Введение

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) остается ведущей причиной смерти от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) [Virani et al., 2020]. Инфаркт миокарда (ИМ) – одно из наиболее тяжелых проявлений ИБС. В последние годы на фоне роста распространенности факторов риска развития атеросклероза фиксируется увеличение числа случаев ИМ в молодом возрасте [Константинова и др., 2017; Arora et al., 2019; Wang et al., 2020]. Частота ИМ среди молодых в некоторых странах достигает 20 % [Shah et al., 2016]. Данная когорта составляет основной экономический потенциал любой страны, в связи с чем последствия ИМ в данной группе могут быть катастрофическими.

Случаи первичного ИМ среди молодого населения отражают распространенность факторов риска в популяции в целом, в то время как на развитие повторных сердечно-сосудистых катастроф в большей степени оказывает влияние качество проводимых мероприятий вторичной профилактики. Несмотря на прогресс в ведении таких пациентов частота повторных госпитализаций вследствие рецидива ИМ остается высокой и по разным данным составляет от 14 до 41,6 % [Haffner et al., 1998; Kangovi, Grande, 2011]. Развитие повторных ИМ сопровождается, как правило, более тяжелыми клиническими проявлениями и худшим прогнозом. Установлено, что такие пациенты реже получают оптимальное лечение [Cao et al., 2016; Myftiu et al., 2017]. Риск повторного ИМ наиболее высокий в течение первого года после индексного события, однако и в последующем он остается выше, чем в популяции в целом [Jernberg et al., 2015; Rapsomaniki et al., 2016]. Ряд исследований показал, что контроль над факторами риска способен улучшить долгосрочный прогноз у пациентов, перенесших ИМ [Piepoli et al., 2016; Maron et al., 2018].

В связи с вышеперечисленным поиск предикторов неблагоприятного прогноза в реабилитационном периоде ИМ с учетом возрастных особенностей представляется весьма актуальным и может существенно улучшить результаты проводимых мероприятий вторичной профилактики. Тем не менее большинство исследований, затрагивающих вопросы ИМ в молодом возрасте, фокусируются лишь на изучении острого периода. Работы, посвященные изучению особенностей факторов риска и их влиянию на прогноз на амбулаторно-поликлиническом этапе реабилитации у таких пациентов, единичны.

Цель исследования: выявить независимые факторы неблагоприятного прогноза у молодых пациентов, перенесших ИМ, на амбулаторном этапе лечения.

Объекты и методы исследования

В исследование последовательно включено 108 пациентов в возрасте от 18 до 45 лет с подтвержденным диагнозом ИМ с подъемом и без подъема сегмента ST, случившимся в период с 01.01.2017 г. по 01.01.2019 г. Все пациенты подписали добровольное информированное согласие на участие в исследовании. Критериями исключения из исследования явились острые и хронические заболевания в стадии обострения, тяжелая сопутствующая соматическая патология, сахарный диабет (СД) 1 типа, психические заболевания. Характеристика включенных в исследование пациентов представлена в табл. 1.

Таблица 1
Table 1
Характеристика молодых пациентов с инфарктом миокарда
Characteristics of young patients with myocardial infarction

Медикаментозное лечение пациентов на амбулаторном этапе представлено в табл. 2.

Таблица 2
Table 2
Медикаментозное лечение молодых пациентов с инфарктом миокарда на амбулаторном этапе
Treatment of young patients with myocardial infarction

Все пациенты были подвергнуты трехэтапной реабилитации, включавшей
стационарный, ранний стационарный реабилитационный и амбулаторно-поликлинический реабилитационный этапы. Наблюдение продолжалось в течение
12 месяцев после ИМ.

