Введение

В зависимости от цели исследователя наука способна решать локальные и фундаментальные проблемы. Говоря о целеполагании, медицину следует отнести к отраслям науки, действующей в рамках локальных проблем, основанных на жалобах человека, инициирующих реакцию врача, действующего в рамках отраслевых стандартов. На решение локальных проблем терапевты амбулаторного звена располагают 15 минутами, гинекологи – 22. В более сложных случаях оцениваются морфологические изменения. Врач, изучив лабораторные данные, определяет, на сколько выявленная морфология отличается от нормальной (среднестатистической на данном географо-временном отрезке) и следует ли это изменение отнести к патологическому состоянию или к болезни.

Такая постановка вопроса приводит к мысли, что медицина не является наукой в строгом смысле, а предоставляет фактолологическую основу для фундаментальной науки, изучающей изменения социальных систем в широких географо-временных диапазонах. Верно и обратное. Поняв закономерности изменения человека в системе, учитывающей воздействие общих, географо-временных факторов, можно прогнозировать направление дальнейших локальных изменений.

Длительно отслеживаемая и должным образом обоснованная совокупность локальных изменений обуславливает динамику нормальности, с которой работают врачи, снижая стрессогенность объективных/субъективных жалоб. Кроме того, динамика нормальности определяет базу для изучения фундаментальных проблем. Получая данные о динамике нормальности, родители и абитуриенты, оценивая возможные риски, связанные с работой по специальности, противопоставляя их профессиональному престижу, принимают решение о подаче документов в медицинские образовательные учреждения.

С этой точки зрения обретает особую актуальность дальнесрочное прогнозирование медико-социальных рисков локальной нормальности, повышающих вероятность неблагоприятных исходов заболеваний в различных социальных группах.

Отдельная категория мыслительных экспериментов, прогнозирующих динамику нормальности в удалённых географо-временных рамках, объединяется «легкомысленным» жанром научной фантастики. К числу наиболее ранних из доступных произведений научной фантастики медико-социального характера следует отнести роман М. Шелли «Последний человек», впервые опубликованный в 1826 году [Шелли, 1826]. В романе изображено окончание человеческой цивилизации к концу XXI века. Автором описаны остро протекающие социальные конфликты, вызванные эпидемией чумы, борьба между религиозным и научным пониманием причин возникновения эпидемии, необходимостью и отказом от противодействия вымиранию. Говоря о нормальности, присущей установленным географо-временным рамкам, следует привести данные об отзывах рецензентов-современников на произведение М. Шелли. Википедия утверждает: «… большинство рецензентов высмеивали саму тему последнего человека. Отдельные рецензенты называли книгу ”омерзительной“, критиковали её ”глупую жестокость“ и называли воображение автора ”больным“» [Шелли, 1826]. В настоящее время пессимистический сценарий пандемии чумы, описанный М. Шелли, в известной степени соответствует протеканию пандемии COVID-19, и её наиболее актуальные медико-социальные аспекты широко обсуждаются в научной литературе [Кукушкина, 2020; Полушин, 2020; Хаматханова и др., 2020; Kasstan, 2021].

В большинстве случаев прогнозировать внезапное нарушение интенсивности факторов, формирующих динамику нормальности, транслируемых информационно-коммуникативным пространством, не представляется возможным [Копытов, 2014]. Такое нарушение достоверно увеличивает количество больных и изменяет качество жалоб, требующих отклика медработников, повышает риски, связанные с выполнением профессионального долга. Неподготовленность людей и социальных институтов к внезапным нарушениям приводит к формированию новой нормальности, характеризующейся снижением доступности медицинской помощи.

Наиболее значимо нормальность изменяют эпидемии, являющиеся сложными системными процессами. При всей контрвыживательности эпидемического воздействия причастность к ликвидации эпидемий зачастую повышает престиж медицинских работников, чему в известной степени способствуют риски утраты ими здоровья и даже самой жизни.

Обобщая проблему, можно говорить о «неинфекционных» эпидемиях. К таким эпидемиям следует отнести войны. Н.И. Пирогов писал: «Война – это травматическая эпидемия. Как при больших эпидемиях всегда недостает врачей, так и во время больших войн всегда в них недостаток» [Самохвалов, Рева, 2020]. В доступной литературе более раннего упоминания нехватки медработников, проявляющейся на фоне системной повышенной смертности, нам найти не удалось.

