Введение

В 2016 году почти два миллиарда человек на планете старше 18 лет имели избыточный вес, а из них более 650 миллионов страдали ожирением [Александрова, Колосницына, 2018]. В России на конец 2016 года зарегистрировано 23,5 млн лиц с ожирением [Дедов и др., 2018], среди лиц старше 30 лет у 50 % мужчин и 60 % женщин была избыточная масса тела [Ожирение в России: статистические данные, 2013].

По рекомендации Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) индекс массы тела (ИМТ) до сих пор остается ведущим показателем для выявления избыточной массы тела или ожирения. Несмотря на то, что, по мнению ряда авторов, на ИМТ оказывают влияние такие факторы, как пол, раса, тип конституции, гидратационный баланс, высокая мышечная масса (например, у спортсменов) [Бродовская и др., 2019].

Современные методы диагностического поиска позволили глубже погрузиться в проблему ожирения. Дискретное распределение жировой ткани, гендерные особенности и различная степень метаболических нарушений позволили выявить два компонента жировой ткани: подкожный и висцеральный. Висцеральная жировая ткань выступает как самостоятельный орган эндокринной системы, синтезирующий ряд биологически активных веществ пептидной и непептидной природы, обладающих выраженной провоспалительной, атерогенной, тромботической, гипертензивной и др. активностью, которые провоцируют развитие метаболических нарушений, приводящих к эндокринным, кардиоваскулярным патологиям и смерти [Чумакова и др., 2018].

Накопившиеся знания о причинах появления избыточной жировой ткани и ее функциональной активности ставят ее в ряд хронических мультифакторных эндокринных заболеваний, приводящих к развитию и прогрессированию большого количества состояний и заболеваний, в первую очередь нарушению функционирования сердечно-сосудистой системы [The GBD 2015 Obesity Collaborators, 2017].

Увлеченность научного сообщества проблемой ожирения, углубленное понимание патогенетических процессов привели к формированию теории «парадокса ожирения». Начиная с 1999 года активно публикуются эпидемиологические наблюдения, которые показывают, что у пациентов с избыточной массой тела и ожирением риск большинства сердечно-сосудистых событий ниже, чем у пациентов с нормальным ИМТ. На сегодняшний день данный феномен встречается практически при всех сердечно-сосудистых заболеваниях (ССЗ), однако чаще описывается при сердечной недостаточности и ИБС [Carbone et al., 2019; ESC Guidelines…, 2021]. Отсутствие метаболических факторов риска развития ССЗ у лиц с ожирением послужило основанием для формирования представлений о существовании «метаболически» здорового ожирения [Волкова и др., 2017; Neeland et al., 2018].

Многогранность научных мнений и высокая частота осложнений данного заболевания продолжают подталкивать медицинское сообщество к поиску «святого грааля» в области ожирения для разработки четких профилактических мер по снижению риска развития сердечно-сосудистых и эндокринных нарушений.

Цель: изучить выраженность антропометрических и индексируемых показателей ожирения и их связь с частотой развития сердечно-сосудистых событий в неорганизованной популяции.

Материалы и методы

В исследование был включен 361 человек, возраст составил от 25 до 64 лет. Период наблюдения за респондентами составил 108 месяцев.

В зависимости от наличия или отсутствия факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний респонденты были разделены на 2 группы. В первую группу вошел 221 человек (68 мужчин и 153 женщины) без факторов риска кардиальной патологии. Средний возраст данной группы составил 37,27 ± 11,4 лет. Вторую группу составили 140 наблюдаемых с одним фактором риска развития сердечно-сосудистой патологии – избыточная масса тела, из которых 55 мужчин и 85 женщин. Возраст этой группы в среднем был равен 50,0 ± 11,6 лет.

Диагноз избыточная масса тела устанавливался на основе расчета ИМТ по формуле Кетле (масса тела (кг)/(рост (м))².

В качестве диагностических методов проводились антропометрические измерения, включающие измерение окружности талии (ОТ, см), окружности бедер (ОБ, см) с расчетом типа распределения жировой ткани (ОТ (см)/ОБ (см)).

