Введение

Как синдром раздраженного кишечника (СРК), так и сахарный диабет (СД) 2 типа имеют высокую распространенность в общей популяции и весьма нередко представлены в сочетании [Маев и др., 2019; Шестакова и др., 2019; Дедов и др., 2022; Sommers et al., 2019; American Diabetes Association, 2020]. Сообщается, что до 15–35 % больных с СД 2 типа могут иметь различные варианты СРК [Маев и др. 2019; Ивашкин и др., 2022; Гаус, Ливзан, 2023; Chedid et al., 2019]. Если для многих ассоциированных с СД 2 типа поражений, характеризующихся как макро- и микрососудистые осложнения диабета (включая диабетические кардиомиопатию, нефропатию, ретинопатию и др.), а также часто сопутствующие диабету иные нарушения (неалкогольная жировая болезнь печени, гипотиреоз), информации в литературе достаточно много, причем она нередко включает данные крупных рандомизированных исследований и даже специально созданные рекомендации по лечению соответствующих категорий больных, то для коморбидности СД 2 типа и СРК подобные данные остаются весьма дефицитными [Маев и др., 2019; Трухан и др., 2021; Sommers et al., 2019; Bajaj, 2020]. Недостаточно сведений о связи клинических проявлений СРК при сочетании с диабетом с такими особенностями последнего, как давность, состояние компенсации СД 2 типа, метаболические индексы, особенности анамнеза, характер диабетических осложнений [Андреев, Дичева, 2018; Игнатенко и др., 2022; American Diabetes Association, 2020]. В этой связи целью настоящего исследования явилось сопоставление клинико-лабораторных и инструментальных особенностей больных с сочетанием СРК и СД 2 типа с данными клинической картины СРК и выработка на этой основе критериев прогнозирования клинических проявлений СРК при его сочетaнии с СД 2 типа.

Объекты и методы исследования

Проспективное наблюдение проводилось за 107 больными (42 – 39,3 % мужчин и 65 – 60,7 % женщин в возрасте от 36 до 66 лет, средний возраст 48,9 ± 9,4 лет) с СД 2 типа и наличием клинических проявлений СРК. Диагноз СД 2 типа и его осложнений устанавливали на основании рекомендаций Российской Ассоциации Эндокринологов [Дедов и др., 2022], широко использовали данные консультаций смежных специалистов, включая кардиолога, нефролога, невролога и др. Диагноз СРК рассматривали как диагноз исключения [Гаус, Ливзан, 2021; Ивашкин и др., 2022; Bajaj, 2020; Garber et al., 2020], его у всех больных устанавливали на основании Римских критериев IV пересмотра; особое внимание в процессе диагностики уделяли исключению органических поражений кишечника, для чего учитывали стандартные «симптомы тревоги» и проводили клинико-лабораторные и инструментальные исследования в соответствии с отечественными и международными Рекомендациями (включая фиброгастродуоденоскопию, абдоминальное ультразвуковое исследование, фиброколоноскопию с биопсией слизистой толстого кишечника, исследования антител к глиадину, тканевой трансглютаминазе и др.) [Игнатенко и др., 2022; Vijayvargiya et al., 2019]. В соответствии с Клиническими рекомендациями Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов России выделяли варианты СРК с диареей (СРК-Д), с запорами (СРК-З), неклассифицируемый (СРК-Н) и смешанный (СРК-М) [Arasaradnam et al., 2018].

У всех больных оценивали жалобы и анамнез, проводили стандартное объективное исследование. При анализе жалоб характеризовали наличие и особенности таких клинических проявлений СРК, как диарея (выраженность, связь с временем суток, приемом пищи), запоры, абдоминальная боль (локализация, интенсивность, характер, связь с эмоциональными факторами, приемом пищи, актом дефекации), вздутие, также учитывали жалобы со стороны верхних отделов желудочно-кишечного тракта, включая тошноту, рвоту, чувство раннего переполнения в эпигастрии, отрыжку кислым [Трухан и др., 2021; Ивашкин и др., 2022; American Diabetes Association, 2021]. Степень выраженности клинических проявлений СРК устанавливали по опроснику GSRS (Gastrointestinal Symptom Rating Scale) [Barberio et al., 2021]. При оценке анамнеза особое внимание обращали на установление таких особенностей, как малоподвижный образ жизни, данные о психоэмоциональном стрессе в дебюте и в ходе развития симптоматики СРК, наличие повышенной тревожности (по данным консультаций невролога, психиатра), курения, гипотиреоза, хронической обструктивной болезни легких, приема в дебюте СРК антибиотиков и нестероидных противовоспалительных препаратов, сведения о перенесенной инфекции COVID-19, а также данные семейного анамнеза.

