

Faria V.C. и соавт. изучали связь между АГ и ЗЧА. В обследовании приняло участие 53 пациента с АГ. В перечень ортодонтического обследования входил фотопротокол лица, получение оттисков с верхней и нижней челюстей и изготовление диагностических моделей. Результаты исследования не показали связи между ЗЧА и АГ [Faria et al., 2006].

Таблица 1
Table 1

Основные результаты отобранных для обзора исследований
Summary of the main findings of the selected studies

Примечание: АГ – артериальная гипертензия, ЗЧА – зубочелюстные аномалии, ИБС – ишемическая болезнь сердца, КА – коронарный атеросклероз, ОИМ – острый инфаркт миокарда,
ФП – фибрилляция предсердий.

Обсуждение

В настоящем систематическом обзоре обобщены опубликованные исследования о связи ССЗ и ЗЧА. В исследования было включено в общей сложности 11 293 пациента. В выборке, состоящей в общем количестве из 499 человек, авторы продемонстрировали влияние патологии ЗЧС на развитие ИБС и её осложнений. Но ввиду сомнительного гипотезогенерирующего результата эти данные подлежат дальнейшему изучению, т. к. научные исследования пока не дают однозначного результата о наличии прямой взаимосвязи между ЗЧА и ИБС. Тем не менее существуют потенциальные механизмы, которые могут объяснить возможную ассоциацию между данными патологиями. Один из таких критериев может быть связан с системным воспалением и эндотелиальной дисфункцией при наличии у пациента в анамнезе, помимо ЗЧА, ВЗП, что, в свою очередь, может увеличить риск развития атеросклероза и ИБС [Иващенко и др., 2013]. Наличие связи между патологией окклюзии и аритмиями, в частности ФП, было выявлено авторами на выборке объемом 9 098 человек. Данные логистического регрессионного анализа указывают на выделение патологий ЗЧС как обособленного фактора риска, который связан с наличием ФП. Эти данные объясняются тем, что существует взаимосвязь между наличием ФП и врожденным синдромом неспецифической дисплазии соединительной ткани (НДСТ), одним из проявлений которого являются ЗЧА [Шкарин и др., 2020]. Аномалии ЗЧС в качестве «наружной стигмы» дисплазии имеют связь с внутренними, в том числе аномалиями строения предсердий. Последние, по данным исследований, предрасполагают к развитию ФП. Существуют и другие механизмы развития ФП при НДСТ, среди которых патология вегетативной нервной системы, нарушения иммунного ответа, гипомагниемия, развитие фиброза и другие заболевания, описанные при синдроме НДСТ. Связь между ЗЧА и ФП также может объясняться действием стрессового фактора, приводящего к активации гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы и выделению в кровь катехоламинов, что в последующем приводит к нарушению сердечной функции и, в частности, к пароксизмальной фибрилляции предсердий [Suita et al., 2020].

Результаты двух исследований, охвативших в общей сумме 1 696 пациентов, не выявили значимой корреляции между АГ и патологией зубочелюстной системы. В контексте научной литературы АГ, как правило, ассоциируется с кариесом зубов и ВЗП. Результаты проведенных исследований продемонстрировали, что наличие артериальной гипертензии сопряжено с худшим здоровьем полости рта. Данное состояние, в свою очередь, ассоциируется с наличием пародонтального воспаления и связано с повышенной частотой возникновения цереброваскулярных заболеваний, ИБС, хроническими заболеваниями почек и повышенной смертностью [Колесникова и др., 2020].  Вероятно, имеющиеся взаимосвязи обусловлены патофизиологическими механизмами, такими как системное воспаление, изменения в кровотоке и другие патологические процессы, требующие дальнейших исследований для более глубокого понимания их природы и влияния на здоровье человека [Трухан и др., 2023]. Существует множество исследований, подтверждающих наличие связи между ССЗ и ВЗП. Исследования, касающиеся взаимосвязи между ЗЧА и ВЗП, вызывают дискуссии в научном сообществе [Bouchard]. Вместе с тем существует некоторое количество данных, указывающих, что патология пародонта может оказывать влияние на состояние ЗЧС. Этот процесс может быть объяснен следующим образом: тяжелый пародонтит в сочетании с осложненным кариесом может стать причиной потери зубов [Tonetti et al., 2017]. Потеря зубов, в свою очередь, может привести к перемещению «миграции» оставшихся зубов по зубному ряду, приводя к развитию ЗЧА [Zasciurinskiene et al., 2023].

Актуальные исследования показывают, что более половины пациентов с тяжелым пародонтитом, оцененным как III–IV стадия, нуждаются в ортодонтическом лечении из-за разнообразных осложнений этого заболевания. Среди осложнений можно выделить патологическую миграцию зубов, окклюзионные травмы и серьезные нарушения функции жевания [Passanezi, Sant’Ana, 2019]. Это было связано с тем, что вторичные аномалии прикуса могут осложнять дальнейшее развитие заболевания пародонта, ухудшая его прогноз и приводя к множественной потере зубов и дальнейшему формированию более серьезных вторичных деформаций и миграций зубов [Zasciurinskiene et al., 2023].

Результаты поиска и отбора литературы по данной теме свидетельствуют о недостаточном количестве проведенных исследований и крайне ограниченной базе данных. Связь между ЗЧА и ССЗ исследована недостаточно, а полученные результаты противоречивы. Кроме того, во всех проведенных исследованиях не было изучено изолированное влияние ЗЧА в формировании ССЗ. Эффект в большей мере был обусловлен наличием у пациентов с ЗЧА в анамнезе ВЗП и их негативного воздействия на системный кровоток и деятельность сердца.

Такое малое число проведенных исследований обусловливает необходимость организации когортных исследований на репрезентативных выборках достаточного объема с большим количеством данных о ССЗ и ЗЧА и возможностью проспективного наблюдения с использованием, например, медицинских информационных систем [Драчев и др., 2022; Симакова и др., 2023]. В связи с этим глубокое понимание взаимосвязи между ЗЧА и ССЗ, их патофизиологических механизмов необходимо в первую очередь для разработки стратегий профилактики и лечения, направленных на снижение риска развития сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов с заболеваниями зубочелюстной системы.

Заключение

На основе анализа представлены литературные данные, согласно которым ЗЧА могут быть ассоциированы с повышенным риском развития ИБС, ОИМ и ФП. Однако не было выявлено значимой связи между ЗЧА и АГ. Для более глубокого понимания этих взаимосвязей и возможных патофизиологических механизмов необходимо проведение когортных исследований. Данные исследования должны включать широкий спектр заболеваний сердечно-сосудистой системы и зубочелюстных патологий, включая их тип, степень выраженности, сопутствующие факторы риска и прочее. Такие исследования будут направлены на уточнение роли ЗЧА в патогенезе ССЗ и определение факторов, способствующих этой взаимосвязи. Это позволит создать более эффективную стратегию наблюдения, диагностики и лечения сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов с ЗЧА, что имеет решающее значение для оптимизации клинической практики и улучшения результатов в области кардиологии и стоматологии.