Введение

В настоящее время на территории Российской Федерации действуют 12 национальных проектов, утвержденных Указом Президента Российской Федерации от 7 мая 2018 года № 204 «О национальных целях и стратегических задачах развития Российской Федерации на период до 2024 года», являющихся по сути ключевыми направлениями стратегического развития Российской Федерации до 2024 года и мерами по улучшению качества жизни людей для достижения национальной цели – увеличения средней продолжительности жизни населения страны свыше 80 лет к 2030 году.

Одним из основных механизмов достижения данной цели в рамках реализации национального проекта «Здравоохранение» является снижение предотвратимой смертности и сохранение дополнительно 230 тысяч человеческих жизней в 2024 году.

Парадигмой современной системы здравоохранения считается активная роль самого человека в сохранении собственного здоровья и жизни, основанная на его информированности, самомотивации и возможностях, что, в свою очередь, позволяет определить дальнейший вектор развития медицинской науки, направленный на краткосрочное и долгосрочное прогнозирование, профилактику развития заболеваний и формирование здорового образа жизни.

Национальный проект «Здравоохранение» и 8 федеральных проектов, входящих в его состав, также направлены на улучшение качества, доступности и комфортности медицинской помощи, основным результатом которых будет являться достижение снижения смертности населения трудоспособного возраста с 473,4 в 2017 году до 350 случаев на 100 тыс. населения в 2024 году (на 26 %).

Ввиду этого действующая система профилактики – политическая стратегия, направленная на сохранения общественного здоровья, ориентированная на все население, посредством сосредоточения внимания на социальных и экологических условиях. Соответственно, профилактические меры, предпринимаемые системой здравоохранения, нацелены на основные этапы развития заболеваний, которые разделяются на первичную, вторичную, третичную и четвертичную профилактику. В совокупности данные профилактические стратегии направлены не только на предотвращение возникновения заболевания за счет снижения риска, но и на предотвращение последующих осложнений появившегося заболевания [Arnett et al., 2019; Liu et al., 2022; Regmi et al., 2023].

Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) являются ведущей причиной инвалидизации и смертности населения в мире в течение последних десятилетий. По оценкам Всемирной организации здравоохранения, в 2019 году от ССЗ умерло 17,9 миллиона человек, что составляет 32 % всех случаев смерти в мире. Из этих смертей 85 % были вызваны ишемической болезнью сердца (ИБС) и инсультом. Проведённый нами ретроспективный анализ отчетных материалов медицинского информационно-аналитического центра Орловской области, регионального сосудистого центра Орловской области и данных Орловского областного регистра РЕГИОН-ИМ за 2016–2021 гг. [Плотникова, 2023] показал, что в структуре общей заболеваемости в Орловской области ежегодно доминируют болезни системы кровообращения, лидирующими среди которых являются болезни, характеризующиеся повышенным артериальным давлением, и ишемическая болезнь сердца, показатели которых существенно превышают общероссийские значения.

Высокая распространенность и социо-экономическая значимость кардиоваскулярных заболеваний явились стимулом и целью для проведения клинико-эпидемиологического исследования по оценке распространенности факторов риска ССЗ у лиц молодого и среднего возраста, проживающих на территории Орловской области, что является неотъемлемой частью Федерального проекта по борьбе с сердечно-сосудистыми заболеваниями.

Материалы и методы

В проспективное исследование вошли 353 пациента молодого и среднего возраста (от 18 до 59 лет, в соответствии с классификацией ВОЗ) с острыми формами ИБС, находившиеся на лечении в кардиологических отделениях регионального сосудистого центра БУЗ Орловской области «Орловская областная клиническая больница» в период с 2019 по 2021 гг. Все обследуемые с ИБС были разделены на 2 группы: I группу составили 165 пациентов с инфарктом миокарда (ИМ), во II группу вошли 188 больных с нестабильной стенокардией (НС). Средний возраст больных с ИБС составил при ИМ 50,8 ± 7,4 года и 53,2 ± 5,7 – при НС. Статистических различий по возрасту выявлено не было (p > 0,05).

