Введение

Термин «стабильная ишемическая болезнь сердца» (СИБС) часто используется как синоним хронической ишемической болезни сердца (ХИБС) и охватывает множество состояний, конечным результатом которых является повторяющееся несоответствие между поставкой и потребностью миокарда в кислороде. Это наиболее часто наблюдается, когда длительная атеросклеротическая обструкция в эпикардиальных коронарных артериях приводит к плохому кровотоку и ишемии в дистальном направлении. Однако это не единственный механизм. Различные патофизиологические процессы, такие как вазоспазм коронарной артерии, дисфункция микроциркуляции или врожденные аномалии, могут вызывать такое же несоответствие спроса и предложения и приводить к хронической повторяющейся ишемии [Stankovic, 2009; Anantha-Narayanan et al., 2019; Dababneh, 2022].

Согласно рекомендациям Американского колледжа кардиологов (AКК)/Американской кардиологической ассоциации (AКA) 2012 года, стабильная ишемическая болезнь сердца включает взрослых с известной ишемической болезнью сердца (ИБС), у которых есть стабильные болевые синдромы (например, хроническая стенокардия), или у людей с новой болезнью сердца – начало боли в груди с низким риском (например, нестабильная стенокардия с низким риском). Бессимптомные пациенты, которым был поставлен диагноз с помощью неинвазивных методов или у которых симптомы адекватно контролировались медицинскими средствами или после последующей реваскуляризации, также считаются имеющими стабильную ишемическую болезнь сердца.

Следует различать стабильную ишемическую болезнь сердца и острый коронарный синдром (ОКС), когда более острое проявление с повышением тропонина (т. е. инфаркт миокарда) или боль в груди у пациентов высокого риска без повышения тропонина (т. е. высокий риск) требуется для диагностики. Следует также упомянуть, что у пациентов со стабильной ишемической болезнью сердца может развиться хроническое, медленное ухудшение симптомов стенокардии, что часто лечится медикаментозно, или может развиться ОКС, что потребует срочного вмешательства. Следовательно, возможность отличить стабильную ишемическую болезнь сердца от ОКС в спектре атеросклеротической ИБС имеет первостепенное значение [Kereiakes et al., 2009; Choi et al., 2021; Shafeghat et al., 2021].

Анализ современных источников

Наиболее частой причиной хронической ишемии является обструкция коронарной артерии, вторичная по отношению к атеросклеротическому заболеванию. Недавно выявленное заболевание, чаще описываемое у пациентов женского пола, представляет собой эндотелиальную дисфункцию или нарушение регуляции микроциркуляции, приводящее к сходным симптомам, но без наличия значительного стеноза при ангиографии. Менее распространенная этиология включает коронарный вазоспазм (стенокардия Принцметала) и коронарные аномалии, которые редко могут проявляться схожей картиной.

Наиболее классическим проявлением является стенокардия, при которой пациенты подтверждают дискомфорт в груди, часто левосторонний, который возникает при напряжении или эмоциях и облегчается отдыхом или нитроглицерином. Описание самого дискомфорта в груди может варьироваться от тяжести до давления, сдавливания или стеснения. Также довольно часто бывает иррадиация в левую руку, шею или челюсть. Наличие «боли» в груди само по себе, воспроизводимость при пальпации, вариабельность при дыхании или точная локализация у пациента снижает вероятность ишемии [Ameri et al., 2021].

Пациенты также могут иметь «эквивалентные стенокардии» симптомы, когда дискомфорт в груди никогда не проявляется, а вместо этого возникает одышка при физической нагрузке или другие атипичные симптомы, которые возникают во время упражнений и ограничивают их функциональные возможности. Типичными факторами риска являются пожилой возраст, женский пол и диабет. Фактически тихая ишемия (или тихий инфаркт миокарда) – не редкое явление в популяции сегодня.

Временно стабильная стенокардия отличается от нестабильной стенокардии по хроническому течению и воспроизводимости при физической нагрузке. Симптомы обычно длятся в течение нескольких минут (а не секунд или часов) после нагрузки, прежде чем исчезнут после отдыха. Если стабильный хронический характер стенокардии меняется, когда она возникает при меньших нагрузках, длится дольше или становится более тяжелой, необходимо срочно провести обследование на предмет нестабильной стенокардии.  

Клинически, если соблюдаются все три критерия (боль за грудиной, возникающая при напряжении и эмоциях, облегченная отдыхом или нитроглицерином), это считается типичной стенокардией. Это определение подразумевает высокую вероятность ишемической болезни сердца как причины дискомфорта в груди в правильном клиническом контексте.