На амбулаторном этапе лечения исследовались лабораторно-инструментальные параметры, включающие общий и биохимический анализы крови, оценку показателей системы гемостаза, суточной экскреции альбумина с мочой, эхокардиографию и длительное мониторирование электрокардиограммы (ЭКГ). Оценка распространенности традиционных факторов риска ССЗ проводилась с использованием оригинальной анкеты. Приверженность к лечению оценивалась с помощью опросника Мориски – Грина с дополнениями. Все исследования были проведены с соблюдением международных стандартов и биоэтических норм в соответствии с Хельсинкской декларацией Всемирной Медицинской Ассоциации «Этические принципы проведения научных медицинских исследований с участием человека» с поправками 2000 г. Жизненный статус и исходы оценивались через 12 месяцев после ИМ. Комбинированная конечная точка включала сердечно-сосудистую смерть и/или развитие повторного ИМ, и/или нестабильной стенокардии, и/или плановой реваскуляризации в течение 12 месяцев
после ИМ.

Статистическая обработка данных проводилась с использованием программы IBM SPSS Statistics v.23. Количественные показатели оценивались на предмет соответствия нормальному распределению с помощью критерия Колмогорова – Смирнова,
а также показателей асимметрии и эксцесса. Количественные показатели, имеющие нормальное распределение, представлены средним арифметическим (M) и стандартным отклонением (SD), количественные показатели, распределение которых отличалось от нормального медианой (Me) и нижним и верхнем квартилями (Q1-Q3),
номинальные данные – абсолютными значениями и процентными долями. Факторы, влияющие на развитие комбинированной конечной точки, оценивались с помощью критерия χ2 Пирсона. При наличии статистической значимости фактор исследовали
с помощью однофакторного логистического регрессионного анализа. В качестве
количественной меры эффекта использовался показатель относительного риска (ОР)
с расчетом границ 95 % доверительного интервала (ДИ). За уровень достоверности принимали p ˂ 0,05.

Результаты и их обсуждение

Среди традиционных факторов риска у пациентов молодого возраста на амбулаторном этапе лечения наиболее широко распространены: курение (65,4 %), избыточная масса тела и ожирение (69,2 %), дислипидемия (58,9 %), артериальная гипертензия (АГ) (58,8 %), отягощенная по ранней ИБС наследственность (54,6 %) (табл. 3).

Таблица 3
Table 3
Факторы риска у молодых пациентов с инфарктом миокарда
Risk factors in young patients with myocardial infarction

По данным биохимического анализа крови у молодых пациентов на фоне проведения реабилитационных мероприятий целевые значения общего холестерина и липопротеидов низкой плотности не достигнуты (ЛПНП). В 45,5 % случаев отмечалась высокая экскреция альбумина с мочой (табл. 4).

Таблица 4
Table 4
Биохимические показатели у молодых пациентов с инфарктом миокарда
Biochemical parameters in young patients with myocardial infarction

Показатели системы гемостаза у большинства пациентов находились в пределах нормальных значений (табл. 5).

Таблица 5
Table 5
Показатели системы гемостаза у молодых пациентов с инфарктом миокарда
Indicators of the hemostasis system in young patients with myocardial infarction

По данным эхокардиографии в 41,9 % случаев на амбулаторном этапе лечения у молодых пациентов сохранялись зоны локальной асинергии, у 16,3 % сформировалась хроническая аневризма сердца, у 18 % – систолическая дисфункция (табл. 6).

Таблица 6
Table 6
Эхокардиографические показатели у молодых пациентов с инфарктом миокарда
Echocardiographic parameters in young patients with myocardial infarction

У каждого пятого пациента наблюдался дезадаптивный тип ремоделирования сердца – эксцентрическая гипертрофия левого желудочка (см. рисунок).

Рис. 1. Типы ремоделирования левого желудочка у молодых пациентов с инфарктом миокарда
Fig. 1. Types of left ventricular remodeling in young patients with myocardial infarction

По результатам длительного мониторирования ЭКГ в когорте молодых пациентов не достигались целевые значения частоты сердечных сокращений, у трети имелась частая желудочковая экстрасистолия с трансформацией у каждого десятого в пробежки желудочковой тахикардии. В 12,5 % случаев сохранялись эпизоды ишемической депрессии сегмента ST (табл. 7).

