Введение

По данным ВОЗ, одними из самых распространённых стоматологических заболеваний являются ВЗТП – от 90 до 100 % населения [Аверьянов и др., 2017]. Увеличение численности лиц, страдающих ВЗТП, приходится в основном на зрелый возраст (25–50 лет) по причине наличия вредных привычек. К 40 годам происходит увеличение численности больных с ВЗТП и достигает 96 %. Среди молодого населения в возрасте от 16 до 20 лет происходит увеличение распространенности за счет снижения гигиенического состояния полости рта и чрезмерного употребления пищи с высоким содержанием углеводов, встречается в 55−90 %. Заболевания тканей пародонта представляют собой не только медицинскую, но и социальную проблему, так как происходит снижение прилежащей десны и функциональности зубного ряда, что в дальнейшем приводит к закомплексованности пациента и снижению социальной активности.

В большинстве случаев пациенты обращаются к врачу-стоматологу в период острой стадии или обострения заболевания. Как результат, после проведенного лечения, снятия воспалительного процесса и уменьшения боли зачастую пациенты не настроены на продолжение лечения. В итоге это приводит к незавершению диагностических мероприятий по установлению не только причины, но и предрасполагающих факторов, которые приводят к обострению заболевания [Баймиев и др., 2017].

В настоящее время представления об этиологии и патогенезе ВЗТП понимают как нарушение баланса между бактериальной микрофлорой и резистентностью полости рта. Основной причиной ВЗТП является неудовлетворительная гигиена полости рта. Микроорганизмы зубной бляшки патогенно влияют на ткани пародонта посредствам продуктов их жизнедеятельности. Велико значение предрасполагающих факторов – вредных привычек. Также причиной служат системные причины – патология внутренних органов, гормональные и метаболические сдвиги, что приводит к изменению реактивности организма и в дальнейшем – к генерализации очагов одонтогенной инфекции.

Современное лечение ВЗТП подразумевает последовательность на протяжении всего лечения. Первоначально многое зависит от качественной проведенной процедуры снятия ЗО с дальнейшим полированием поверхности корней зубов. На данный момент в своей ежедневной практике доктора используют разнообразные способы удаления ЗО. Большинство авторов в своих исследованиях описывают преимущества и недостатки снятия ЗО и только вскользь останавливаются на влиянии данных методов на состояние твердых тканей зуба, зачастую эти данные носят противоречивый характер. Так, к примеру, Грудянов А.И. (2005) в своих работах отмечал преимущество применения кюрет Грейси, тогда как Schmidlin P.R. (2012) отдавал свое предпочтение применению ультразвуковых методов снятия ЗО [Асташина и др., 2018].

Все больше в литературе появляется информация о снятия ЗО при помощи аппарата Vector и его благоприятного влияния на слизистую оболочку полости рта (СОПР).

Снятие ЗО – основополагающий момент при комплексном лечении ВЗТП и СОПР. К сожалению, многие стоматологи не владеют правильной методикой проведения профессиональной гигиены и именно по этой причине не уделяют ей должного внимания [Давидович и др., 2021]. При удалении зубного налета и зубного камня в полости рта на сегодняшний день стоматологи применяют в своей клинической практике кюреты, ультразвуковые и звуковые скейлеры, воздушно-абразивные системы Air-flow, различные полировичные головки. Согласно исследованиям Coldiron N.B. с соавторами, достаточное время для проведения данной процедуры ручным способом может занимать до 90 минут [Микляев и др., 2021].

В большинстве случаев стоматологи применяют ультразвуковую аппаратуру для снятия твердых ЗО. Множество различных модификаций рабочей части кончика ультразвуковых насадок способствует улучшению доступа в труднодоступных участках полости рта, уменьшение времени, увеличение скорости проводимой работы – все это позволяет значительно повысить качество и эффективность обработки парадонтальных карманов (ПК) и, следовательно, проводимой профессиональной гигиены. Кавитация, возникающая при работе насадки в ПК, неблагоприятно влияет на мембрану микроорганизмов, что приводит к их гибели и возникновению антимикробного эффекта. Однако при неправильной работе при лечении ВЗТП ультразвуковые насадки могут повредить поверхность цемента корня зуба, нарушить зубодесневое соединение, привести к сколам реставраций, ортопедических конструкций, титановых поверхностей имплантатов. С целью предупреждения данных негативных последствий необходимо избегать установки острия инструмента перпендикулярно не только к тканям зуба, но и к СОПР, работать с водным или иным охлаждением, не оказывать давления на ткани зуба, работать только острыми инструментами [Дзюба и др., 2021].

