Введение

Повышение среднего возраста населения приводит к необходимости формирования медико-социальной группы «пожилых больных», проживающих в сельской местности, с соматическим статусом, осложнённым морфологическими, поведенческими изменениями. Настоящая ситуация подразумевает вхождение в медико-социальную группу «пожилых больных» лиц с показаниями к виду и объёму стоматологической помощи, значительным образом отличающимся от реализуемых в процессе стоматологического лечения молодых людей. Обсуждая возрастные границы этой медико-социальной группы, утверждается целесообразность объединения больных старше 60 лет и более молодых больных с диагностируемым сходным стоматологическим, общесоматическим и психологическим статусом [Ерошенко, 2018; Волкова и др., 2019]. Известно, что хорошее стоматологическое здоровье является неотъемлемой частью общего благополучия и фактором, способствующим повышению качества жизни. Повышение качества жизни в России увеличивает количество пожилых людей, что, в свою очередь, требует формирования соответствующих информационно-коммуникативных технологий и дополнительных стоматологических ресурсов [Федеральный закон «Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации» от 28.12.2013 № 442-ФЗ; Указ Президента РФ от 06.06.2019 № 254 «О Стратегии развития здравоохранения в Российской Федерации на период до 2025 года»].

Больной, восстанавливая или повышая качество жизни, принимает решение о необходимости посещения того или иного стоматологического лечебно-профилактического учреждения на основании совокупности ряда факторов. Эти факторы могут способствовать посещению лечебного учреждения или быть препятствием этому посещению. Широкий перечень факторов, способствующих посещению стоматолога и препятствий, снижающих мотивацию больных стоматологическому лечению, указан в работах [Копытов и др., 2011; Копытов, 2018; Каменева, 2020; Пухова и др., 2021; Соболева и др., 2021]. К основным «внешним» препятствиям относят: стоимость лечения, географическую доступность лечебно-профилактического учреждения, квалификацию стоматолога. При этом в российских и зарубежных работах показано, что значимость этих факторов достоверно отличается между городскими и сельскими жителями, и в некоторых случаях эти отличия следует рассматривать как проявления социального неравенства [Шкарин и др., 2019; Kingsley et al., 2014; Roncalli et al., 2014]. Основным «внутренним» фактором является отсутствие понимания больного о необходимости обращения к врачу. В том числе значимыми признаны: образовательный статус пациента, собственные воспоминания о посещении стоматолога и рассказы близких, имеющих подобный опыт, общесоматический и социальный статус больного и т. п. [Lee et al., 2014; Murphy et al., 2021; Rymachonak et al., 2021].

Вышеперечисленное обусловило необходимость оценки объёмов необходимой помощи и разработки профилактических мероприятий, направленных на снижение нуждаемости пожилого населения, проживающего в сельских районах Белгородской области, в стоматологическом лечении.

Цель исследования – уточнение причин, приведших мужчин и женщин, проживающих в сельской местности, к обращению с целью восстановления стоматологического здоровья в рамках ОМС в ОГАУЗ «Стоматологическую поликлинику № 1 города Белгорода».

Материалы и методы исследования

К исследованию привлечена совокупность из 900 сельских жителей в возрасте 60 лет и старше, обратившихся в ОГАУЗ «Стоматологическую поликлинику № 1 города Белгорода» для получения помощи в рамках ОМС. Всем больным было отказано в получении помощи в стоматологических отделениях ЦРБ по месту жительства. Основным мотивом отказа предстала клинически подтверждённая или постулируемая врачом невозможность восстановления/поддержания искомого уровня стоматологического здоровья.

Критериями исключения из исследуемой группы установлены: наличие у больных хронических заболеваний, препятствующих свободному посещению стоматологической поликлиники, стоматологических заболеваний, приведших к необходимости посещения поликлиники «по острой боли», нежелание по какой-либо из причин подписывать добровольное информированное согласие на участие в исследовании. Согласившимся принять участие в исследовании больным предложено ответить на вопросы анкеты, позволившей установить основные жалобы, приведшие к обращению больного за получением помощи, задачу, решаемую больным при планировании лечения (пломбирование/удаление конкретного зуба (зубов), пародонтологическое лечение, восстановление жевательной эффективности протезированием). Также больные уточняли наиболее важные, по их мнению, проблемы, препятствующие получению стоматологической помощи. Достоверность полученных данных оценивали, применяя программное обеспечение SPSSStatistics при 5 % уровне значимости.