На каждого пациента заполнялась разработанная нами индивидуальная электронная карта, включающая анкетные данные, анамнез жизни и заболевания. При сборе анамнеза внимание акцентировалось на наличии факторов риска ССЗ, учитывался статус курения (дополнительно оценивалось количество пачек), отягощенной наследственности по ССЗ, проводился анализ сопутствующей патологии пациента и ранее перенесенных заболеваний. Также в разработанную нами анкету были включены вопросы Heart-Health Screenings, касающиеся уровня артериального давления, уровня холестерина и глюкозы сыворотки крови, массы тела и обхвата талии, наличие фактов употребления алкоголя, а также особенностей питания.

Дополнительно, было проведено анкетирование 112 условно-здоровых лиц (ЗД), сопоставимых по возрасту с пациентами исследуемых групп. Максимальное количество баллов за каждый вопрос составляло 5 баллов, минимальное – 1 балл. Для удобства прохождения тестирования и снижения количества очных контактов с обследуемыми в ковидный период большинство анонимных опросников было лично заполнено пациентами в электронном виде с использованием облачного хранилища Google Диск в режиме Тест (Google Workspace) с последующим переводом в Excel.

Для пациентов с установленным диагнозом ИБС в анкету были введены дополнительные вопросы, позволяющие оценить приверженность пациентов к лечению по основным группам лекарственных препаратов, назначенных и применяемых в соответствии с клиническими рекомендациями (бальная оценка данной группы вопросов не проводилась).

Преимущественно пациенты с ИМ были мужского пола (87,3 %), доля женщин составила 12,7 %. Среди пациентов с нестабильной стенокардией также превалировали мужчины (71,4 %), женщин было 28,6 %. Средний возраст в группе с ИМ составил 50,8 ± 7,4 года, при этом молодого возраста (25–40 лет) было 6,34 % пациентов, оставшееся большинство (93,7 %) было среднего возраста. В группе с нестабильной стенокардией средний возраст был равен 53,2 ± 5,7 года, при этом 5,9 % лиц были молодого возраста.

Длительность заболевания ИБС в группе с ИМ варьировала от 0 до 15 лет, составив в среднем 9 ± 1,1 года, у пациентов с нестабильной стенокардией – 3,2 ± 0,7 года. По данным анамнеза, ранее перенесенный ИМ наблюдался у 34,5 % обследуемых, повторный ИМ – у 5,92 %.

Среди коморбидных заболеваний наиболее часто встречались АГ (88,6 %) и сахарный диабет 2 типа (12,8 %), которые были диагностированы у пациентов с ишемической болезнью сердца. Нарушения липидного обмена в анамнезе регистрировалась у 42,9 % больных, при этом у каждого третьего пациента (33,2 %) было диагностировано ожирение. Среди лиц молодого возраста частота встречаемости гиперлипидемии была в 1,8 раза чаще, чем среди пациентов среднего возраста.

Результаты и обсуждение

На современном этапе существует большое количество исследований по изучению распространенности факторов риска ССЗ как в различных странах мира, так и в Российской Федерации, которые отмечают значительные вариации распространённости и комбинации факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний среди населения [Mirzaei et al., 2020]. На территории РФ проведены два крупномасштабных многоцентровых исследования ЭССЕ-РФ (Эпидемиология сердечно-сосудистых заболеваний и их факторов риска в регионах Российской Федерации) и ЭССЕ-РФ2 (Эпидемиология сердечно-сосудистых заболеваний в регионах Российской Федерации. Второе исследование) [Бойцов и др., 2013], охватывающие 17 регионов России [Бойцов и др., 2021]. Однако Орловский регион не вошел в зону охвата данных исследований, ввиду чего представляет особый интерес оценить территориальные особенности факторов риска развития ССЗ и их комбинации, что может оказать благотворное влияние на эффективность проводимых программ первичной профилактики ССЗ, а также может иметь самостоятельное клиническое значение.