В нашей стране разрабатывается, внедряется, совершенствуется организация оказания помощи пациентам с ВЗТП. Лечение ВЗТП в большинстве случаев сводятся к мероприятиям, направленным на борьбу с микроорганизмами, вызывающими данную патологию: снятие зубных отложений, проведение профессиональной гигиены ротовой полости как основополагающим методам профилактики лечения ВЗТП [Микляев и др., 2020].

Уже на протяжении многих лет в стоматологии при лечении ВЗТП применяется аппарат Vector (Durr Dental, Германия), это связано с его малоинвазивным препарированием твердых тканей зуба. Стандартные УЗ-насадки, работающие с хаотичным движением, вызывают травмирование и раздражение тканей пародонта. Насадки аппарата Vector совершают свои движения строго вдоль очищаемой поверхности зуба, это происходит благодаря тому, что образующиеся колебания передаются в инструмент через резонансный контур [Прокопенко и др., 2020]. В результате чего аппарат Vector может быть использован при лечении ВЗТП у пациентов с повышенной чувствительностью. Удаление биопленки и зубного камня является важнейшей составляющей пародонтологического лечения. Для санации поверхности корня используются многие инструменты. Vector-суспензии играют немаловажную роль при лечении ВЗТП. При применении суспензии Vector Fluidpolish, насыщенной микродисперсными частицами гидроксилапатита со средним размером зёрен около 10 мкм, достигается основательное удаление поддёсневых биоплёнок [Аверьянов и др., 2017]. Благодаря своим свойствам гидроксиапатит способствует стимуляции заживления слизистой оболочки после проведенного лечения. Для абразивных показаний, например, для минимально инвазивной препарации кариесных полостей, финирования краёв кариесной полости или реконтурации или финирования зубных реставраций, применяется суспензия Vector Fluidabrasive, содержащая карбид кремния (SiC). В процессе работы аппаратом Vector возможность травмирования СОПР значительно ниже, чем при аналогичной работе ручными или другими УЗ-инструментами, так как используется непрямая передача энергии [Глазьев и др., 2017].

Применение осциллирующих скалеров обеспечивает больший комфорт для пациента и врача, причем эффективность таких скалеров так же высока, как и ручных инструментов. Появление тонких и узких насадок значительно расширило возможности ультразвуковых скалеров. Крупные широкие насадки ограничивают доступ в поддесневую область, что заставляет стоматологов решать проблему обработки поверхности корня зуба другими методами. Однако в настоящее время зубную бляшку и камень можно эффективно удалить скалерами даже из глубоких и узких пародонтальных карманов. Ультразвуковые скалеры являются достойной альтернативой более сложному и утомительному применению ручных инструментов, что, в свою очередь, обеспечивает удобство для пациента [Микляев и др., 2020]. Строгий анализ клинических исследований показал, что результаты использования осциллирующих скалеров аналогичны результатам ручной обработки. Необходимо отметить, что широкий набор насадок для Piezon Master 600 позволяет проводить пародонтологическое лечение на разных его этапах. Во время первичного этапа лечения для быстрого удаления большого массива зубного камня, плотно прикрепленного к поверхности зуба, целесообразно использовать более грубые и эффективные насадки. На этапах поддерживающего пародонтологического лечения основная цель заключается в удалении над- и поддесневой биопленки с минимальным повреждением твердых тканей зуба. Хотелось бы отметить, что при лечении пародонтита средней степени тяжести (пародонтальные карманы от 4 до 6 мм) с использованием стандартных кюрет Грейси (Hu – Friedy Mfg. Co. Inc., USA) нами было затрачено больше времени для достижения гладкой поверхности корня по сравнению с применением при данной патологии ультразвукового скалера Piezon Master [Попова и др., 2019]. Не менее важным в проведении поддерживающего лечения является уменьшение болевых ощущений пациента, что и предлагает система Piezon, обладающая пьезоэлектрическим принципом действия. Рабочая часть инструмента в таком аппарате вибрирует линейно, колебательное воздействие направлено вдоль поверхности зуба. Таким образом, активными оказываются только две стороны инструмента, что уменьшает травмирование тканей пародонта и не наблюдается раздражение, вызываемое агрессивной формой сигнала или шумом. Прибор оснащен двумя емкостями (350 мл), которые можно наполнять не только водой, но и растворами (хлоргексидин– <0,3 %, физиологический раствор –NaCl<0,9 %, перекись водорода – H₂O₂<3 %, карбанилиды, повидон-йод, раствор Дикаина, Betadine, Listerine, Meridol, Триклозан и др.) с возможностью изменения типа орошающей жидкости в ходе обработки. Это расширяет зону применения аппарата и позволяет проводить не только закрытый, но и открытый кюретаж с использованием антисептических растворов [Дзюба и др., 2021]. Целью нашего исследования явилось изучение влияния различных способов снятия зубных отложений на микроструктуру твердых тканей зуба.