В качестве вспомогательных методов выявления ожирения производился расчет следующих индексов: индекс центрального ожирения (ИЦО, (ОТ (см)/рост, (см))×100 %), индекс ожирения тела (ИОТ, (ОТ (см)/(рост, м)^1,5)–18), индекс продукта накопления липидов (ИПНЛ, (ОТ–65)×ТГ – для мужчин и (ОТ–58)×ТГ – для женщин). Для определения уровня висцерального ожирения производился расчет индекса висцерального ожирения (ИВО, (ОТ/(39,68 + (1,88 × ИМТ)) × (ТГ/1,03) × (1,31/ЛВП) для мужчин и (ОТ/(36,58 + (1,89×ИМТ)) × (ТГ/0,81) × (1,52/ЛВП) для женщин; у здоровых лиц за норму принимается уровень, равный 1.

Всем респондентам выполнялся биохимический анализ крови с определением уровней общего холестерина (ОХС), липопротеинов высокой плотности (ХС ЛВП), липопротеинов низкой плотности (ХС ЛНП), триглицеридов (ТГ) и индекса атерогенности (ИА). Для выявления инсулинорезистентности использовали отношение ТГ/ХС ЛВП (ммоль/л), за норму принимали уровень до 1,32.

Критериями исключения были: возраст моложе 24 и старше 65 лет; наличие в анамнезе тяжелой хронической почечной недостаточности, определяемой по уровню креатинина сыворотки >250 ммоль/л; наличие заболеваний печени, определяемых по повышению уровня печеночных ферментов – трансаминаз ≥ 2 раза верхней границы нормы; наличие злокачественных новообразований, психических заболеваний, также исключались пациенты со злоупотреблением алкоголя и приемом наркотических средств и пациенты с невозможностью или нежеланием дать добровольное информированное согласие.

Проведение этого исследования было одобрено локально-этическим комитетом ФГБОУ ВО ОрГМУ Минздрава России. Все пациенты, включенные в исследование, подписали добровольное информированное согласие.

Полученные результаты обработаны с использованием программы SPSS Statistics 23.0. Проверяли нормальность распределения количественных признаков с помощью критерия Шапиро – Уилка. Для описания признаков с нормальным распределением использовали среднее значение и стандартное отклонение; для признаков с распределением, отличным от нормального, определяли медиану с указанием межквартильного размаха – 25-й и 75-й процентили. Сравнения двух групп из совокупностей с нормальным распределением проводили с помощью t-критерия Стьюдента для двух независимых выборок. При анализе данных из совокупностей, отличающихся от нормального распределения, для сравнения двух независимых групп использовались U-критерии Манна – Уитни. С целью статистического изучения взаимосвязи между признаками выполнялся корреляционный анализ Спирмена, также применялся регрессионный анализ для определения влияния признаков друг на друга. Оценка риска развития события проводилась с помощью анализа выживаемости методом Каплана – Мейера. Различия считали статистически значимыми при р < 0,05.

Результаты

В исследование были включены пациенты с нормальным уровнем АД. Уровень АД у пациентов 1 группы составил 115,0 [106,0; 122,0] / 74,0 [68,0; 80,0] мм рт. ст., у пациентов 2 группы уровень АД был в среднем равен 123,5 [114,0; 132,8] / 79,0 [72,0; 85,8] мм рт. ст.

Таблица 1
Table 1

Антропометрические данные пациентов в зависимости от групповой принадлежности
Patient anthropometric data depending on group specificity

Из результатов, представленных в таблице 1, видно, что пациенты 2 группы имели избыточную массу тела по уровню ИМТ. ОТ превышает границу нормы у женщин 2 группы при допустимом верхнем значении в 80 см, что свидетельствует о повышенном риске развития сердечно-сосудистых заболеваний и сахарного диабета 2 типа (ВОЗ, 1997 год). Согласно результатам индекса «талия/бедро», у мужчин 1 группы определялся промежуточный тип распределения жировой ткани, а у мужчин 2 группы этот показатель превышал отметку в 0,9, что свидетельствует об андроидном типе распределения жировой ткани, что по рекомендациям ВОЗ является косвенным признаком висцерального ожирения и ассоциировано с повышенным риском развития дислипидемии, сахарного диабета 2 типа и кардиоваскулярной патологии. У женщин 1 и 2 групп при вычислении соотношения ОТ к ОБ был выявлен промежуточный тип распределения жировой ткани, который характеризуется равномерным отложением жирового запаса на талии и бедрах. При сопоставлении данных об ИМТ и ОТ/ОБ выявлено, что мужчины и женщины 1 группы имели метаболически здоровый фенотип ожирения, мужчины 2 группы имели метаболически нездоровый фенотип, а женщины 2 группы, несмотря на избыточную массу тела, имели метаболически здоровый фенотип ожирения.

