Введение

Опущение органов малого таза и тазового дна является актуальной проблемой современной медицины, так как данная патология отмечается у 48 % женщин в возрасте
50–60 лет и увеличивается до 68 % после 60 лет. Анатомически у них формируется ректоцеле, опущение слизистой прямой кишки, опущение промежности [Kulikovsky et al., 2018; Oleynik et al., 2020]. У части пациенток с опущением тазового дна из-за необходимости сильного и длительного натуживания при дефекации этот процесс прогрессирует еще больше и может приводить к нейропатии сакрального нерва.

Последняя, в свою очередь, также ведет к прогрессированию проляпса с образованием замкнутого круга. При этом к запорам присоединяется различной степени тяжести недержание кишечного содержимого, что еще больше снижает качество жизни пациенток с данной патологией [Oleynik et al., 2021]. Перинеопластика с использованием собственных тканей пациентки, включающая заднюю кольпорафию с передней и задней леваторопластикой, наиболее широко используется для коррекции данной патологии.

Однако данная методика не является достаточно эффективной для лифтинга промежности [Houman et al., 2017]. Путем наиболее эффективной коррекции опущения слизистой прямой кишки в настоящее время считается степлерная трансанальная резекция слизистой оболочки прямой кишки (STARR), однако и она имеет выше указанный недостаток [Ripamonti et al., 2022]. Единственным на сегодняшний день эффективным методом коррекции уровня расположения промежности является сакрокольпоректопексия к крестцу с использованием синтетического имплантата, дополненная трансанальной резекцией избытка слизистой прямой кишки по методу Delorm или путем степлерной трансанальной резекции STARR. Эта комбинированная методика позволяет осуществить наиболее полную анатомическую коррекцию анатомических нарушений при проляпсе заднего сегмента тазового дна, а именно ректоцеле, цистоцеле, опущение слизистой прямой кишки, что подтверждается данными проктографии и нормализацией акта дефекации без необходимости сильного натуживания в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде [Кривчикова, 2019; 2021].

Целью данного исследования явилась оценка эффективности коррекции неврологических нарушений при опущении промежности (тазового дна) у женщин путем сакрокольпоректопексии в комбинации со степлерной трансанальной резекцией слизистой прямой кишки (STARR).

Материалы и методы

Материалом исследования явились пациентки с опущением заднего сегмента тазового дна, включающее ректоцеле, опущение слизистой прямой кишки, опущение промежности, при госпитализации предъявлявшие жалобы на необходимость сильного и длительного натуживания при дефекации, необходимость ручного пособия при дефекации, недержание газов или недержание газов и жидкого кала (I–II степень недержания кишечного содержимого). Объективные методы, подтверждающие опущение органов малого таза и тазового дна, и их коррекцию в послеоперационном периоде включали ректальное и влагалищное исследование, ректороманоскопию, дефекографию, МРТ. Для диагностики неврологических нарушений, инконтиненции использовали функциональные методы исследования, электрофизиологические и манометрические, которые производились на стационарной многофункиональной компьютерной системе для исследования функций желудочно-кишечного тракта Polygraf ID (Medtronic). Аноректальная манометрия проводилась с использованием системы перфузии воды, которая включает перфузионный насос, преобразователь внешнего давления и IBM-совместимый персональный компьютер. В этом случае использовались многоканальные датчики давления с продольно и радиально расположенными каналами регистрации. Аноректальную манометрию проводили с непрерывным протягиванием катетера с постоянной скоростью вдоль анального канала, т. е. проводили профилометрию с компьютерной обработкой данных. Давление в анальном канале регистрировалось в состоянии покоя (функция внутреннего анального сфинктера), при волевом сокращении мышц тазового дна (функция наружного анального сфинктера и пуборектальной мышцы), а также при внешних воздействиях, введении воздуха в ректальный баллон (тормозной рефлекс внутреннего анального сфинктера для растяжения прямой кишки), тест на кашель, чтобы убедиться, что наружный анальный сфинктер сокращается в ответ на внезапное повышение внутрибрюшного давления. Также оценивалась чувствительность прямой кишки: первое ощущение, то есть способность ощущать небольшое растяжение прямой кишки в небольших объемах и максимально допустимое растяжение. Результаты оценивали с использованием объемной математической модели распределения вектора анального давления или с использованием графиков распределения давления по окружности и длине анального сфинктера. Электрофизиологические методы использовались для изучения электрической активности мышц тазового дна. Электромиография позволяла диагностировать нарушения его иннервации. Для регистрации электрического сигнала от мышц использовались различные периферийные датчики (кожные, игольчатые, внутрианальные). Полученные от них электрические импульсы регистрировались электромиографом с последующей компьютерной обработкой информации. Также регистрировались временные характеристики между стимуляцией мышц электрическими импульсами до получения рефлекторной реакции, т. е. латентного периода рефлекса. Метод использовался для изучения латентности крестцового нерва при недержании кишечного содержимого, поскольку одна из ветвей крестцового нерва иннервирует наружный сфинктер заднего прохода. Использовали электрод госпиталя Святого Марка. Нерв стимулировали с каждой стороны. Сокращение наружного анального сфинктера проявлялось характерными изменениями кривой на регистрирующем устройстве. Конечная двигательная активность – это самая быстрая реакция мышцы сокращением на нервную стимуляцию – сокращение наружного анального сфинктера. Всего в группу исследования было включено 52 пациентки в возрасте от 35 до 67 лет (47,6 ± 5,6 лет), у которых в результате оперативного лечения была достигнута коррекция анатомических нарушений с нормализацией функции опорожнения прямой кишки при дефекации. Оперативное лечение включало сакрокольпоректопексию по D’Hoore в сочетании со степлерной трансанальной резекцией прямой кишки (STARR) по А. Longo [Longo, 1998; D'Hoore, 2004; Kulikovsky, 2020].