Материалы и методы исследования

Материалом для нашего исследования послужили 40 удаленных по медицинским показаниям зубов. Распределение осуществлялось по половой и групповой принадлежности удаленных зубов (см. таблицу).

Распределение количества удаленных зубов
Distribution of the number of teeth removed

Всем пациентам, у которых были удалены зубы, был поставлен диагноз – хронический пародонтит тяжелой степени тяжести (код по МКБ-10 - К05.3). При постановке диагноза нами были проанализированы данные развития ВЗТП, предрасполагающие факторы, имеющиеся жалобы, общее состояние пациента, а также учитывали дополнительные методы исследования.

Данное исследование проводилось на базе кафедры клинической стоматологии Медицинского института ФГБОУ ВО ТГУ им. Г.Р. Державина и кафедры госпитальной стоматологии Института стоматологии ФГБОУ ВО ВГМУ им. Н.Н. Бурденко. Удаление ЗО проводилось при помощи кюрет Грейси, магнитостриктивного скейлера (Сhirana, Чехия), пьезоэлектрического аппарата Piezon-Master 600 (EMS, Швейцария) и аппарата Vector (Durr Dental, Германия). В данной работе для оценочного контроля обработанной поверхности цемента корня зуба и эмали мы использовали растровый электронный микроскоп CamScan (РЭМ). Это позволит нам исследовать поверхность цемента корней зубов с произвольной геометрией, анализировать информацию о расположении микроструктур в объекте. Увеличение в 200–5000 раз.

Результаты исследования

При анализе полученных данных при работе кюретами Грейси отсутствовала четкость структурного рисунка цемента корня зуба, отмечалось наличие ЗО на поверхности корня. Также в пришеечной области были обнаружены повреждения пелликулы в виде хаотично расположенных линий (рис. 1), причиной этого явилось действие острых кюрет. Также при работе кюретами происходит срезание поверхностного слоя цемента, что приводит к нарушению его структурного рельефа и возникновению гиперчувствительности на интактных зубах в первые дни после проведения данной процедуры (рис. 2).

Рис. 1. Эмаль зуба после снятия ЗО кюретами Грейси. Наблюдается небольшое количество ЗО и прослеживаются линейные повреждения пелликулы
Fig. 1.Tooth enamel after removing the ZO with Gracie curettes. A small amount of ZO is observed and linear damage to the pellicle is traced

Рис. 2. Цемент корня зуба после снятия ЗО кюретами Грейси. Наблюдается небольшое количество ЗО, нарушение структурного рельефа
Fig. 2. Cement of the root of the tooth after removing the ZO with Gracie curettes. There is a small amount of damage, a violation of the structural relief

После работы аппаратом Piezon-Master 600 на поверхности эмали и цемента корня зуба было достигнуто качественное удаление ЗО, при этом поверхность не была изменена (рис. 3, 4). На некоторых участках пришеечной части эмали за счет кавитации и акустических потоков определяются очертания эмалевых призм (рис. 5). Поверхность цемента корня зуба не изменена и соответствует поверхностной структуре интактного цемента корня зуба (рис. 6).