Таблица 7
Table 7
Показатели длительного мониторирования электрокардиограммы у молодых пациентов с инфарктом миокарда
Holter monitor parameters in young patients with myocardial infarction

В группе пациентов молодого возраста в целом наблюдалась высокая приверженность к приему рекомендованных лекарственных препаратов. Несколько ниже была приверженность к приему статинов – 82,8 % (табл. 8).

Таблица 8
Table 8
Приверженность молодых пациентов к лечению
Treatment adherence of young patients

Через 12 месяцев после ИМ комбинированная конечная точка наступила у 24 % молодых пациентов. Летальность составила 3 %, повторный ИМ развился в 4 % случаев, нестабильная стенокардия – в 7 %, потребность в плановой реваскуляризации составила 9 %.

С помощью критерия χ2 Пирсона были отобраны факторы, которые достоверно ассоциировались с достижением комбинированной конечной точки (табл. 9).

Таблица 9
Table 9
Факторы, ассоциированные с достижением комбинированной конечной точки
Factors associated with achieving the composite endpoint

Данные факторы в дальнейшем были исследованы с помощью логистической регрессии. Для них также был рассчитан ОР (табл. 10).

Таблица 10
Table 10
Факторы, ассоциированные с достижением комбинированной конечной точки по данным однофакторного регрессионного анализа
Factors associated with achieving the composite endpoint according to univariate regression analysis

Таким образом, независимыми факторами, достоверно ассоциирующимися с достижением комбинированной конечной точки на амбулаторном этапе лечения у молодых пациентов, явились курение и низкая приверженность к приему статинов.

Прогноз пациентов с ИМ во многом зависит от контроля над факторами риска [Osteresch et al., 2019]. По результатам нашего исследования, у пациентов молодого возраста на амбулаторном этапе лечения, несмотря на проведение реабилитационных мероприятий, сохраняется целый ряд модифицируемых факторов риска, среди которых наиболее распространены курение (65,4 %), избыточная масса тела и ожирение (69,2 %), дислипидемия (58,9 %), АГ (58,8 %), отягощенная по ранней ИБС наследственность (54,6 %). Наши данные согласуются с данными других авторов. Так, среди наиболее распространенных факторов риска у молодых пациентов P. Trzeciak и соавт. отмечают курение, АГ и дислипидемию [Trzeciak et al., 2017]. Подобные данные представлены также в исследовании S.Yandrapalli и соавт., причем отмечается, что как минимум один фактор риска присутствовал у 90,3 % молодых пациентов [Yandrapalli et al., 2019]. Большинство авторов относят курение и дислипидемию к особенностям факторов риска ИМ именно в молодом возрасте [Singh et al., 2018]. По данным нашего исследования, у 45,5 % молодых пациентов отмечается высокая экскреция альбумина с мочой, которая является маркером раннего сосудистого старения, что косвенно подтверждает длительное воздействие факторов риска на данную когорту. В ряде работ установлена взаимосвязь высокой экскреции альбумина с мочой с такими факторами риска, как курение, АГ, СД 2 типа, дислипидемия и малоактивный образ жизни [Wang et al., 2013; Hao et al., 2015].

Через 12 месяцев после ИМ показатели сосудисто-тромбоцитарного и коагуляционного гемостаза, а также фибринолитической системы находились в пределах нормальных значений, что наиболее вероятно обусловлено оптимизацией функции эндотелия и нормализацией агрегации тромбоцитов вследствие высокой приверженности к приему антитромботической терапии и ингибиторов ренин-ангиотензин-альдостероновой системы.

По данным эхокардиографии, на амбулаторном этапе лечения, несмотря на проведенную реваскуляризацию, почти у половины молодых пациентов сохраняются зоны локальной асинергии, практически у каждого пятого сформировались хроническая аневризма сердца, систолическая дисфункция и дезадаптивный тип ремоделирования сердца. Данные структурно-функциональные изменения создают субстрат для формирования жизнеугрожающих желудочковых аритмий. В ряде работ продемонстрировано, что снижение фракции выброса, а также нарушение механики левого желудочка способствуют проявлению электрической нестабильности миокарда [Кузнецов и др., 2015; D'Elia et al., 2015]. По нашим данным, желудочковые нарушения ритма развились у трети пациентов, включенных в исследование.