У всех обследованных лиц выполняли стандартные общеклинические и биохимические исследования, в т. ч. оценивали уровни индекса массы тела, гликированного гемоглобина, содержание в сыворотке крови фруктозамина (кинетический метод, тест-система «Фруктозамин-UTS», ООО «Эйлитон», Россия), С-пептида (непрямой 2-ступенчатый хемилюминесцентный иммуноанализ – CLIА, DiaSorin, Италия), инсулина (иммунохимический метод с электрохемилюминесцентной детекцией – ECLIA, Roche Diagnostics, Швейцария), глюкагоно-подобного пептида-1 (иммуноферментный анализ, Peninsula Laboratories, США). С помощью метода НОМА (homeostasis model assessment) по общепринятым методикам подсчитывали индексы инсулинорезистентоности HOMA-IR и глюкозотоксичности НОМА-В.

Статистическую обработку полученных данных выполняли в программе Microsoft Excel 2007 [Петри, Сабин, 2021]. Для определения факторов риска прогнозирования течения СРК у больных с СД 2 типа применяли критерий φ-угловое преобразование Фишера с сопоставлением выборок по процентным долям и построением таблиц сопряженности, а также критерий χ² (хи-квадрат Пирсона). В качестве независимых переменных использовали исходные демографические и клинические особенности больных СРК с СД 2 типа, а также данные их лабораторного и инструментального обследования. Достоверность различий во всех случаях устанавливали при величинах р < 0,05.

Результаты и их обсуждение:

Особенности жалоб, анамнеза и клинико-лабораторные данные обследованных лиц представлены в таблицах 1 и 2.

Таблица 1
Table 1

Доли лиц с некоторыми особенностями анамнеза и жалоб среди 107 больных с СРК с СД 2 типа
Proportions of individuals with certain features of anamnesis and complaints among 107 patients with IBS with type 2 diabetes

Примечание: НПВП – нестероидные противовоспалительные препараты.

Таблица 2
Table 2

Некоторые клинико-лабораторные показатели больных с СРК и СД 2 типа, среднее ± стандартное отклонение
Some clinical and laboratory parameters of patients with IBS and type 2 diabetes, mean ± standard deviation

Как видно из этих таблиц, больные характеризовались развернутой картиной СРК со значительной выраженностью синдромов диареи, запора, абдоминальной боли и диспепсии, высокими уровнями суммарного балла по шкале GSRS, частым наличием в анамнезе разнообразных факторов, провоцирующих нарушения кишечной моторики. СД 2 типа у них имел достаточно значительную продолжительность, характеризовался неудовлетворительным контролем гликемии и наличием разнообразных диабет-ассоциированных коморбидных нарушений.

При сопоставлении исходных клинико-лаборaторных данных с симптоматикой СРК не было выявлено связи особенностей клинической картины гастроинтестинальных проявлений с полом больных, микрососудистыми осложнениями диабета, уровнями билирубина, щелочной фосфатазы, фруктозамина, данными ультразвукового абдоминального исследования, фиброколоноскопии с биопсией слизистой толстого кишечника, все р > 0,05.