К сезонным целесообразно отнести эпидемии гриппа, алгоритмы борьбы с которыми разработаны органами здравоохранения большинства стран. Изучение сезонности гриппа привело к формированию понятия «пандемические циклы». К.Х. Жуматов, упоминая цикличность воздействия на человечество вируса гриппа А, рассматривает три пандемии: «испанку» 1918 года, «азиатский» и «гонконгский» грипп в 1956 и 1968 годах соответственно [Жуматов, 2010]. 

И если некоторые эпидемии, в том числе и гриппа, являются сезонной нормой, то эпидемия COVID-19 с учётом интенсивного переформатирования нормальности 11 марта 2020 года объявлена глобальной пандемией. Её медико-социальное воздействие на человечество достоверным образом не определено, и, надо полагать, оно динамично изменяет нормальность жизни социума.

К числу наиболее обсуждаемых составляющих сформировавшейся медицинской нормальности следует отнести высокий титр антител к возбудителю COVID-19. Среди вакцинодиссидентов титр устанавливается последовательностью рецидивов заболевания. Среди прививающихся лиц рекомендуемый титр антител поддерживается за счёт соблюдения графика вакцинаций. Пессимистичный взгляд на течение пандемии приводит к мысли о необходимости изучения негативного воздействия на организм кумулятивного эффекта от неоднократного перенесения COVID-19 и последовательно выполненных вакцинаций.

Для большинства населения воздействие COVID-19 привело к изменению социальной нормальности, заключающейся в способствующей выживанию минимизации физикальных контактов. Однако среди стоматологов наблюдается конфликт социальной и медицинской (профессиональной) нормальности. При рекомендуемой необходимости снижения социальных физикальных контактов, повышающей вероятность выживания, стоматологи вынужденно увеличивают число профессиональных физикальных контактов с потенциальными носителями и больными COVID-19, что повышает риски инфицирования и смерти. Недостоверно прогнозируемый пессимистический сценарий пандемии COVID-19 актуализирует вероятность дефицита медицинского персонала, впервые упомянутого Н.И. Пироговым.

Назовём три причины дефицита, обусловленные COVID-19:

1. Резкое увеличение нагрузки на медицинский персонал при количестве персонала, достаточном в неэпидемическом периоде.
2. Повышение смертности за счёт невозможности обеспечения медицинского персонала эффективными средствами профилактики заражения.
3. Снижение количества поступающих в медицинские учебные заведения как следствие повышения рисков заражения и смерти. В настоящее время последняя причина является продуктом прогнозирования и вероятна при пессимистическом сценарии протекании пандемии.

Вновь сформированная социальная нормальность обусловлена поддержкой правительствами большинства стран модели поведения, основанной на физическом/социальном дистанцировании. По мере роста показателей инфицирования и смертности возможность/невозможность искомого дистанцирования в быту и при выполнении профессиональных обязанностей рассматривается как принцип, формирующий социальное неравенство. Вирусообусловленное неравенство проявляется между семьями, проживающими в одном и нескольких домовладениях, людьми различного цвета кожи, между и внутри профессиональных сообществ и т. д. [Гараева и др., 2021; Хорошун и др., 2021; Airhihenbuwa et al., 2020]. Как нам представляется, социальное неравенство, определяемое наличием диплома медицинского работника, вследствие изначально установленной профессиональной морали не обсуждается. Фактов массовых COVID-обусловленных уходов из специальности в доступной научной литературе не найдено. В информационно-коммуникативном пространстве улавливаются отдельные сообщения о повышенной COVID-обусловленной смертности медицинских работников, однако в доступной литературе достоверных публикаций на эту тему не обнаружено.

Возникновение и циркуляция новых штаммов вируса COVID-19 приводит к мысли о необходимости оценки COVID-обусловленной нормальности, связанной с выбором специальности выпускниками школы. Непредсказуемо длительное течение пандемии обуславливает целесообразность деления специальностей с учётом безопасного дистанцирования.

