Введение

Качественная реабилитация пациентов в состоянии полной адентии нижней челюсти является одной из актуальных и сложных задач в практике врачей-стоматологов ортопедического профиля [Гонтарев и др., 2020; Богданова и др., 2021 (2)]. Несмотря на положительный вектор трансформации имеющихся методов и средств борьбы со стоматологическими и иными патологиями, приводящими к полной адентии, все еще не найдено идеального, способного полностью исключить возникновение такого патологического состояния. К сожалению, в связи с развитием прогресса и следующей за ним экологической обстановкой, вредными и опасными производственными и иными факторами, генетическими мутациями поколений состояние общесоматического здоровья людей ухудшается.

Многие десятилетия вплоть до настоящего момента активно применяемые протоколы протезирования пациентов с помощью различных видов съемных стоматологических протезов и способы их совершенствования не могут в полной мере воссоздать функциональный и психоэмоциональный комфорт в процессе и долгосрочной перспективе эксплуатации. Нарушения иммунного ответа в виде возникновений токсико-аллергических реакций на применяемые в стоматологической практике материалы вынуждают искать способы оптимально-безопасного воздействия на биоценоз живого организма. Согласно физико-химическим технологиям изготовления, исследованиям производителей дентальных имплантатов и многолетнему клиническому опыту наблюдений за пациентами с ранее установленными ортопедическими конструкциями с опорами на них, в настоящее время такой способ восполнения утраченных зубов является оптимальным. Лишь сбалансированная комбинация функционального, эстетического и психологического компонентов способна реализовать положительный долгосрочный результат лечения с прогнозируемыми показателями. Большинство пациентов с состоянием адентии имеют представление о состоянии дискомфорта, являющегося результатом пользования съемными видами протезов ранее [Иорданишвили и др., 2018; Богданова и др., 2021 (3)]. Пациенты, ранее не имевшие опыта эксплуатации съемных ортопедических конструкций и утратившие естественные зубы по каким-либо причинам, психологически не готовы к съемному протезированию [Лукъяненко, Казанцева, 2020].

Помимо страха перед неизвестным, большое влияние на психоэмоциональное состояние людей оказывают активно развивающиеся медиа-информационные каналы, пропагандирующие культ красоты. Подобная информационная атака приводит к тому, что пациенты молодого и в последнее время среднего возраста психологически не готовы к пользованию съемными видами стоматологических протезов и предъявляют высокие требования внешнему виду применяемых конструкций и эстетике улыбки. За счет прогресса различного рода областей, способствующих активному развитию медицины, современная стоматологическая помощь готова предоставить требуемые критерии качественного лечения пациентов ортопедического профиля [Pellegrino et al., 2019].

Популярные методики протезирования с использованием 4 имплантологических опор и протезирования с использованием 6 имплантологических опор, применяемые в течении последних лет, показали положительные прогнозируемые результаты и являются ведущими в системе комплексной стоматологической реабилитации у беззубых пациентов [Забаров, 2019; Галлуччи и др., 2020; Зиновьева, Никитина, 2021]. Стоит отметить, что для категории пациентов, для которых традиционное протезирование с помощью съемных конструкций крайне затруднительно в связи с сопутствующими состояниями, такими как – слабо- или не купируемый рвотный рефлекс, нервно-мышечные расстройства, изменении анатомии лица и челюстно-лицевых параметров, критичной степени резорбции кости альвеолярного гребня, протезирование с опорой на дентальные имплантаты, является исключительной альтернативой [Гударьян, Ширинкин, 2019; Гуляева и др., 2021]. Осложнение процесса лечебных мероприятий также сопряжено с возрастными физиологическими изменениями, усугубленными приобретенными общесоматическими патологиями и возникшими на их фоне патологическими состояниями. Наибольшую сложность составляют пациенты старшего возраста с нарушениями гомеостаза ротовой полости и ослабленными факторами естественной защиты, либо пациенты более молодого возраста, рано утратившие целостность зубных рядов, что привело к состоянию полной адентии челюстей, и зачастую не один год использующие полные съемные стоматологические конструкции. Поскольку использование таких протезов являются фактором, провоцирующим ускорение атрофических процессов в тканях протезного ложа, изменения глубины преддверия полости рта, компенсационную перестройку зубо-челюстного аппарата с деструктивными изменениями височно-нижнечелюстных суставов.

Ослабленная стабильность полного съемного протеза приводит к хронической механической травме подлежащих тканей и окружающих структур, что, в свою очередь, осложняет процесс подготовки полости рта, увеличивает количество необходимых хирургических вмешательств и удлиняет сроки будущего протезирования с опорой на дентальные имплантаты. Тем не менее вне зависимости от возраста применение полных съемных протезов тяжело переносится пациентами, в особенности если есть необходимость в протезировании обоих челюстей [Кобзева и др., 2019]. В таких случаях рекомендуется «избавить» пациента хотя бы от одного, в частности нижнего полного съемного протеза [Иорданишвили, 2018]. Это позволяет добиться достаточной стабилизации всех применяемых ортопедических конструкций, что, в свою очередь, облегчает эксплуатацию и улучшает качество жизни пациенту [Рыжова и др., 2018; Погосян и др., 2020; Альярди, 2021]. Одним из важных факторов, влияющим на выбор будущей конструкции, является постоянная или курсовая фармтерапия пациентов на фоне имеющихся общесоматических патологий. Стоит учитывать влияние лекарственных препаратов на процессы остеогенеза, иннервации и васкуляризации, а также возможных нарушений процессов регенерации и иммунной защиты тканей полости рта и организма в целом. Планирование будущего комплексного лечения и прогнозирование стабильного положительного результата включает в себя учет совокупности всех вышеперечисленных факторов.

