Введение

Ревматоидный артрит – хроническое персистирующее заболевание аутоиммунного происхождения, которое сопровождается выраженным пролиферативным воспалением в тканях синовиальной оболочки суставов, а с прогрессированием поражает внутренние органы и системы [Насонов, 2016; Сакенова и др., 2022].

Согласно современным представлениям, латентной туберкулезной инфекцией считается состояние, при котором отсутствуют клинические и рентгенологические признаки туберкулеза, а наличие микобактерий туберкулеза в организме пациента устанавливается на основании положительной иммунологической реакции на туберкулезные антигены [Oulkadi et al., 2021]. Вопрос раннего выявления и эффективной коррекции данного состояния имеет важное значение при лечении ведущей терапевтической патологии, в особенности при использовании иммуносупресивные препаратами [Мякишева и др., 2015; Макарова и др., 2021; Malinová et al., 2022].

В рамках программы ВОЗ по борьбе с туберкулезом (stop ТВ) и региональной программы «Белгородская область – территория без туберкулеза» актуальным вопросом остается раннее выявление туберкулеза в группах риска [Фентисов, 2022]. Выявление туберкулеза возложено на первичное звено медицинской помощи, в том числе и на врачей общей практики (семейных врачей) [Павлунин и др., 2014; Артемьев, 2017; Шевченко и др., 2022].

Инструментами для раннего выявления являются сформированные посемейные списки, подворовые (подомовые) обходы и формирование групп риска по туберкулезу среди пациентов, страдающих неинфекционной патологией. На этапе лечения пациента с ревматоидным артритом с применением глюкокортикостероидов и перехода к генно-инженерным биологическим препаратам [Мучаидзе и др., 2021] важно включить пациента в список, формирующий группу риска по туберкулезу [Song et al., 2021]. Биологические противоревматические препараты вызывают выраженные изменения в иммунной системе пациента и формируют фон для туберкулезной инфекции [Дементьева и др., 2021], поэтому правильное формирование групп риска и периодическая иммунодиагностика позволяет выявлять ранние формы туберкулеза и латентную туберкулезную инфекцию [Богородская и др., 2017].

Клинический случай

Пациентка П., 1970 г. р., 16.11.2020 года обратилась к врачу-ревматологу с жалобами на боли в области крестца и основания большого пальца правой кисти, припухлость, продолжительную скованность в коленных, голеностопных суставах, длительное повышение температуры тела до 37,3 ⁰ С, потерю веса, шелушение кожи подошв. Туберкулезом не болела, туберкулезный контакт отрицает.

Из анамнеза известно, что пациентка отмечает начало заболевания с 31.08.2020 года. Возникли боли в левом коленном суставе, затем присоединился выраженный отек и боли в других суставах (голеностопных суставах, мелких суставах стоп, суставах правой кисти), отмечала нарастание отечности левой нижней конечности, присоединение субфебрильной температуры тела. Со слов пациентки, вышеописанные жалобы манифестировали после перенесенной вирусной инфекции (лихорадка, кашель и диарея).

На момент обращения при физикальном обследовании пациентки отмечается: удовлетворительное общее состояние, ясное сознание, нормостеническое телосложение, кожные покровы обычной окраски и влажности. Тургор кожи сохранный. Склеры обычной окраски. Костно-мышечная система: выраженная болезненность при пальпации с коленных суставов, больше слева, обоих голеностопных суставов, мелких суставов правой стопы. Другие данные физикального осмотра патологии не выявили.

Был выставлен предварительный диагноз: системное заболевание соединительной ткани с высокой степенью активности, АНФ-позитивная форма: полиартрит, сакроилиит, кератодермия подошв, активность 3 степени, ФНС 1.

В ходе комплексного клинико-лабораторного обследования установлено в крови повышение уровня С реактивного белка (СРБ) до 70 мг/л. Профиль антинуклеарных антител без отклонений, антинуклеарный фактор (АНФ) 1:1280, антинуклеарные антитела (АНА) 35,37, прокальцитонин 0,02 (норма), антитела к циклическому цитруллинированному пептиду (АЦЦП) 4,3 ед/мл, антитела к хламидиям, иерсениям, сальмонеллам отрицательный.