Результаты

Пациентки, включенные в исследуемую группу, имели следующие демографические показатели: средний возраст составил 47,6 ± 5,6 лет; большинство имели повышенную массу тела или ожирение (индекс массы тела составлял 31,2 ± 4,3 кг/м²); более 2-х родов в анамнезе, в менопаузе находилось 40,3 % пациенток, причем заместительную гормональную терапию применяли только 28,5 % из них; часть пациенток, 9,6 %, была курильщицами. Практически у всех имелась сопутствующая патология. Чаще всего отмечались сердечно-сосудистые заболевания, хроническая обструктивная болезнь легких, сахарный диабет (табл. 1).

Таблица 1
Table 1

Демографические показатели и сопутствующая патология у пациенток, составляющих группу исследования
Demographic indicators and concomitant pathology in patients of the study group

До оперативного лечения недостаточность анального сфинктера I степени отмечалась у 39 пациенток, недостаточность анального сфинктера II степени – у 13 пациенток. Пациентки с недержанием кишечного содержимого II степени были более старшего возраста, 67,6 ± 4,8 лет, в анамнезе у них было 3 и более родов, у 5 из них имел место сахарный диабет, у 9 – хроническая обструктивная болезнь легких. Через 6 и 12 месяцев после операции все пациентки отметили улучшение функции держания кишечного содержимого. Она полностью восстановилась у 22 из 39 (56,4 %) пациенток с недержанием кишечного содержимого I степени, остальные 17 пациенток отметили улучшение функции держания. Из 13 пациенток со II степенью недержания кишечного содержимого полное восстановление последней отметили только 3 пациентки, остальные 10 пациенток отметили значительное улучшение, предъявляли жалобы только на периодическое недержание газов при физической нагрузке и кашле, что соответствовало I степени недержания кишечного содержимого.

Субъективная оценка пациентками функции держания кишечного содержимого была подтверждена результатами аноректальной манометрии. В послеоперационном периоде наблюдалось постепенное восстановление удерживающей функции у пациенток через 6 и через 12 месяцев после операции, но в большей степени – через 12 месяцев, что подтверждалось показателями давления в области внутреннего и наружного анального сфинктера; через 12 месяцев определяемые показатели были выше и достоверно не отличались от нормы (табл. 2). Этот факт, как и другие авторы, мы связываем с прекращением перерастяжения крестцового нерва в результате того, что промежность после оперативного лечения занимает свой нормальный анатомический уровень, что прекращает длительное напряжение во время дефекации. В нашей работе это подтверждается уменьшением латентного периода крестцовых нервов.

Таблица 2
Table 2

Результаты оценки функции держания содержимого кишечника у пациенток группы исследования до и после хирургического лечения по срокам наблюдения (n = 52)
Results of evaluation of the function of intestinal contents retention in patients of the study group before and after surgical treatment by follow-up period (n = 52)

Примечание: Р – достоверность различий показателей до операции и через 6 месяцев после операции; P٭ – достоверность различий показателей до операции и через 12 месяцев после операции; P рассчитывался на основе критерия Ньюмана – Кейлса

Также была оценена степень удовлетворенности пациентками результатами лечения, которая оказалась высокой: 41 из 52 пациенток показали «хорошие» и «отличные» результаты, 11 пациенток – «удовлетворительные».