Например:

1. Специальности с легко моделируемым дистанцированием. Технологически работники строительных специальностей, сельскохозяйственных и ряда иных производств в процессе выполнения профессиональных обязанностей не контактируют с потребителем и коллегами. В случае длительной циркуляции COVID-19 возможность работы в рамках этих специальностей снижает их медико-социальные риски.
2. Специальности с моделируемым дистанцированием. К этой категории относится в первую очередь торговля. Минимизируя возможность контакта с потенциально вирусосодержащими воздушными массами, работники торговли отделяются от них масками (ставшими нормой), экранирующими поверхностями.
3. Специальности с трудно моделируемым дистанцированием, например, медицинские. При этом возможность достижения безопасной вирусообусловленной дистанции среди медицинских работников отличается. Оперирующий гинеколог естественным образом дистанцирован от места с максимальной концентрацией возбудителя COVID-19 в выдыхаемом воздухе. Напротив, стоматологу технологически невозможно удалиться от места с потенциально максимальной концентрацией возбудителя COVID-19 более чем на 60–70 сантиметров. При этом работа многосопельного турбинного наконечника с интенсивностью орошения 50–70 мл/мин (70 % воздуха и 30 % воды) поверхностей резания создаёт в радиусе 1,5 метров неподдающееся уменьшению высокодисперсное облако.

Согласно рекомендациям Европейского центра профилактики и контроля заболеваний COVID-19 [Европейский центр профилактики и контроля заболеваний, 2020], транслируемым различными источниками [Raifman, Raifman, 2020; Simões et al., 2020; Jacobi, Vaidyanathan, 2021], населению предлагается ограничивать социальные контакты или держаться на расстоянии 1,5–2,0 метра, по возможности работать дома, обрабатывать рабочие поверхности, носить медицинские маски, мыть руки. На стоматологическом приёме выполнять предложенные рекомендации сложно или их выполнение лишено практического смысла.

Цель исследования – определить понимание профессионального риска заражения COVID-19 среди студентов-стоматологов, их родителей и практикующих врачей.

Материалы и методы исследования

В пилотном исследовании приняли участие 125 человек, объединённых в пять групп по 25 человек каждая. Первую и вторую группы составили студенты-стоматологи, обучающиеся на первом и пятом курсе медицинского института НИУ «БелГУ». В третью и четвёртую группы вошли по одному из родителей студентов, принявших участие в исследовании. Пятая группа сформирована из врачей-стоматологов со стажем от 10 до 15 лет, ведущих приём в ОГАУЗ «Стоматологическая поликлиника № 1 города Белгорода». После окончания анкетирования проводилось интервьюирование врачей с целью получить комментарий к четвертому вопросу анкеты.

Анкетированием оценивалось понимание респондентов вероятности социального и профессионального риска заражения COVID-19 и действенности мер, направленных на минимизирование вероятности заражения.

Результаты и их обсуждение

На вопрос о том, сформировала ли новую нормальность жизни пандемия COVID-19, положительно ответили 100 % анкетируемых. Подтвердили большую вероятность заражения в результате медицинской деятельности, чем в результате социальных контактов 48,0 % студентов 5-го курса, 36 % их родителей и 100,0 % практикующих врачей (табл. 1).

Таблица 1
Table 1

Понимание респондентами большего риска заражения COVID-19 на амбулаторном стоматологическом приёме
Respondents' understanding of a greater risk of COVID-19 infection at an outpatient dental appointment

Таблица 2
Table 2

Рейтинг мероприятий, снижающих вероятность заражения COVID-19 при социальном взаимодействии
Rating of activities that reduce the likelihood of COVID-19 infection during social interaction

В качестве наиболее значимых профилактических мероприятий, снижающих вероятность заражения COVID-19 при социальном взаимодействии, все респонденты признали вакцинацию, ношение маски и мытьё рук. Соблюдение социальной дистанции считают значимым мероприятием 96,0 % родителей, по их мнению (72,0 % – 76,0 %), также важна обработка рабочих поверхностей. Эти мероприятия сочли профилактически важными только 12,0 % врачей (p < 0,05). Сравнивая ответы, полученные студентами первого и пятого курса, видим, что выпускники в большей степени подвержены воздействию информационно-коммуникативного пространства стоматологических лечебно-профилактических учреждений. Их ответы достоверно (p < 0,05) отличаются от ответов первокурсников и родителей и достоверно (p < 0,05) отличаются от ответов врачей, являясь к последним наиболее близкими.

Оценивая медицинскую составляющую COVID-обусловленной нормальности как повышение рисков заражения и смерти в процессе предоставления стоматологического лечения, выяснили понимание анкетируемых значимости рекомендуемых профилактических мероприятий.