На основании данных субъективного и объективного обследования, данных анамнеза и результатов лабораторного обследования врачом-ревматологом был установлен клинический диагноз: ревматоидный полиартрит, серанегативный по ревматоидному фактору и АЦЦП, активность высокая (DAS28 > 5,1), рентгенологическая стадия 2 (неэрозивная) на фоне двустороннего гонартроза 2 степени ФК 3. Диффузный остеопороз.

Назначена базисная терапия: таблетки Метипред по 4 мг в сутки, раствор Метотрексат по 7,5 мг в неделю, таблетки Сульфасалазин по 1500 мг в сутки, нестероидные противовоспалительные препараты при усилении болевого синдрома.

Назначенную терапию врачом ревматологом пациентка принимала около 1 года с положительной динамикой: уменьшился отечный синдром и отмечалась тенденция к уменьшению боли в суставах нижней конечности, снизилась лихорадка.

Планировался переход на генно-инженерную биологическую терапию (ГИБТ). Для назначения ГИБП на основании действующи[ клинических рекомендаций по ревматологии всем пациентам с ревматоидным артритом с целью выявления противопоказаний, потенциальных факторов риска развития нежелательных лекарственных реакций перед назначением и каждые 6 месяцев на фоне лечения ГИБП показано проведение внутрикожной пробы с туберкулезным аллергеном (диагностический тест с аллергеном туберкулезным рекомбинантным (Диаскин-тест) или квантифероновый тест (QuantiFERON) или Т-спот (Т-SРОТ®.ТВ)) [Malaviya et al., 2018; Oulkadi et al., 2021].

Данное иммунологическое исследование выполнено в условиях областного противотуберкулезного диспансера и выявлена гиперерическая реакция от 10.01.2022 года. Данное состояние было расценено как латентная туберкулезная инфекция и начат превентивный курс противотуберкулезной терапии: таблетками Фтизоэтам (Изониазид 150 мг + этамбутол 400 мг) по 4 таблетки в сутки, 90 дней.

С целью дополнительной иммунологической верификации латентной туберкулезной инфекции был проведен квантифироновый тест (QuantiFERON), результат которого был положительным (4,27 МЕ/мл). В связи с чем проведены дополнительные консультация специалистов по внелегочному туберкулезу в условиях противотуберкулезного диспансера. Были проведены дополнительные рентгенологические и бактериологические исследования. По результатам консультаций не получено убедительных данных за активный туберкулез легочной и внелегочной локализации. Решением центральной врачебной контрольной комиссии противотуберкулезного диспансера принято решение полностью провести курс превентивной противотуберкулезной терапии. По завершению курса противотуберкулезной терапии пациентка была принята в программу генно-инженерной биологической терапии ревматоидного артрита.

Обсуждение

Представленный клинический случай представляет актуальным вопрос формирования групп риска по туберкулезу среди пациентов, получающих иммуносупрессивную терапию. Проведения иммунодиагностики туберкулеза в группах риска по туберкулезу позволяет выявить туберкулезную инфекцию в латентной форме.

Выполненный ряд диагностических исследований и проведенный превентивный противотуберкулезный курс позволяет пациенту приступить к генно-инженерной биологической терапии ревматоидного артрита. Комплексное обследование пациентов, страдающих ревматоидным артритом, с применением иммунодиагностичеких туберкулиновых проб обеспечивает пациентоориентированный подход, направленный как на эффективное лечение основного заболевания, так и предотвращение различных осложнений.

Выводы

Раннее выявление латентной туберкулезной инфекции из групп риска по туберкулезу позволяет не только провести курс превентивной противотуберкулезной терапии и значительно снизить риск активации туберкулезной инфекции в организме, но и принять пациентку в программу генно-инженерной биологической терапии ревматоидного артрита.