Обсуждение

У большинства женщин с опущением тазовых органов и промежности развивается синдром опущения промежности [Wang и др., 2020]. Выпадение тазовых органов является одной из ведущих медицинских проблем, с которой сталкиваются женщины всех возрастов. Анализ литературных данных показывает, что распространенность этой патологии увеличивается с возрастом, что подтверждается нашей группой исследования [Weintraub и др., 2020]. Обструктивная дефекация значительно снижает качество жизни этой категории пациентов из-за необходимости проводить длительное время в туалете, ощущения неполного опорожнения прямой кишки после дефекации, необходимости применения слабительных и очистительных клизм [Nessi и др., 2018]. Тазовое дно образовано мышцами, фасциями и связками, соединенными между собой и костями таза, образуя единое анатомическое пространство. Все функции регулируются центральной и периферической нервной системой. Периферическая нервная система снабжает тазовое дно ветвями крестцового сплетения. Крестцовый нерв спускается к тазовому дну [Воробьев и др., 2021]. Очевидно, что нормальная анатомия тазового дна имеет фундаментальное значение для физиологии этой сложной анатомической области. У некоторых женщин с опущением промежности чрезмерное напряжение во время дефекации может привести к нейропатии крестцового нерва. Нейропатия крестцового нерва прогрессирует с увеличением пролапса. Это приводит к дисфункции мышц тазового дна и усугубляет проблемы с опорожнением и удержанием содержимого кишечника, а иногда и к недержанию содержимого кишечника, что было отмечено и у наших пациенток [Ding, 2017]. Таким образом, логично было предположить, что восстановление нормального расположения органов малого таза и тазового дна должно приводить не только к нормализации акта дефекации и прекращению сильного натуживания, но и к восстановлению функции сакрального нерва и удерживания кишечного содержимого. В последние годы для коррекции тазового проляпса наиболее широко используется сакрокольпоректопексия [Klapdor и др., 2017; van Zanten и др., 2019]. Для иссечения избытка слизистой оболочки прямой кишки, который образуется при ее опущении, во всем мире широко используется степлерная трансанальная резекция прямой кишки (STARR) [Piloni и др., 2017; Lin и соавт., 2018]. Однако данная методика не всегда устраняет симптомы обструктивной дефекации. В наших предшествующих работах показано, что одновременное использование этих технологий позволяет достичь лучших результатов [Куликовский и др., 2018]. В данное исследование были включены только пациентки, у которых было достигнута полная анатомическая коррекция положения органов малого таза и тазового дна. Это позволило нам доказать тот факт, что функция держания, нарушенная у пациенток с тазовым проляпсом, постепенно восстанавливается в результате прекращения перерастяжения сакрального нерва, с чем соглашаются не все авторы, поскольку некоторые исследования показывают, что нет линейной зависимости между увеличением значений проводимости сакрального нерва и степенью инконтиненции [Chaudhry, Tarnay, 2016; Sharma, Rao, 2020]. Исследования функции внутреннего и наружного анального сфинктера, наряду с латентным периодом сакрального нерва, показывают, что эти функции восстанавливаются постепенно. Так, у всех пациенток исследуемой группы показатели были лучше через 12 месяцев по сравнению с таковыми через 6 месяцев. Этот факт мы, как и другие авторы, связываем с прекращением перенапряжения крестцового нерва в результате того, что промежность занимает свой нормальный анатомический уровень и прекращается длительное напряжение и опущение промежности во время дефекации. В нашей работе это подтверждается уменьшением латентного периода крестцового нерва.

Заключение

У большинства женщин с опущением тазовых органов и тазового дна развивается синдром опущения промежности. Синдром опущения промежности у женщин проявляется различными анатомическими и функциональными нарушениями, обструктивной дефекацией и недержанием кишечного содержимого, которые, по большей части, протекают не изолированно, а в комбинированной форме. При этом недержание кишечного содержимого развивается в результате перерастяжения сакрального нерва в результате длительного натуживания и еще большего опущения промежности при дефекации.

Для анатомической коррекции данной патологии используется сакрокольпоректопексия. Однако данная методика не позволяет корригировать опущение слизистой прямой кишки, что достигается степлерной трансанальной резекцией (STARR). У пациенток с данной сочетанной патологией обе методики производились одномоментно, что позволило достичь хороших анатомических результатов и нормализовать акт дефекации.

Нами были изучены результаты восстановления функции держания у 52 пациенток. Исследования показали, что последняя восстанавливается постепенно в течение года после операции за счет улучшения иннервации промежности, о чем свидетельствует уменьшение латентного периода сакрального нерва, что ведет к нормализации функции внутреннего и наружного анального сфинктера.