В то же время, как видно из таблицы 3, установлено наличие достоверной связи между выраженностью синдрома запора при СРК с СД 2 типа, с одной стороны, и следующими факторами – с другой: давностью диабета (φ* = 2,794; р < 0,01; χ² = 7,72;
р < 0,01), индексом массы тела (φ* = 2,787; р < 0,01; χ² = 7,55; р < 0,01), индексом HOMA-IR (φ* = 2,783, р < 0,01; χ² = 7,44, р < 0,05), уровнями инсулина (φ* = 2,531,
р < 0,05; χ² = 6,24, р < 0,05), глюкагоно-подобного пептида-1 (φ* = 2,487, р < 0,05;
χ² = 6,39, р < 0,05), мочевой кислоты (φ* = 2,627, р < 0,05; χ² = 7,59, р < 0,05) и наличием сопутствующего гипотиреоза (φ* = 2,463, р < 0,05; χ² = 6,09, р < 0,01). С учетом этих данных к критериям прогнозирования развития синдрома запора выраженной степени у лиц с СРК с СД 2 типа на основании этого анализа отнесены: давность диабета ≥ 7 лет, индекс массы тела ≥ 35 кг/м², уровень индекса HOMA-IR ≥ 5, концентрации инсулина ≥ 20 мкЕд/мл, глюкагоно-подобного пептида-1 ≥ 5,0 пг/мл, мочевой кислоты ≥ 350 мкмоль/л и наличие гипотиреоза.

Таблица 3
Table 3

Связи особенностей клинической картины СРК при СД 2 типа с клинико-лабораторными и инструментальными параметрами
Relationships between the features of the clinical picture of IBS in type 2 diabetes with clinical, laboratory and instrumental parameters

Также определено наличие статистически значимой связи между выраженностью синдрома диареи у обсуждаемой категории больных, с одной стороны, и перечисленными ниже факторами, с другой стороны (Таблица 3): HbA1C (φ* = 2,783, р < 0,01; χ² = 7,78, р < 0,01), приемом антибиотиков в дебюте СРК (φ* = 2,584, р < 0,05; χ² = 7,62, р < 0,01), уровнями триглицеридов (φ* = 2,662, р < 0,05; χ² = 6,57, р < 0,05) и С-пептида (φ* = 2,513, р < 0,05; χ² = 7,25, р < 0,05), наличием неалкогольной жировой болезни печени (φ* = 2,627, р < 0,05; χ² = 6,74, р < 0,05), курения (φ* = 2,814, р < 0,01; χ² = 7,55, р < 0,01) и перенесенной в течение последних 3 лет инфекции COVID-19 (φ* = 2,762, р < 0,01; χ² = 7,68, р < 0,01). Критериями прогнозирования развития синдрома диареи выраженной степени при СРК с СД 2 типа, с учетом проведенного анализа, явились: уровни HbA1C ≥ 8 %, прием антибиотиков в дебюте СРК, содержание триглицеридов крови ≥ 1,7 ммоль/л и С-пептида ≥ 5 нг/мл, наличие неaлкогольной жировой болезни печени, курение и данные анамнеза об инфекции COVID-19, перенесенной в течение последних 3 лет. Дополнительными критериями прогнозирования развития ночной/постпрандиальной диареи, наряду с перечисленными выше, также явились: давность СД 2 типа ≥ 7 лет (φ* = 2,635, р < 0,05; χ² = 7,13 , р < 0,05), уровни индекса HOMA-B < 60 (φ* = 2,610, р < 0,05; χ² = 6,22 р < 0,05), холестерина липопротеидов низкой плотности ≥ 4,0 ммоль/л (φ* = 2,714, р < 0,05; χ² = 7,06, р < 0,05) и наличие хронической ишемической болезни сердца (φ* = 2,738, р < 0,05; χ² = 6,92, р < 0,05).