При проведении дисперсионного анализа выявлены статистически значимые различия между группами мужчин и женщин по всем изучаемым антропометрическим показателям, кроме роста (р < 0,05).

На первом этапе наблюдения всем пациентам проводился биохимический анализ крови с определением уровней ОХС, ХС ЛВП, ХС ЛНП, ТГ, глюкозы в сыворотке крови и расчетом индексов атерогенности и инсулинорезистентности.

Согласно шкале стратификации сердечно-сосудистого риска SCORE, пациенты 1 и 2 группы относились к группе низкого риска развития сердечно-сосудистых событий. У мужчин и женщин обеих групп уровень показателей липидограммы соответствовал допустимым значениям (таб. 2).

Таблица 2
Table 2

Уровень показателей липидного спектра в зависимости от групповой принадлежности
Level of lipid spectrum values depending on group specificity

При проведении дисперсионного анализа между двумя группами выявлены статистически значимые различия по всем показателям липидного спектра (р < 0,05).

Таблица 3
Table 3

Индексируемые показатели ожирения в зависимости от групповой принадлежности
Indexed rates of obesity depending on group affiliation

Из таблицы 3 следует, что индекс ожирения тела превышает верхнюю границу допустимого значения у мужчин обеих групп при норме 8–20; у женщин в норме данный индекс колеблется в пределах от 21 до 32, следовательно, у женщин 2 группы цифры превысили нормальное пороговое значение. Индекс висцерального ожирения повышен у мужчин и женщин 2 группы, что свидетельствует о преобладании у них висцерального компонента жировой ткани. Результаты индекса центрального ожирения свидетельствуют о том, что мужчины и женщины, вошедшие в 1 группу, были стройными и здоровыми (норма
43–46 и 42–46 % соответственно); мужчины 2 группы имели избыточный вес, который входит в рамки 53–58 %, а женщины данной группы страдали чрезвычайно избыточным весом при допустимых границах от 54 до 58 %. Индекс продуктов накопления липидов позволяет нам определить не только распределение жировой ткани, но и ее функциональное состояние. Нормативные значения для этого показателя окончательно не определены, но его рост ассоциирован с риском развития сердечно-сосудистых событий: у пациентов 2 группы данный показатель в 3 раза выше уровня пациентов 1 группы.

Все индексируемые показатели ожирения статистически значимо отличались друг от друга у пациентов обеих групп (р < 0,05).

За весь период наблюдения у пациентов 1 группы было зарегистрировано 14 (6,33 %) случаев сердечно-сосудистых событий, из них 5 (7,35 %) у мужчин и 9 (5,8 %) среди женщин. Средний промежуток времени до развития сердечно-сосудистых событий в подгруппе мужчин и женщин составил 104,4 ± 1,8 vs 103,6 ± 1,4 месяца соответственно. У пациентов 2 группы зафиксировано 11 (7,86 %) случаев сердечно-сосудистых нарушений: 4 (7,2 %) – у мужчин и 7 (8,2 %) – у женщин. Средняя продолжительность периода до развития кардиоваскулярных исходов равна 103,2 ± 2,4 месяца у мужчин и 102,4 ± 2,1 месяца у женщин (см. рис.).

График кривых выживаемости у пациентов в группах
Plot of survival curves in patients in groups

При проведении регрессионного анализа в подгруппе мужчин выявлена зависимая связь между индексом висцерального ожирения и средним временем до развития сердечно-сосудистых исходов (β = 1,6, р = 0,004). При расчете вероятности развития сердечно-сосудистого события также зафиксирована связь с ИВО у пациентов без факторов риска развития ССЗ (β = 0,49, р = 0,04).

При проведении корреляционного анализа выявлена положительная связь между ИВО и уровнем ЛПНП (r = 0,31, p = 0,0001), уровнем глюкозы в сыворотке крови (r = 0,14, p = 0,005), индексом ожирения тела (r = 0,28, p = 0,0001), ИМТ (r = 0,32, p = 0,0001), индексом атерогенности (r = 0,62, p = 0,0001), индексом инсулинорезистентности (r = 0,9, p = 0,001), индексом продукта накопления липидов (r = 0,68, p = 0,0001), индексом центрального ожирения (r = 0,4, p = 0,0001).

Обсуждение

Проблема ожирения в современном обществе уже давно вышла за рамки одной патологии, она масштабируется, приобретая размеры настоящей эпидемии, вовлекая в свой круговорот жизненно важные системы организма. Ожирение тесно связано с развитием артериальной гипертонии, атеросклероза коронарных и сонных артерий, сахарного диабета 2 типа. Своевременная диагностика и профилактика развития ожирения предотвратит глобализацию проблемы и повысит качество и продолжительность жизни.