Результаты и их обсуждение

Из совокупности 900 последовательно обратившихся пожилых больных 428 (47,5 %) составили мужчины, 472 (52,4 %) – женщины. В рамках сформированной совокупности максимум больных мужчин 134 (31,3 %) принадлежали к возрастной группе 60–64 года. Вторую по численности группу составили больные в возрасте старше 75 лет – 108 (25,3 %). Максимальное количество пожилых женщин-респондентов принадлежали к группам 60–64 года и старше 75 лет, что составило 30,7 % и 25,8 % соответственно. Распределение пожилых больных по полу и возрасту представлено в таблице 1.

Таблица 1
Table 1

Распределение респондентов пожилого возраста по полу и возрасту
Distribution of elderly respondents by gender and age

При обращении в поликлинику 356 (83,1 %) пожилых мужчин и 352 (75,0 %) пожилых женщины предъявляли жалобы на функциональную или эстетическую недостаточность, определяемую отсутствием зубов (χ 9,895, р = 0,002). Спектр предъявляемых жалоб включал: затруднённое жевание пищи, эстетические недостатки и т. п. Также значительно большее количество мужчин – 298 (69,6 %) в сравнении с 295 (62,5 %) женщинами – указывали на проявления заболеваний пародонта (χ 5,072, р = 0,025). Жалобы на проявления ксеростомии предъявляло достоверно больше женщин, чем мужчин: 218 (46,2 %) и 106 (24,8 %) соответственно, что определило статистически значимые отличия (χ 44,700, р = 0,001). Опрос выявил достоверно большее количество женщин, страдающих от орофациальных болей, – 95 (22,2 %) против 27 (6,3 %) мужчин, предъявляющих жалобы сходного характера (χ 36,578, р = 0,001).

Оценка представленности жалоб на полное отсутствие зубов и отклика зубов на термические и химические раздражители между пожилыми мужчинами и женщинами статистически значимой разницы не выявила. Полное отсутствие зубов наблюдается у 22 мужчин и 26 женщин, что составляет 5,1 % и 5,5 % соответственно. У остальных больных присутствуют воспалительно-дистрофические проявления пародонтита в различной степени распространённости и тяжести, при этом только 36 мужчин (8,4 %) и 52 женщины (11,0 %) жаловались на реакцию зубов на раздражители термические и/или химические раздражители (табл. 2).

Таблица 2
Table 2

Различия представительства жалоб, предъявляемых мужчинами и женщинами при обращении в стоматологическую поликлинику
Differences in the representation of complaints made by men and women when applying to a dental clinic

Примечание: * – различия в характере предъявляемых жалоб между мужчинами и женщинами статистически значимы.

Обсуждая факторы, формирующие мотивацию посещения ОГАУЗ «Стоматологическая поликлиника № 1 города Белгорода», подавляющее большинство – 397 мужчин и 418 женщин, что составило 92,8 % и 88,6 % соответственно, – указали в качестве основной причины визита возможность получить лечение за счёт средств фонда ОМС.

Также 139 (32,5 %) мужчин и 147 (31,1 %) женщин подтвердили, что географическая доступность является значимым фактором при выборе лечебного учреждения. При этом из лиц, давших такой ответ, 75 (53,9 %) мужчин и 103 (70,1 %) сочли определяющим квалификацию стоматолога с условием возможности записаться на прием, по их мнению, к наиболее подходящему специалисту.

Основным демотивирующим фактором, позволяющим откладывать визит к стоматологу, выступила необходимость решения иных социально-бытовых проблем, о чём сообщили 219 (51,2 %) мужчин и 183 (38,8 %) женщины. На непонимание влияния стоматологического здоровья на общесоматический статус указало 88 (20,6 %) мужчин и 67 (14,2 %) женщин. Свидетельствовали о наличии негативного опыта лечения у стоматолога 43 мужчины и 32 женщины, что составило 10,1 % и 6,8 % соответственно.