Известно, что одним из основных факторов риска в развитии ИБС является АГ, распространенность которой не имеет тенденции к снижению, в том числе у лиц трудоспособного возраста [Бойцов и др., 2014; Fuchs, Whelton, 2020]. Анализ отчета ЭССЕ-РФ (2014 г.) показал, что частота АГ среди жителей регионов, вошедших в исследование, составила 44 %. Вместе с тем при оценке распространенности поведенческих факторов риска у лиц, проживающих на территории Орловской области (когорта из 353 пациентов), было установлено, что АГ регистрировалась в 88,6 % случаев (см. таблицу).

Распространенность факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний в исследуемой когорте и российской популяции трудоспособного возраста (по результатам исследований «ЭССЕ–РФ» и «ЭССЕ-РФ-2»)

The Prevalence of Risk Factors for Cardiovascular Diseases in the Study Cohort and the Russian Population of Working Age (According to the Results of the ESSE-RF and ESSE-RF-2 Studies)

При этом не было выявлено гендерных отличий по частоте встречаемости АГ в данной когорте. Виду того, что АГ является модифицируемым фактором риска, нами была проведена оценка приверженности к лечению, в результате чего было установлено, что 16 % пациентов с установленным диагнозом АГ не принимают назначенные лечащим врачом препараты, 21,4 % принимают антигипертензивные препараты нерегулярно и не достигают целевого уровня артериального давления. Также следует отметить, что пациенты женского пола проявляют большую приверженность к лечению, чем мужчины, и отмечают более высокую эффективность от проводимого лечения.

Оценка частоты встречаемости повышенного уровня общего холестерина и ХС-ЛПНП плазмы крови как важных маркеров прогнозирования риска развития ССЗ показала, что 42,9 % обследуемых пациентов имели гиперхолестеринемию. При этом заслуживают внимание данные о низкой приверженности пациентов к лекарственной терапии гиполипидемическими препаратами: лишь 71 % больных с гиперхолестеринемией принимают статины.

Результатами различных эпидемиологических исследований показано, что курильщики подвержены повышенному риску ИМ или внезапной смерти, который возрастает с количеством сигарет, выкуриваемых каждый день [Roy et al., 2017; Kondo et al., 2019]. Наличие факта курения было оценено в обследуемой когорте и подтверждено у 28 % опрошенных. При этом 75 % курящих ответили, что выкуривают более 20 сигарет в день. При проведении гендерного анализа было установлено, что мужчины курят в 2,35 раза чаще, чем женщины.

Одной из основных коморбидных патологий при ИБС является сахарный диабет, оказывающий влияние как на течение, так и на исход заболевания [IDF Diabetes Atlas, 2015]. Отягощенный анамнез по сахарному диабету имели 12,8 % пациентов. Так как уровень гликемии является контролируемым фактором риска, была оценена приверженность пациентов к лечению, которая показала, что 18 % пациентов с гипергликемией не принимают необходимые им сахароснижащие препараты.

Как известно, ожирение является независимым фактором риска смертности от всех причин [Powell-Wiley et al., 2021]. Проведенные в различных странах исследования показали, что высокий индекс массы тела коррелирует с повышенным риском ИБС, а контроль избыточной массы тела и ожирения является одним из ключевых компонентов профилактики сердечно-сосудистых заболеваний [U.S. Preventive Services Task Force, 2003; Koliaki et al., 2019].

Проведенный нами анализ оценки факторов риска ИБС показал, что среди опрошенных респондентов 33,2 % имеют диагноз ожирение 1–3 степени. При этом среди пациентов женского пола ожирение встречалось с более высокой частотой (в 1,3 раза), однако у лиц мужского пола 3 степень выявлялась в 2,5 раза чаще. Следует отметить, что адекватный уровень физической активности отмечался лишь у 32 % пациентов, в то время как 68 % указали, что ведут малоподвижный образ жизни. Кроме того, 53 % пациентов с ИБС обоих полов при опросе отмечали преобладание жирной пищи в рационе питания, а 52 % респондентов ответили, что употребляют алкогольные напитки (недифференцированной крепости) чаще 1 раза в месяц, при этом среди мужчин частота приема алкоголя была в 1,8 раза выше.

Оценка изменяемых факторов риска в группе с ИБС позволила выявить их одинаковую частоту встречаемости среди пациентов с ИМ и НС. Среди неизменяемых факторов риска отягощенная наследственность по ССЗ у больных с ИМ и НС не имела статистически значимых отличий и была выявлена в 79 % и 75 % случаев соответственно.