Стабильная ишемическая болезнь сердца также может протекать полностью бессимптомно, и на самом деле исследования доказали, что атеросклеротическое заболевание, наиболее частый предшественник ИБС, начинается в детстве и развивается в течение десятилетий, в течение которых пациенты полностью бессимптомны. Симптомы, если таковые имеются, могут развиться только после того, как болезнь достигнет критической степени, когда обструкция коронарной артерии составляет не менее 50 % просвета сосуда. В течение этого периода клиницисты должны будут проявлять инициативу при скрининге пациентов с промежуточным или повышенным риском, чтобы начать терапию раньше [Клесова и др., 2022; Levy et al., 2019].

Проблема коморбидности является весьма актуальной в контексте ведения пациентов с ИБС [Панина и др., 2021]. Сопутствующие заболевания, такие как сахарный диабет (СД), что случается у 28 % больных, нарушение функции почек – в 41 %, ХСН – в 51 %, заболевания периферических артерий (ЗПА) – в 10–15 %, потенцируют вероятность сердечно-сосудистых (СС) осложнений у лиц высокого риска, в частности из-за перенесенного инфаркта миокарда (ИМ) в дополнение к имеющемуся базовому высокому риску. При этом вероятность атеротромботических событий у пациентов с ИБС и коморбидности существует, даже несмотря на оптимизированную антитромбоцитарную терапию, и составляет около 4–5 % в год [Hiatt et al., 2017; Kamyshnikova et al., 2021].

В многоцентровое исследование CAPRIE, где изучали клиническую эффективность клопидогреля в виде монотерапии у больных хронической ИБС, было включено 19 185 человек с клиническими проявлениями атеросклероза, например, ИМ, ишемический инсульт, поражение периферических артерий. Пациенты получали 75 мг/сут. клопидогреля или 325 мг/сут. ацетилсалициловой кислоты (АСК) в течение 1–3 лет. Клопидогрел приводил к небольшому, но достоверному снижению частоты новых ишемических осложнений (ИМ, ишемического инсульта, смерти по СС-причинам). Однако, несмотря на полученные результаты, из-за стоимости клопидогреля терапией первой линии в рекомендациях остается АСК, а клопидогрел рассматривается в случае непереносимости АСК (ESC, 2019) [Frelinger et al., 2013; Dayoub et al., 2019].

В проспективном многоцентровом рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании CHARISMA, проведенном на базе 768 центров в 32 странах, изучали эффективность и безопасность терапии клопидогрелем (75 мг/сут.) + АСК (75–162 мг/сут.) по сравнению с использованием АСК + плацебо для предотвращения СС-событий. По данным субанализа у пациентов высокого риска, комбинация клопидогреля и АСК оказалась эффективной. Больным, которым было проведено стентирование, назначают двойную антитромботическую терапию АСК и клопидогрелем, которую, при условии ее нормальной переносимости, можно применять в течение 2–3 лет [Кочетков et al., 2019; Ройтберг et al., 2020; Andrade et al., 2018; Knuuti et al., 2020].

Согласно результатам исследования PEGASUS-TIMI, добавление тикагрелора к стандартной терапии АСК у пациентов с перенесенным примерно два года назад ИМ приводило к снижению на 15 % развития повторного ИМ, инсульта или СС-смерти (первичная конечная точка) по сравнению с теми, что получали АСК (период наблюдения составил в среднем 33 месяца) [Dellborg et al., 2019].

Однако наибольший интерес в рамках освещаемой темы представляют результаты исследования COMPASS. Оно было посвящено изучению вазопротекторных доз ривароксабана в популяции больных ИБС с различными сопутствующими патологиями: 69 % пациентов имели перенесенный инфаркт, 62 % – поражение нескольких коронарных сосудов, 37 % – СД, 23 % – СН, 22 % – нарушения функции почек, 20 % – ОПА. Всего было привлечено 27 395 пациентов с ИБС/ОПА на базе 602 исследовательских центров в 33 странах мира. Средний период наблюдения составил 23 месяца на момент досрочного завершения исследования из-за очевидного значительного преимущества в эффективности комбинации вазопротекторной дозы ривароксабана 2,5 мг два раза в сутки с АСК по 100 мг/сут. над монотерапией АСК [Valgimigli et al., 2018].

Ривароксабан в комбинации с АСК достоверно снижал частоту развития СС-событий (на 26 %) у пациентов с ИБС. Кроме того, наблюдалось достоверное снижение риска смерти от любой причины на 23 %.