Проведенный анализ позволил выявить и наличие отчетливой связи между выраженностью абдоминальной боли у больных с СРК с СД 2 типа, с одной стороны, и следующими факторами, с другой стороны: возрастом (φ* = 2,563, р < 0,05; χ² = 6,94, р < 0,05), давностью диабета (φ* = 2,472, р < 0,05; χ² = 6,48, р < 0,05), перенесенным в дебюте СРК острым тяжелым психоэмоциональным стрессом (φ* = 2,791, р < 0,01; χ² = 7,68, р < 0,01), уровнями индекса HOMA-B (φ* = 2,673, р < 0,05; χ² = 7,24, р < 0,05), концентрациями мочевой кислоты (φ* = 2,559, р < 0,05; χ² = 6,71, р < 0,05) и глюкагоно-подобного пептида-1 (φ* = 2,457, р < 0,05; χ² = 5,98, р < 0,05), наличием у больных артериальной гипертонии (φ* = 2,783, р < 0,01; χ² = 7,48, р < 0,05), неалкогольной жировой болезни печени (φ* = 2,548, р < 0,05; χ² = 6,52, р < 0,05), курения (φ* = 2,457, р < 0,05; χ² = 6,64, р < 0,05) и перенесенной в течение последних 3 лет инфекции COVID-19 (φ* = 2,794, р < 0,01; χ² = 7,66, р < 0,01). На основании этих данных к критериям прогнозирования развития выраженной абдоминальной боли у лиц с СРК с СД 2 типа отнесены: возраст ≥ 50 лет, давность диабета ≥ 7 лет, перенесенный острый тяжелый психоэмоциональный стресс в дебюте СРК, значения индекса НОМА-В < 60, содержание мочевой кислоты ≥ 350 мкмоль/л, глюкагоно-подобного пептида-1 ≥ 5,0 пг/мл, наличие артериальной гипертонии, неалкогольной жировой болезни печени, курения и перенесенной в течение последних 3 лет инфекции COVID-19. Дополнительными критериями прогнозирования связи абдоминальной боли с эмоциями, приемом пищи и актом дефекации наряду с вышеперечисленными факторами также явились: наличие диабетической полинейропатии (φ* = 2,735, р < 0,05; χ² = 7,24, р < 0,05), хронической ишемической болезни сердца (φ* = 2,583, р < 0,05; χ² = 6,79, р < 0,05), а также перенесенная острая гастроинтестинальная инфекция в дебюте СРК (для связи боли с эмоциями и актом дефекации φ* = 2,486, р < 0,05; χ² = 6,24, р < 0,05) и прием нестероидных противовоспалительных препаратов в дебюте СРК (для связи боли с приемом пищи φ* = 2,465, р < 0,05; χ² = 6,49, р < 0,05).

Обсуждение

Высокая распространенность в общей популяции как СД 2 типа, так и СРК определяет значительную вероятность их сочетания. Ассоциированные с диабетом разнообразные метаболические нарушения могут способствовать развитию нарушений чувствительности структур стенки кишечника и кишечной моторики или усугублять уже имеющиеся нарушения, что, в свою очередь, способно оказывать негативные эффекты на клинические проявления СРК [Багрий и др., 2021; Трухан и др., 2021]. В развитии нарушений кишечного (и в частности толстокишечного) транзита у лиц с СД 2 типа важную роль может играть диабетическая вегетативная нейропатия, развитие которой связывают с феноменами инсулинорезистентности, глюко- и липотоксичности и накопления в тканях конечных продуктов гликирования [Шестакова и др., 2019]. Несмотря на актуальность проблемы комбинации СД 2 типа и СРК, литературные источники, освещающие эту проблему, остаются весьма немногочисленными, а трактовка особенностей клинической картины СРК у лиц с диабетом – противоречивой. Весьма неоднозначны сведения о связи клинических проявлений СРК с особенностями течения диабета, его давностью, степенью компенсации, характером связанных с диабетом метаболических нарушений. Часть исследователей отмечают связь частоты и выраженности функциональных кишечных расстройств при СД 2 типа с давностью диабета и неадекватностью гликемического контроля, другие подобной связи не усматривают [Шумилова, 2019; American Diabetes Association, 2020].

В настоящей работе на основании выполненных сопоставлений определено наличие многочисленных статистически достоверных связей между имеющимися у больных клинико-лабораторными и инструментальными характеристиками, с одной стороны, и такими особенностями клинической картины СРК, как запоры, диарея (включая ночную и постпрандиальную) и абдоминальная боль (в том числе боль, связанная с эмоциями, приемом пищи и актом дефекации), с другой стороны.

В число факторов, связанных с особенностями клинической картины СРК, вошли как хорошо известные и присущие СРК в целом (малоподвижный образ жизни, избыточная масса тела, психоэмоциональные факторы, перенесенные гастроинтестинальные инфекции, прием антибиотиков), так и связанные с наличием у этих больных СД 2 типа (HbA1C, давность диабета, значения индексов инсулинорезистентности HOMA-IR и глюкозотоксичности НОМА-В, концентрации фруктозамина, инсулина, С-пептида, глюкагоно-подобного пептида), а также обусловленные наличием сочетающихся с диабетом коморбидных нарушений (гиперурикемия, гиперлипидемия, артериальная гипертония, хроническая ишемическая болезнь сердца, диабетическая полинейропатия, неалкогольная жировая болезнь печени, гипотиреоз).