Рис. 3. Эмаль зуба после снятия ЗО аппаратом Piezon-Master. Поверхностная структура не нарушена
Fig. 3. Tooth enamel after removing the PO with the Piezon-Master device. The surface structure is not broken

Рис. 4. Цемент корня зуба после снятия ЗО аппаратом Piezon-Master. Не наблюдается нарушение поверхностной структуры корня
Fig. 4. Cement of the tooth root after removing the ZO with the Piezon-Master device. There is no violation of the surface structure of the root

Рис. 5. Эмаль зуба после удаления ЗО аппаратом Piezon-Master. Обнаруживаются контуры эмалевых призм
Fig. 5. Tooth enamel after tooth extraction by Piezon-Master. The contours of enamel prism sare detected

Рис. 6. Поверхность интактного цемента корня зуба
Fig. 6. Surface of intact tooth root cement

Согласно РЭМ, после работы аппаратом Vector определяется наиболее качественное удаление ЗО на поверхности пришеечной части эмали (рис. 7, 8) и цемента корня зуба (рис. 9). Из-за высыхания препарата после проведенной процедуры образованная пленка из гидроксиапатита на некоторых участках имеет неравномерную структуру, имеются трещины. Данная пленка оказывает благоприятное влияние на обменные процессы интактного зуба и сохраняет свое действие длительное время после проведенных лечебных манипуляций в пришеечной части эмали и цемента корня зуба (рис. 10, 11). Благодаря образованной пленке из гидроксиапатита на поверхности эмали и цемента корня зуба происходит уменьшение повышенной чувствительности зубов.

Рис. 7. Эмаль зуба после снятия ЗО аппаратом Vector. Образованная пленка из частиц гидроксиаппатита
Fig. 7. Tooth enamel after removing the PO with the Vector device. Formed film of hydroxyapatite particles

Рис. 8. Эмаль зуба после снятия ЗО аппаратом Vector. Наличие трещин на пленке из гидроксиаппатита
Fig. 8. Tooth enamel after removing the PO with the Vector device. The presence of cracks on the hydroxyapatite film

Рис. 9. Цемент корня зуба после снятия ЗО аппаратом Vector. Наличие трещин на пленке из гидроксиаппатита
Fig. 9. Cement of the root of the tooth after removing the ZO with the Vector device. The presence of cracks on the hydroxyapatite film

Рис. 10. Эмаль зуба после снятия ЗО аппаратом Vector через 7 дней. Пленка из частиц гидроксиаппатита сохранена
Fig. 10. Tooth enamel after removing the ZO with the Vector device after 7 days. The film of hydroxyapatite particles is preserved

Рис. 11. Цемент корня зуба после снятия ЗО аппаратом Vector через 7 дней. Пленка из частиц гидроксиаппатита сохранена на многих участках
Fig. 11. Tooth root cement after removing the ZO with the Vector machine after 7 days. The film of hydroxyapatite particles is preserved in many areas

Практически полное удаление ЗО с цемента корня и в пришеечной области эмали зуба отмечается при обработке магнитостриктивным скейлером, в области шейки зуба определяются различные по степени шероховатости участки (рис. 12). Структура поверхности цемента корня зуба в большей степени не изменена (рис. 13).

Рис. 12. Эмаль зуба после снятия ЗО магнитостриктовым скейлером
Fig. 12. Tooth enamel after removing the ZO with a magnetostrict scaler

Рис. 13. Цемент корня зуба после снятия ЗО магнитостриктовым скейлером
Fig. 13. Tooth root cement after removing the ZO with a magnetostrict scaler

Заключение

Анализируя полученные данные нашего исследования, мы смогли определить в процессе работы как качество, так и влияние различных методов снятия ЗО на микроструктуру эмали и цемента корня зуба.

Наименьшее влияние на микроструктуру цемента корня зуба и более качественное удаление ЗО были выявлены при работе аппаратами Piezon-Master 600 и Vector.

После работы аппаратом Vector образуется пленка из гидроксиапатита, которая оказывает благоприятное влияние на обменные процессы интактного зуба, создается оптимальное биологическое состояние для тканей зуба. После работы Piezon-Master 600 на некоторых участках эмали определяются очертания эмалевых призм, что может говорить о качественном удалении ЗО и минимальном влиянии на микроструктуру цемента корня и эмали зуба.

Негативные изменения в микроструктуре цемента корня зуба были обнаружены при использовании острых кюрет Грейси, были заметны повреждения пелликулы в виде царапин. Также происходит удаление поверхностного слоя цемента корня зуба, из-за чего нарушается его структурный рельеф.

Исходя из всего вышесказанного, по нашему мнению, наиболее оптимальным методом удаления ЗО является работа аппаратом Vector. В заключение скажем, что сам врач-стоматолог выбирает метод снятия ЗО с учетом профессиональных предпочтений и учетом индивидуальных особенностей стоматологического статуса пациента, а также наличия показаний и противопоказаний к проведению каждой процедуры. Полученные данные могут быть учтены при рекомендации пациентам до и после проведенных лечебных мероприятий.