Введение

В настоящее время увеличивается продолжительность жизни населения, как следствие, возрастает число лиц с полной адентией. Ортопедическое лечение в случае полного отсутствия зубов [Воронов, Лебеденко, 2018] является значимым и важным разделом ортопедической стоматологии.

Средние показатели распространенности полного отсутствия зубов в России составляют 8,4–18,0 %, а в возрасте старше 60 лет [Юмашев, 2019] – 25,2–46,7 %.

Лечение отсутствия зубов с применением дентальных имплантатов все еще мало доступно для основной массы населения нашей страны, в особенности для пенсионеров, в связи с его высокой стоимостью и инвазивностью хирургического этапа лечения [Вахрушева, 2022]. Съемное протезирование распространено в связи с его доступностью [Байрамов и др., 2022], значительной экономичностью процедуры. А также из-за большого количества противопоказаний, метода дентальной имплантации. Вариант съемного протеза наиболее простой в изготовлении [Петросян, 2019] и позволяет провести лечение в достаточно короткие сроки [Адильбеков, 2021].

В этой связи вопросы совершенствования изготовления и повышения эффективности съёмного пластиночного протезирования при полном отсутствии зубов остаются по-прежнему актуальными [Брагин, 2018].

Во всем мире наблюдается увеличение численности населения и доли людей пожилого возраста. Результатом этих явлений является рост количества людей, которые страдают когнитивными нарушениями, такими как деменция, которая является в настоящее время всемирной проблемой системы здравоохранения и системы оказания медицинской помощи [Livingston, 2017].

Снижение когнитивных функций характеризуется ухудшением памяти, речи, способности к выполнению различных действий и умственных способностей [Маркин, 2022].

Одним из часто встречающихся «фатальных препятствий» при лечении пациентов с полным отсутствием зубов, в особенности в старческом возрасте, является определение и фиксация центрального соотношения челюстей. Это отчасти обусловлено отсутствием проприорецепции пародонта зубов (окклюзионного фактора центрального соотношения челюстей), формированием стойкой мышечно-суставной дисфункции челюстно-лицевой области у таких пациентов и наличием нарушений когнитивных функций пациента, что играет роль отягощающего фактора [Джалилова, 2020].

В повседневной практике врача – стоматолога-ортопеда при работе с пациентами с полной адентией получили большую распространенность анатомо-физиологический метод и его модификации [Черкашин, Фурцев, 2022]. Хотя данный метод не лишен недостатков.

Целью данного исследования стал поиск способов повышения эффективности протезирования при полной потере зубов. В частности, способов определения центрального соотношения челюстей. Оно не определяется видом прикуса и наличием зубов, а корректное определение и фиксация в полости рта центрального соотношения является основой успешного реконструктивного ортопедического лечения.

Материалы и методы

В ходе работы нами применяется Центрофикс (Аман Гирбах), особенностью данного устройства является возможность «жесткой» фиксации в полости рта составных частей с помощью винта и специального ключа. Наличие в стартовой комплектации устройства винтов разной длины для фиксации межальвеолярного расстояния позволяет работать в практически неограниченном диапазоне высот вертикального размера окклюзии (рис. 1).

Рис. 1. Устройство для внутриротовой записи движений нижней челюсти «Центрофикс»
Fig. 1. Device for intraoral recording of movements of the lower jaw "Centrofix"

Принципиальным требованием при работе с такими устройствами является четкое расположение плоскости воспринимающей пластины параллельно окклюзионной. Для реализации этого требования возможно использование нескольких методик (балансир артикулятора, данные боковой ТРГ), нами применялся аппарат Ларина. Методика применения «Центрофикс» основана на фиксации составляющих частей на жестких базисах. Определение центрального соотношения челюстей на восковых жестких базисах позволяет точно и в оптимальном для больного положении нижней челюсти фиксировать межальвеолярное расстояние и обеспечивает быструю адаптацию к полным съемным конструкциям [Бабич, Матковская, 2019]. После определения «высоты прикуса» с помощью анатомо-функционального метода в центральном соотношении с помощью восковых шаблонов проводится ориентация восковых валиков строго по окклюзионной плоскости пациента с применением аппарата Ларина. После чего в лаборатории зубной техник монтирует устройство, ориентируясь на полученные на восковых шаблонах ориентирах.