ИМТ, используемый для оценки степени ожирения, не дает представления о характере распределения жировой ткани и вероятности развития сердечно-сосудистого континуума, поэтому в практику все чаще стали внедрять индексируемые показатели ожирения, которые позволят отдифференцировать висцеральную жировую ткань от гормонально пассивной подкожной: индекс висцерального ожирения, индекс ожирения тела, индекс центрального ожирения, индекс продуктов накопления липидов.

Установлено, что высокие значения ИВО и ИПНЛ ассоциируются с риском развития СД 2 типа [Kouli et al., 2017], также с повышением ИВО связывают развитие ИБС [Шальнова и др., 2018; Gilani et al., 2017]. ИПНЛ является новым независимым предиктором сердечно-сосудистых событий при нормальном ИМТ [Hosseinpanah et al., 2016; Ray et al., 2018].

В проведенном нами наблюдении у пациентов с нормальным ИМТ только у мужчин определялся повышенный уровень ИОТ. В группе пациентов с избыточной массой тела были зафиксированы повышенные уровни индексируемых показателей ожирения, таких как ИОТ, ИВО, ИПНЛ, ИЦО. В этой группе процент случаев сердечно-сосудистых осложнений был выше, чем у пациентов без избыточной массы тела. Однако только ИВО доказал зависимое влияние на продолжительность жизни пациентов до развития сердечно-сосудистых исходов.

По данным исследования ЭССЕ-РФ, распространение ожирения у женщин начиная с 45–54 лет в 2 раза выше, чем у мужчин [Остроумова и др., 2017].

В нашем исследовании мы отметили, что процент развития сердечно-сосудистых исходов у мужчин в группе без факторов риска и в группе пациентов с избыточной массой тела достоверно не отличается (7,35 vs 7,2 %), хотя мужчины данных групп статистически значимо отличались друг от друга по индексам ожирения. В подгруппе женщин наблюдалась зеркальная ситуация: присутствие фактора риска в виде избыточной массы тела привело к развитию большего числа случаев сердечно-сосудистых исходов (5,8 vs 8,2 %). Женщины 1 и 2 групп статистически значимо отличались друг от друга по всем антропометрическим и индексируемым показателям ожирения.

Метаанализ 8 исследований (n = 61386; число событий 3 988) показал, что у лиц с «метаболически» здоровым ожирением относительный риск смерти от всех причин и/или сердечно-сосудистых событий в 1,24 раза выше, чем у «метаболически» здоровых пациентов с нормальным ИМТ. В то же время от величины ИМТ не зависел риск неблагоприятного прогноза среди «метаболически» нездоровых лиц [Kramer et al., 2013].

Наши данные согласуются с результатами этого метаанализа: женщины обеих групп имели метаболически здоровый фенотип ожирения, но у женщин с избыточной массой тела вероятность развития сердечно-сосудистых заболеваний была выше, чем у женщин с нормальным ИМТ.

Повышение ИВО связано с высоким кардиометаболическим риском как в общей популяции, так и у пациентов без каких-либо явных метаболических нарушений [Хорлампенко и др., 2020; Сваровская, Гарганеева, 2021].

Заключение

До сих пор для диагностики ожирения в клинической практике традиционно используется ИМТ. Однако на сегодняшний день достоверно установлено, что его информативность является недостаточной для прогнозирования риска развития сахарного диабета 2 типа, сердечно-сосудистых заболеваний и прочих недугов. Помимо этого, ИМТ обладает U-образной ассоциацией со смертностью от ССЗ и не владеет самостоятельным независимым вкладом в смертность [Bastien et al., 2014], причем выявленная взаимосвязь зарегистрирована во всех этнических группах и не зависит от пола.

Измерение окружности талии как альтернатива ИМТ также не является идеальным решением и не позволяет в полной мере оценить кардиометаболический риск.

Поиск новых маркеров ожирения, имеющих высокую прогностическую значимость в отношении сердечно-сосудистых заболеваний и смерти от них, является актуальной проблемой не только здравоохранения, но и общества в целом. Оценка ИВО и метаболического фенотипа ожирения может быть использована как самостоятельный предиктор риска развития сердечно-сосудистых осложнений, что нашло отражение в результатах нашего исследования и ряде других. Однако для определения пограничных значений данного показателя требуется организация крупномасштабных проспективных эпидемиологических исследований.