Обсуждение полученных результатов. Плохое стоматологическое здоровье отрицательно влияет на качество жизни, снижая уровень психосоциального благополучия, особенно среди пожилых людей. Значимость стоматологического здоровья объясняется его связью с общесоматической патологией. В настоящем исследовании установлено, что подавляющая часть пожилых больных страдает частичной адентией, при наличии полной адентии 5–5,5 % больных. Факт сохранения некоторого количества зубов свидетельствует об улучшившемся в целом уровне гигиены полости рта среди населения Белгородской области. При этом у мужчин представительство жалоб на частичное отсутствие зубов и заболевания пародонта (83,1 % и 69,6 % соответственно) встречаются значительно чаще, чем у женщин (75,0 % и 62,5 % соответственно). Надо полагать, что это соотношение определяется худшим гигиеническим режимом, поддерживаемым мужчинами на протяжении жизни, а также иными отличиями, определяемыми социальными ролями, свойственными мужской половине населения, в том числе и курению.

Напротив, жалобы, характерные для ксеростомии, встречались чаще среди пожилых женщин, чем среди пожилых мужчин (46,2 % и 24,8 % соответственно). Фактором, приводящим к ксеростомии, является гипофункция слюнных желёз, возникающая в следствие общесоматических заболеваний и приёма гипотензивных препаратов, антидепрессантов и т. п. В свою очередь, гипосаливация обуславливает предпосылки нарушения самоочищения тканей ротовой полости, пищеварения, вызывает сложности адаптации и пользования съёмными протезами. Совокупность перечисленных нарушений ставит ксеростомию в один ряд с наиболее значимыми патогенетическими механизмами, влияющими на стоматологическое здоровье пожилых людей. В сравнении с мужчинами, на орофациальные боли жаловалось достоверно большее количество женщин (6,3 % и 22,2 % соответственно). Наши данные о превалировании этой категории жалоб среди пожилых женщин совпадают с данными, связывающими данный симптомокомплекс со стоматологическими вмешательствами на фоне высокой психологической нагрузки, депрессии.

В совокупности пожилых больных при наличии дистрофии пародонта у подавляющего большинства мужчин и женщин низкое представительство чувствительности зубов в ответ на воздействие термических и химических раздражителей определяется длительностью протекания дистрофии и компенсаторным отложением вторичного или третичного дентина.

Как мужчины, так и женщины назвали доступность основным фактором, обусловившим их посещение ОГАУЗ «Стоматологическая поликлиника № 1 города Белгорода».

На основании полученных данных логично рассматривать три составляющие доступности:

1. Финансовая доступность. Социально-экономическая нестабильность, в том числе определяемая пандемией COVID-19, делает проблемными дополнительные (непланируемые) затраты на восстановление стоматологического здоровья пожилыми больными.
2. Географическая доступность. Общесоматическое состояние пожилых людей делает их неспособными преодолевать большие расстояния для обращения за стоматологической помощью.
3. Доступность выбора. Возможность в данном лечебно-профилактическом учреждении попасть на приём к наиболее квалифицированному специалисту.

В качестве основного демотивирующего фактора посещения стоматолога выявлено понимание связи утраты зубов и общефизиологического процесса старения. В условии их совместного протекания пожилые больные не видят особой необходимости в трате сил и средств на стоматологическое лечение.

Выводы

Пожилым мужчинам и женщинам, проживающим в сельской местности, реализующим гражданское право на получение стоматологического лечения в рамках ОМС, свойственно различное представительство жалоб. В сравнении с женщинами для мужчин более характерны жалобы на отсутствие зубов и патологию пародонта. У женщин при значительном представительстве жалоб на отсутствие зубов и патологию пародонта достоверно больше жалоб на проявления ксеростомии и орофациальные боли.

Планируя стратегию профилактических мероприятий, необходимо среди молодых мужчин, проживающих в сельской местности, обращать большее внимание на совершенствование индивидуальных гигиенических процедур; среди молодых женщин искать пути снижения полифармационной нагрузки как профилактики ксеростомии и повышения эффективности психологической поддержки как профилактики орофациальных болей.

В процессе обеспечения большей трёхфакторной доступности для пожилых больных целесообразно по предварительной заявке ЦРБ организовывать выезд профильных специалистов, имеющих опыт лечения пожилых больных.