Таблица 3
Table 3

Рейтинг мероприятий, снижающих вероятность заражения в условиях стоматологического приёма
Rating of measures that reduce the likelihood of infection in the conditions of dental reception

Сравнение понимания значимости мероприятий, снижающих вероятность заражения COVID-19 при социальном взаимодействии (табл. 2) и в условиях стоматологического приёма (табл. 3), в группах студентов и их родителей не выявило достоверных отличий (p ˃ 0,05). Отсутствие необходимости ежедневного контактирования со стоматологическими больными, являющимися потенциальными носителями вируса COVID-19, свидетельствует о готовности выполнять общеизвестные мероприятия и о непонимании технологии стоматологического приёма родителями и студентами.

Все врачи признали вакцинацию наиболее действенным фактором, снижающим риск заболевания COVID-19 на стоматологическом приёме. Остальные мероприятия, по мнению врачей, не снижают риски заболевания COVID-19. Различия в значимости мероприятий при сравнении таблиц 2 и 3 достоверны (p < 0,05).

Проводя интервью, поясняющее отсутствие у стоматологов веры в мероприятия, рекомендуемые для снижения риска заражения COVID-19, получена схожая логика, что свидетельствует об обсуждении COVID-обусловленной нормальности во врачебном сообществе. Комментируя выполняемое предписание, ношение маски и неэффективность её как защитного барьера, врачи упоминали её не плотное прилегание к коже, соотношение величины фильтрующегося вируса и эффективностью фильтра маски (эффективностью бактериальной фильтрации). Сорбция на наружной поверхности маски аэрозоля из смеси ротовой жидкости и воды из охлаждающей системы наконечника приводит к необходимости повышения давления вдоха и выдоха и увеличению доли воздушной смеси, попадающей в верхние дыхательные пути через зазоры между материалом маски и кожей. По мнению врачей, маска в настоящее время является лишь фактором, снижающим тревожность больного по поводу возможного заражения COVID-19 от лечащего врача.

Все врачи убеждены в том, что процедура мытья рук не влияет на риск заражения COVID-19, поскольку при работе в перчатках возможный контакт с больным практически исключен.

Говоря о соблюдении социальной дистанции во время приема больного, врачи свидетельствовали о невозможности её увеличения.

Обработка рабочих поверхностей в COVID-обусловленной нормальности проводится после каждого больного. Однако при работе в кабинете двух и более турбинных наконечников она лишена профилактического смысла, поскольку происходит перемешивание и осаждение на рабочих поверхностях потенциально вируссодержащих аэрозольных объёмов при работе каждого из них.

В целом врачи-стоматологи не считают отсутствие комплексной государственной системы защиты, снижающей риск заражения COVID-19 медицинских работников, ведущих амбулаторный приём признаком социального неравенства. Это объясняется отсутствием достоверного роста количества летальных исходов работников стоматологических учреждений вследствие заражения COVID-19. Врачи признают, что в медицинском дискурсе отсутствует понимание кумулятивного эффекта, определяемого циркуляцией COVID-19, что вызывает их беспокойство. При этом к путям повышения защиты они относят: усиление приточно-вытяжной вентиляции, обеспечение персонала респираторами и т. п.

Выводы

Пандемия COVID-19 вызвала формирование COVID-обусловленной нормальности, социальные и медицинские аспекты которой достоверно отличаются, в том числе и в рамках амбулаторного стоматологического приёма.

Студенты, планирующие получить диплом врача-стоматолога, и их родители не понимают разницы значимости профилактических мероприятий, снижающих риски заражения COVID-19 в условиях социального взаимодействия и в условиях амбулаторного стоматологического приёма. Выявленный факт свидетельствует об отсутствии эпидемиологической настороженности, надо полагать, связанной с успехами современной микробиологии, блокирующей на протяжении более 80 лет возникновение широкомасштабных эпидемий.

При оптимистическом сценарии протекания пандемии COVID-19 в отсутствии статистики, подтверждающей повышение частотности COVID-обусловленной смертности, не наблюдается нехватки врачей-стоматологов, престиж профессии врача-стоматолога не снижается. Длительное воздействие пандемии на социум может привести к повышению рисков, связанных с профессиональной деятельностью врача-стоматолога, что необходимо учитывать руководителям системы здравоохранения.

Высокая интенсивность мутаций коронавируса SARS-CoV-2 на фоне низкой интенсивности иммунизации населения заставляет задумываться о неопределенно длительном сроке протекания пандемии. Полученные медико-социальные данные могут применяться как исходные при высокой динамике COVID-обусловленной нормальности, актуализирующей дальнейшее изучение фундаментальных проблем человечества.