В клинике на следующем приеме проводится припасовка смонтированного на жестких базисах устройства. С помощью винта с контролирующей гайкой «выставляется» индивидуальная «высота прикуса» (рис. 2).

Рис. 2. Фиксация составляющих частей устройства, исходя из анализа полученных данных, с помощью фиксирующего винта в полости рта
Fig. 2. Fixation of the component parts of the device, based on the analysis of the data obtained, using a fixing screw in the oral cavity

Проверяется возможность беспрепятственного движения нижней челюсти в пределах трансверзальной плоскости. Пациента инструктируют о том, что его задачей является проведение всевозможных движений нижней челюстью с сохранением достаточного межчелюстного контакта. После этого наносится на опорную пластинку окклюзионный спрей и в ротовой полости проводится запись движений нижней челюсти (рис. 3).

Рис. 3. Регистрация движений нижней челюсти
Fig. 3. Registration of movements of the lower jaw

Далее проводится фиксация составляющих частей устройства, исходя из анализа полученных данных, с помощью фиксирующего винта в полости рта (рис. 4).

Рис. 4. Вид устройства с жестко фиксированными с помощью винта составными частями после выведения из полости рта
Fig. 4. View of the device, with components rigidly fixed with a screw, after removal from the oral cavity

Применение данного устройства в нашей практике позволило расширить его возможности. Устройство применяется для получения функциональных оттисков «под жевательным давлением». Кроме того, на лабораторном этапе монтирования устройства есть возможности установки «на воск» передней группы искусственных зубов верхней челюсти для оценки параметров эстетики на клиническом этапе (рис. 5).

Рис. 5. Функциональные оттиски «под жевательным давлением»
Fig. 5. Functional impressions "under chewing pressure"

Результаты и их обсуждение

В течение года было проведено лечение 17 пациентов (13 женщин, 4 мужчины, средний возраст 69 лет) по поводу полного отсутствия зубов. У всех пациентов был негативный опыт протезирования, что было связано в том числе с крайне неблагоприятными условиями в полости рта. Следование требованиям клинических рекомендаций, применение современных материалов и технологий, в том числе определение параметров индивидуальной окклюзии с помощью «Центрофикс» и создание полноценной сбалансированной окклюзии зубных рядов, позволило добиться удовлетворительных результатов (рис. 6, 7, 8).

Рис. 6, 7, 8. Опыт применения «Центрофикс» при протезировании
Fig. 6, 7, 8. Experience with the use of "Centrofix" in prosthetics

Динамический контроль лечения позволяет констатировать значительное улучшение качества жизни пациентов [Жилкибаева, 2019], при этом корректировки окклюзионно-артикуляционных взаимоотношений вновь изготовленных протезов не проводились.

Нами проводилось анкетирование посредством индекса OHIP-14 до лечения и через 2 месяца использования изготовленных протезов. По результатам опроса у пациентов наблюдается высший уровень качества жизни (0–12 баллов): до лечения среднее значение тестирования составило 16,3 балла, после лечения – 3,0 балла.

Заключение

Основываясь на опыте работы с Центрофикс, необходимо отметить ценность полученных данных, не взирая на интеллектуальные возможности пациентов и тяжесть имеющихся дисфункциональных двигательных расстройств челюстно-лицевой области (кроме болевого синдрома). Что в итоге позволяет достаточно оперативно получить необходимую для лечения информацию о центральном соотношении челюстей. Инструмент позволяет до момента фиксации «перепроверить» данные в полости рта, тем самым полностью исключая ошибки. К недостаткам устройства необходимо отнести ограничение к использованию при наличии зубов в полости рта.

Применение данного устройства в нашей практике позволило расширить его возможности. Устройство применяется для получения функциональных оттисков «под жевательным давлением». Кроме того, на лабораторном этапе монтирования устройства есть возможности установки «на воск» передней группы искусственных зубов верхней челюсти для оценки параметров эстетики на клиническом этапе.

Наш опыт применения методики записи движений нижней челюсти в трансверзальной плоскости с помощью «Центрофикс» свидетельствует о высокой клинической эффективности его применения.