Многообразные ассоциации присущих диабету (и связанному с ним ожирению) метаболических нарушений (гипергликемии, гиперлипидемии, гиперурикемии и др.) с особенностями клинической картины СРК подчеркивают важность неблагоприятного диабетического микроокружения (с формированием инсулинорезистентности тканей, повышением оксидативного стресса, избыточным высвобождением провоспалительных, протромботических и рост-стимулирующих факторов) в реализации нарушений кишечной моторики и висцеральной гиперчувствительности при СРК.

Выявленные связи клинических проявлений СРК у лиц с СД 2 типа с курением подчеркивают системный характер негативных эффектов этого фактора (включая известные общетоксическое воздействие, структурно-функциональные нарушения эпителиальных, гладкомышечных клеток и нейронов, усиление эндотелиальной дисфункции сосудистой стенки и др.), которые усугубляют неблагоприятное воздействие перечисленных выше диабет-ассоциированных патофизиологических механизмов.

Особое место в формировании клинической картины СРК у вошедших в исследование больных продемонстрировано для перенесенной ими ранее инфекции COVID-19, характеризующейся глубоким воздействием на различные системы организма и нередко существенно изменяющей характер течения хронических (как органических, так и функциональных) заболеваний. Клинические проявления СРК в ряде случаев у этих лиц могут являться, по крайней мере отчасти, компонентами постковидного синдрома, степень выраженности которого у лиц с СД 2 типа нередко более значительно выражена, чем в общей популяции.

Представленные в работе особенности клинической картины СРК в сочетании с СД 2 типа необходимо интерпретировать с учетом локальной специфики выполненной работы. Это сопряжено с наличием в Донецком регионе комплекса мощных неблагоприятных психоэмоциональных факторов, связь которых с клинической картиной СРК в исследовании четко продемонстрирована. Несомненно, наличие связанных с длительно сохраняющейся сложной военной обстановкой психотравмирующих факторов (в особенности связанных с утратой близких или рaзлукой с ними, ранениями и лишениями, пребыванием непосредственно в зонах боевых действий или неподалеку от них, вынужденная миграция и др.) существенно воздействует на любые заболевания, включая как СРК, так и СД 2 типа, значимо отягощая их течение и ухудшая прогноз.

Установленные в работе критерии прогнозирования развития запоров, диареи и абдоминальной боли выраженной степени могут быть полезны при прогнозировании течения СРК у больных с СД 2 типа.

Выводы

В завершение изложения материала можно сделать следующие выводы.

1. Установлен ряд статистически значимых связей между клинико-лабораторными и инструментальными характеристиками больных, с одной стороны, и особенностями клинической картины СРК, с другой стороны, что может быть использовано для прогнозирования течения СРК у больных с СД 2 типа.

2. Критериями прогнозирования развития синдрома запора выраженной степени у лиц с СРК с СД 2 типа явились давность диабета ≥ 7 лет, индекс массы тела ≥ 35 кг/м², уровень индекса HOMA-IR ≥ 5, концентрации инсулина ≥ 20 мкЕд/мл, глюкагоно-подобного пептида-1 ≥ 5,0 пг/мл, мочевой кислоты ≥ 350 мкмоль/л и нaличие гипотиреоза.

3. К критериям прогнозирования развития синдрома диареи выраженной степени у этих больных отнесены уровни HbA1C ≥ 8 %, прием антибиотиков в дебюте СРК, содержание триглицеридов крови ≥ 1,7 ммоль/л, наличие неалкогольной жировой болезни печени, курение и данные анамнеза об инфекции COVID-19, перенесенной в течение последних 3 лет.

4. С развитием выраженной абдоминальной боли у лиц с СРК с СД 2 типа связаны такие критерии, как возраст ≥ 50 лет, давность диабета ≥ 7 лет, перенесенный острый тяжелый психоэмоциональный стресс в дебюте СРК, значения индекса НОМА-В < 60, содержание мочевой кислоты ≥ 350 мкмоль/л, глюкагоно-подобного пептида-1 ≥ 5,0 пг/мл, наличие артериальной гипертонии, неалкогольной жировой болезни печени, курения и перенесенной в течение последних 3 лет инфекции COVID-19.