Цель исследования: анализ результатов протезирования у пациентов с полной вторичной адентией несъемными конструкциями, фиксированными на дентальные имплантаты.

Материалы и методы исследования

Исследование проводилось на базе ООО «Социальная стоматология Белогорья. Стоматологическая поликлиника Старооскольского городского округа» за период
10.01.2020–31.01.2022. Пациенты, принимающие участие в исследовании, были поделены на группы: 1 группа – пациенты, ранее пользовавшиеся различными видами частичных съемных протезов нижней челюсти, 2 группа – пациенты, ранее пользовавшиеся полными съемными протезами нижней челюсти, 3 группа – пациенты, ранее не пользующиеся съемными конструкциями. Общее количество испытуемых составило 40 человек в возрастном диапазоне 42–60 лет, из которых 26 человек стали участниками 1 группы, 9 человек – 2 группы, 5 человек – 3 группы. При составлении планов лечения после анализа данных, полученных с помощью компьютерной томографии челюстно-лицевых областей каждого пациента, основополагающими факторами выбора стратегий будущих вмешательств явилось состояние костной и окружающих тканей и образований. Уровень плотности и количества костных балок, близость важных анатомических структур, равно как и состояние общесоматического статуса каждого исследуемого, явились основополагающими при выборе хирургической стороны вмешательства. В ходе исследования мы применяли винтовые имплантаты бренда Osstem Implant (South Korea). Выбор системы имплантации был обоснован высоким коэффициентом успеха (98,8 % по данным госпиталя Пунданг Сеульского университета) за счет высокой степени интеграции, надежности и долговечности используемой системы по данным многолетних клинических наблюдений в мировой стоматологической практике, а также опытом использования имплантатов этого бренда врачами нашей клиники лично. Важными критериями выбора явились следующие характеристики: поверхность имплантатов является биоинертной и гипоаллергенной, способствует достаточному для будущей динамической нагрузки соединению с окружающей костной тканью и обеспечивает надежную защиту от инфицирования. В зависимости от клинической картины пациентов, интеграция осуществлялась по одноэтапной, двухэтапной методикам и методом непосредственной одномоментной имплантации. В итоге нами были выбраны 3 стратегии протезирования: 1 – протезирование с использованием 4 имплантологических опор у 17 испытуемых, 2 – протезирование с использованием 6 имплантологических опор у 10 испытуемых, 3 – использование более 6 имплантологических опор у 13 испытуемых соответственно. До момента начала эксперимента ни один из исследуемых пациентов ранее не имел опыта протезирования зубных рядов с опорой на дентальные имплантаты. Данные приведены в таблице.

Таблица
Table

Распределение пациентов, принимавших участие в исследовании
Distribution of patients who participated in the study

В ходе проводимых лечебных мероприятий у 26 исследуемых пациентов проведено сочетанное вмешательство по интеграции имплантатов совместно с костно-пластическими реконструктивными мероприятиями, позволившими восполнить необходимый вертикальный и горизонтальный объем костной ткани либо коррекции гипертрофированных костных участков нижней челюсти. Данные манипуляции проведены у 11 пациентов при немедленной непосредственной имплантации и у 19 пациентов – при отсроченной дентальной имплантации. Необходимость отсроченного воздействия была определена в результате имеющихся на момент хирургического вмешательства воспалительных изменений околоверхушечных тканей удаляемых зубов и обострений патологических процессов парадонтопатологий. Оставшимся пациентам в количестве 10 человек установка дентальных имплантатов проведена по классическому протоколу. До момента изготовления постоянных долговременных ортопедических конструкций исследуемым на время всего срока остеоинтеграции были изготовлены временные протезы. Пациентам 2 группы (ранее пользовавшимся полными съемными протезами нижней челюсти), применяющим до момента начала лечения полные съемные протезы, адаптировали временные конструкции. Пациентам 1 группы (пациенты, ранее пользовавшиеся различными видами частичных съемных протезов нижней челюсти) и 3 группы (ранее не пользовавшиеся съемными конструкциями) были изготовлены индивидуальные временные полные съемные протезы. Все временные конструкции, изготовленные с опорой на 4 имплантологические единицы, имели неполный зубной ряд, дабы исключить излишнюю компрессионную и динамическую нагрузку на консольные участки дистальных отделов и, соответственно, на имплантаты. В процессе контрольных осмотров поэтапно производилось снятие шовного материала, гигиенические мероприятия, коррекции временных конструкций. По завершению остеоинтеграции всем пациентам временные конструкции были заменены на постоянные. Всего изготовлено 27 условно-съемных ортопедических конструкций у 27, 39 несъемных – у 13 пациентов соответственно.