Пациенты молодого возраста в течение первого года после ИМ имеют неблагоприятный прогноз: частота развития комбинированной конечной точки составила 24 %. У 3 % пациентов наступил летальный исход вследствие осложнений повторного ИМ, что сопоставимо с данными P. Trzeciak и соавт., в работе которых годичная летальность у молодых колебалась от 2,1 до 3,4 %. При этом частота повторного ИМ в данной когорте по результатам нашего исследования была несколько выше – 4 % против 1,3–3,9 % в работе польских авторов [Trzeciak et al., 2017].

Независимыми факторами неблагоприятного прогноза у молодых пациентов, находящихся на амбулаторном этапе лечения, признаны курение и низкая приверженность к приему статинов. По данным нашего исследования, курение в 3,11 раза повышало риск наступления неблагоприятного исхода. В работах отечественных авторов также была установлена взаимосвязь курения у пациентов молодого возраста с риском развития летального исхода после ИМ [Гарганеева и др., 2017]. Углекислый газ и никотин, содержащиеся в сигаретном дыме, вызывают гипоксию в тканях, что влечет за собой спазм коронарных сосудов и увеличение вязкости крови. Длительный «стаж» курения ведет к снижению способности к вазодилатации и повышению агрегации тромбоцитов [Lee et al., 2017]. Все вышеперечисленное способствует развитию и прогрессированию ИБС. По результатам нашего исследования, приверженность к приему статинов у молодых пациентов, достигших комбинированной конечной точки, была значительно ниже, чем у пациентов с благоприятным исходом. При этом в целом отмечалась хорошая переносимость данной группы препаратов: уровень трансаминаз находился в пределах референсных значений. Учитывая вклад статинов в снижение общей и сердечно-сосудистой смертности, они остаются краегульным камнем в лечении больных ИМ. Статины обладают плейотропным эффектом, не только снижая уровень липопротеидов низкой плотности, но и ограничивая процессы воспаления, оксидантного стресса в атеросклеротической бляшке, тем самым приводя к ее стабилизации [Oesterle et al., 2017]. Учитывая, что и курение, и низкая приверженность к приему статинов являются практически полностью модифицируемыми факторами риска, при разработке и реализации программ вторичной профилактики в когорте молодых пациентов следует уделять им особое внимание.

Заключение

Молодые пациенты, перенесшие ИМ, на фоне широкой распространенности на амбулаторном этапе лечения традиционных факторов риска и структурно-функциональных изменений сердечно-сосудистой системы имеют неблагоприятный прогноз. Наиболее часто в данной когорте пациентов встречаются курение (65,4 %), избыточная масса тела и ожирение (69,2 %), дислипидемия (58,9 %), АГ (58,8 %), отягощенная по ранней ИБС наследственность (54,6 %). На фоне проведения реабилитационных мероприятий молодые пациенты не достигают целевых значений ЛПНП. У половины пациентов отмечается высокая экскреция альбумина с мочой, маркирующая эндотелиальную дисфункцию и ранее сосудистое старение. У каждого пятого пациента наблюдается дезадаптивный тип ремоделирования сердца – эксцентрическая гипертрофия левого желудочка, сопровождающаяся систолической дисфункцией. У трети отмечается частая желудочковая экстрасистолия с трансформацией у каждого десятого в пробежки желудочковой тахикардии, в 12,5 % случаев сохраняются эпизоды ишемической депрессии ST. Повторные сердечно-сосудистые события у молодых пациентов, перенесших ИМ, в течение года развились в 24 % случаев. Летальность составила 3 %, повторный ИМ развился в 4 % случаев, нестабильная стенокардия – в 7 %, потребность в плановой реваскуляризации составила 9 %. Независимыми прогностическими факторами в данной когорте признаны курение и низкая приверженность к приему статинов.