Оценка распространённости факторов риска ССЗ среди условно-здоровых лиц показала, что эпизодическое повышение артериального давления отметили 4,5 % (n = 5) опрошенных, повышенный уровень глюкозы – 1,8 % (n = 2) респондентов, повышение уровня холестерина было выявлено у 1,8 % (n = 2), избыточная масса и ожирение встречались с одинаковой частотой – по 9 % (n = 10), курение менее 1 пачки сигарет в день отметили 11,6 % (n = 13) лиц, по 0,9 % (n = 1) опрошенных указали, что выкуривают 20 и более сигарет в сутки. У 21,4 % (n = 24) опрошенных в рационе питания преобладали продукты с большим содержанием жира, а употребление алкогольных напитков чаще 1 раза в месяц подтвердили 10 (8,9 %) человек из группы ЗД. Отягощенный семейный анамнез по ИБС в анкете указали 11 человек (9,8 %).

Таким образом, следует отметить, что наиболее значимыми факторами риска по развитию ССЗ среди здоровых лиц молодого и среднего возраста являются нерациональное питание, курение, употребление алкоголя, а также избыточная масса тела и ожирение, что согласуется с данными литературы [Badimon et al., 2019; Gupta et al., 2020; Teo, Rafiq, 2021].

При сравнении интегрального показателя факторов риска в баллах в группах респондентов было установлено, что суммарный балл был значительно выше у ЗД, чем у больных с ИБС, и составил 33,13 ± 2,59 и 27,3 ± 1,53 балла, соответственно (p < 0,05). Наиболее значимые статистически различия отмечены по следующим показателям: нерациональное питание, употребление алкоголя и наследственность (см. рис.). Вместе с тем следует отметить, что более низкий балл выраженности показателя «уровень глюкозы» у ЗД обусловлен тем, что 80 % опрошенных не знали значения уровня глюкозы крови.

На основании проведенного анализа был составлен портрет пациента с ИБС, характерный для Орловского региона. Наиболее типичным пациентом является мужчина среднего возраста с артериальной гипертонией, повышенным уровнем холестерина или глюкозы, имеющий избыточную массу тела и низкий уровень физической активности, с нарушением пищевого поведения, употребляющий алкогольные напитки чаще 1 раза в месяц и демонстрирующий низкую приверженность к лечению.

Показатели баллов по факторам риска ССЗ:
1 – уровень артериального давления; 2 – уровень холестерина; 3 – курение; 4 – уровень глюкозы; 5 – наследственность; 6 – нерациональное питание; 7 – употребление алкоголя; 8 – ИМТ; * p < 0,05 по сравнению с ЗД

Scores for CVD risk factors:
1 – blood pressure level; 2 – cholesterol level; 3 – smoking; 4 – glucose level; 5 – heredity; 6 – irrational nutrition; 7 – alcohol consumption; 8 – BMI; * p < 0.05, compared with HV

Выводы

Среди пациентов молодого и среднего возраста, проживающих на территории Орловской области, ИБС развивается на фоне традиционных факторов риска ССЗ: артериальной гипертонии (88,6 %), малоподвижного образа жизни (68 %), нерационального питания (53,0 %), употребления алкоголя (52 %), гиперхолестеринемии (42,9 %), ожирения (33,2 %), курения (28,0 %). Гендерные различия в распространенности факторов риска характеризуются более высокой частотой ожирения среди женщин (в 1,3 раза), курения и употребления алкоголя среди мужчин (в 2,35 и 1,8 раза соответственно). Доля мужчин среди больных острыми формами ИБС составила 79,4 %.

Таким образом, учитывая социальную и медицинскую значимость проблемы первичной профилактики ИБС, основными направлениями деятельности врача первичного амбулаторно-поликлинического звена должны быть не только раннее выявление кардиоваскулярного риска у пациентов, но и проведение широкого спектра профилактических мероприятий, популяризация здорового образа жизни среди населения с привлечением волонтеров, средств массовой информации, а также различных общественных организаций.