Преимущество в эффективности использования указанной комбинации была однородной во всех подгруппах лиц с ИБС. Следует отметить и то, что все пациенты в исследовании получали современную гиполипидемическую и гипотензивную терапию. Итак, достигнутые снижения рисков неблагоприятных событий при применении ривароксабана с АСК добавляются к пользе контроля других факторов прогрессирования атеросклероза. Указанное лечение показано прежде всего пациентам с ИБС высокого риска (СД, СН, ХБП, ОПА). Они получают наибольшую пользу от совместной терапии ривароксабаном и АСК в течение ≥ 12 месяцев, поскольку риски серьезных СС-событий продолжают уменьшаться, тогда как вероятность развития кровотечений остается низкой.

Эти результаты нашли отражение в новых установках ESC, где отмечается, что у пациентов с высоким риском ишемических событий и без значительной вероятности кровотечения для длительной профилактики следует рассматривать добавление второго анти-тромботического препарата к АСК (класс I, уровень доказательности А) [Zhao et al., 2018]. Также такую терапевтическую тактику можно рассматривать у больных, имеющих по крайней мере умеренно повышенный риск ишемических событий (класс IIb, уровень доказательности А).

Пациент высокого ишемического риска – это тот, кто имеет диффузное многососудистое поражения коронарных артерий и хотя бы один из следующих факторов риска: СД, требующий медикаментозной терапии, рецидив ИМ; ОПА; ХБП с расчетной скоростью клубочковой фильтрации (рСКФ) 15–59 мл/мин/м². У пациента умеренного риска имеется по крайней мере один из следующих факторов: многососудистое/диффузное поражение коронарных артерий, СД, требующий фармакологического лечения; ОПА; СН; ХБП с рСКФ
15–59 мл/мин/м² (класс IIb, уровень доказательности А) [Andreini et al., 2018; Brener et al., 2018].

Рекомендации для коморбидных пациентов с ИБС подтверждают также обновленные европейские установки ESC по лечению и профилактике СС-заболеваний у пациентов с СД, разработанные в сотрудничестве с Европейской ассоциацией по изучению сахарного диабета (EАСД) (ESC/EASD, 2019). В частности, у лиц с хроническим или острым коронарным синдромом без высокого риска кровотечений для длительной вторичной профилактики к АСК следует добавлять второй антикоагулянт (класс I, уровень доказательности А). При этом высокий риск кровотечения определяют как наличие внутричерепного кровоизлияния или ишемического инсульта (до одного месяца), недавнего желудочно-кишечного кровотечения или анемии из-за возможной потери крови в результате такого кровотечения, других желудочно-кишечных заболеваний, связанных с повышенным риском кровотечения, печеночной недостаточности, геморрагического диатеза или коагулопатии, а также при старческом возрасте или почечной недостаточности, требующей диализа.

Отдельно в новых рекомендациях подчеркивается польза применения комбинации ривароксабана в дозе 2,5 мг два раза в сутки и АСК по 100 мг/сут. у пациентов с СД и рецидивирующим заболеванием периферических артерий нижних конечностей. В них также следует рассмотреть применение указанной комбинации, если нет высокого риска кровотечения (класс I, уровень доказательности В).

Выводы

Вероятность атеротромботических событий у пациентов с ИБС и коморбидности существует даже несмотря на оптимизированную антитромбоцитарную терапию.

У пациентов высокого риска комбинация клопидогреля и АСК оказалась эффективной. Больным, которым было проведено стентирование, назначают двойную антитромботическую терапию АСК и клопидогрелем, которую, при условии ее нормальной переносимости, можно применять в течение 2–3 лет.

Добавление тикагрелора к стандартной терапии АСК у пациентов с перенесенным примерно два года назад ИМ приводило к снижению на 15 % развития повторного ИМ, инсульта или СС-смерти по сравнению с теми, что получали АСК.

У пациентов с высоким риском ишемических событий и без значительной вероятности кровотечения для длительной профилактики следует рассматривать добавление второго антитромботического препарата к АСК. Также такую терапевтическую тактику можно рассматривать у больных, имеющих по крайней мере умеренно повышенный риск ишемических событий.

Таким образом, комбинация ривароксабана и АСК – единственный подход в лечении ИБС с применением антикоагулянта и антитромбоцитарного средства с доказанным значительным снижением риска смерти от любой причины.

Ее использование способствует уменьшению вероятности СС-событий (на 26 %) и общей летальности (на 23 %) по сравнению с монотерапией АСК в популяции пациентов с ИБС. Это существенное изменение подхода к терапии ИБС заняло важное место в обновленных рекомендациях ESC. Внедрение такой комбинированной терапии в ежедневную практику позволит не только предупредить СС-события, но и сохранить многие жизни пациентов с ИБС.