Результаты и их обсуждение

У пациентов всех трех групп, принимавших участие в нашем исследовании, в результате комплексных обследований, грамотно и выверено составленных планов лечения, строгого соблюдения хирургического и ортопедического протоколов, четкого соблюдения пациентами графиков плановых посещений и выполнения ими всех предписанных лечащими врачами ортопедами и хирургами мер и рекомендаций нам удалось добиться стабильных положительных прогнозируемых результатов проведенного ортопедического лечения. Важными аспектами проведенных комплексных реабилитационных мер явились: восстановление полноценных функциональной, двигательной и тонической активности жевательных мышц челюстно-лицевой области, качественное улучшение и полноценное восстановление жевательной эффективности, а также достижение оптимальной, комфортной физиологической адаптации и восстановления пропорций лица и высоких показателей эстетики улыбки.

Накопленный десятилетиями огромный опыт хирургической и ортопедической стоматологической практики, клинических наблюдений и непрестанно проводимых исследований мировой стоматологии позволяет нам предупреждать и исключать возможность возникновения негативных последствий и фатальных осложнений на каждом этапе лечения, а также вносить изменения в план лечения с целью улучшения прогноза проводимого вмешательства. Возможность замещения зубного ряда временной конструкцией в кратчайшие сроки после хирургического этапа интеграции имплантатов неоспоримо сокращает сроки реабилитации и позволяет пациентам снизить уровень психоэмоционального дискомфорта за счет возможности сохранения функций жевания и речи. Винтовая система фиксации ортопедической конструкции к дентальным имплантатам позволяет получить хороший прогноз лечения за счет отсутствия возможных осложнений в виде дентальных переимплантитов и периимплантационных мукозитов, исключая попадание фиксирующего цементного материала в окружающие имплантат живые ткани и снижая риски присоединения патогенной флоры и, соответственно, дезинтеграции имплантатов и потери стабильности всей конструкции. Биоэнертность материалов в составе имплантата и примыкающих структур способствует нейтральному иммунному ответу со стороны живого организма на клеточном и тканевом уровнях, особенно у пациентов с отягощенным анамнезом и благоприятному прогнозу долговременной эксплуатации. Строгое соблюдение гигиенических мероприятий в домашних и клинических условиях также позволяет исключить возникновение патологических состояний слизистой оболочки протезного ложа и снижает риск ее инфицирования. Следует отметить важность соблюдения графика динамического мониторинга состояния полости рта пациентов в ходе проводимых этапов лечения и в течение всего времени эксплуатации конструкций, поскольку пациент может совершить негативное воздействие на установленные стоматологические протезы, чем неумышленно усугубить текущее состояние, отклонившись от данных ему лечащими врачами рекомендаций, либо за счет изменения статуса общесоматического здоровья. К концу эксперимента всем принимавшим участие пациентам было проведено финальное анкетирование, в котором предлагалось оценить уровень удовлетворенности комплексным лечением, включающим в себя вопросы, касающиеся комфорта проводимых вмешательств, сроков лечения, восстановления физиологических функций жевания и речи, эстетической удовлетворенности, психологического комфорта, изменения качества жизни. Согласно полученным анкетным данным, а также состоянию клинической ситуации в полости рта индивидуально каждого пациента, мы пришли к выводу, что 100 % пациентов остались полностью довольны результатами проведенного лечения.

Заключение

Лучшим способом реабилитации пациентов с полной утратой зубов на нижней челюсти в настоящий момент стоит считать протезирование с опорой на дентальные имплантаты [Alauddin, et al., 2021]. В ходе ранее проводимых клинических практических исследований этот метод зарекомендовал себя исключительно с положительных сторон и является признанным во всей мировой стоматологической практике [Висмайер и др., 2017; Шаранда, Чудаков, 2021; Michelinakis, et al., 2021]. Он расширяет возможности качественной реабилитации для пациентов любого возраста и пола, вне зависимости от причин, повлекших полную утрату зубов, будь то осложненный кариес и его последствия, болезни пародонта, неспецифические инфекции, травмы и ранее удаленные новообразования челюстно-лицевой области. За счет биоинертности материалов, используемых для изготовления хирургических и ортопедических составляющих будущей конструкции, он подходит подавляющему большинству пациентов, включая пациентов с осложненным аллергологическим анамнезом и сопутствующей общесоматической патологией. Данный метод является наилучшей альтернативой всем остальным имеющимся методам ортопедического лечения, являясь самым адаптивным, позволяет создать оптимальное восстановление жевательной эффективности, речевых функций и высоких показателей эстетики улыбки, дает стабильный положительный прогнозируемый результат ортопедического лечения, снижает уровень психоэмоционального дискомфорта в процессе эксплуатации конструкций и, соответственно, способен полностью удовлетворить запросы пациентов в разы улучшить качество их жизни.