Введение Одной из острых проблем современной хирургии является проблема хирургического лечения вентральных грыж [Иванов и др., 2016; Алехин и др., 2017; Swanson, 2016]. Согласно последним исследованиям, вентральные грыжи имеются у 20,9 % процентов населения России [Должиков и др., 2017; Протасов и др., 2017; Leaper, Edmiston, 2017]. За последние годы появилось множество новых технологий, которые нашли свое применение в герниологии [Куделин, 2016; Деговцев, Колядко, 2018; Petro et al., 2016]. «Золотым стандартом» в лечении вентральных грыж является применение синтетических материалов с разнообразными покрытиями [Богдан, 2017; Karamanos et al., 2017]. При помощи внедрения в практическую деятельность методики ненатяжной гериопластики с использованием сетчатых имплантов количество рецидивов снизилось до 2,7-5 % [Никольский и др., 2016; Гогия и др., 2018; Harrison et al., 2016]. Однако применение сетчатых протезов повысило процент таких раневых осложнений, как нагноение, отторжение протеза, гематома, формирование свищей, серома. Это происходит из-за того, что сетчатый протез, применяемый в реконструктивно-восстановительной хирургии передней брюшной стенки, является инородным телом и способствует поддержанию воспалительной реакции в зоне имплантации [Гогия и др., 2016; Муравьев, 2017; Fischer et al., 2016]. Возникновение осложнений в раннем и позднем послеоперационном периодах является одним из важных факторов, способствующих увеличению их продолжительности, что часто влечет за собой увеличение трат на лечение. Кроме этого, возникновение осложнений значительно уменьшает качество жизни пациентов [Гуменюк и др., 2017; Baucom et al., 2016]. Непрерывный поиск лучших материалов и новых методов пластики вентральных грыж оставляет проблему нерешенной [Jensen et al., 2016]. На сегодняшний день для изготовления эндопротезов для герниопластики наиболее широко применяются два материала: полипропилен и политетрафторэтилен (PTFE). Лидирующие позиции в настоящее время занимают эндопротезы из монофиламентных полипропиленовых нитей [Паршаков и др., 2018; Qiu et al., 2018]. Однако более чем полувековой опыт их применения выявил в них ряд существенных недостатков [Fischer et al., 2016; Kroese et al., 2018]. Мы впервые провели оценку отдаленных результатов герниопластики с использованием протезов из политетрафторэтилена с углеродным покрытием у больных с грыжами живота. Объекты и методы исследования Базами для выполнения клинической части нашей работы стали отделения хирургического профиля ОГБУЗ «Белгородская областная клиническая больница Святителя Иоасафа». В исследование вошли 113 больных с клиническим диагнозом «послеоперационная грыжа передней брюшной стенки», которым проводилась пластика с использованием политетрафторэтиленовых эндопротезов «inlay» в период с 2010 г. по 2018 г. Пациенты были разделены на две группы, сопоставимые между собой по полу, возрасту, локализации и характеру грыж, коморбидному фону. Первая (контрольная) группа включала 45 (39,82 %) пациентов, которым при протезировании мягких тканей передней брюшной стенки использовали протез из политетрафторэтилена без модификации поверхности. Вторая (основная) группа включала 68 (60,18 %) пациентов, которым при протезирующей пластике мягких тканей передней брюшной стенки использовали протез из политетрафторэтилена, поверхность которого модифицирована оригинальным алмазоподобным углеродным покрытием. Эндопротезы были подготовлены нами в лабораторных условиях НИЛ «Проблем разработки и внедрения ионно-плазменных технологий» НИУ «БелГУ» под руководством к. т. н. Колпакова А.Я. Оригинальное наноразмерное (до 70 нм) алмазоподобное углеродное покрытие было нанесено на сетчатые протезы при помощи импульсного вакуумнодугового распыления графитового катода, толщина покрытия р 70 нм. На разработанную полезную модель «Эндопротез» получен патент РФ № 124556. По полу пациенты были разделены следующим образом: основная группа - 37 (54,41 %) женщин и 31 (45,59 %) мужчин, в контрольной группе - 19 (42,22 %) женщин и 26 (57,78 %) мужчин. В локальном статусе при объективном осмотре указывали размер грыжевых ворот, локализацию дефекта, возможность свободного вправления в брюшную полость, наличие и количество рецидивов. Распределение больных по локализации грыж представлено в таблице 1. Распределение больных по локализации грыжи Randomization of patients according to hernia location Таблица 1 Table 1 Локализация грыжи М1 Подмечевидные грыжи М2 Эпигастральные грыжи М3 Пупочные грыжи М4 Подпупочные грыжи Основная группа n = 68 27 (39,71 %) 16 (23,53 %) 22 (32,35 %) 3 (4,41 %) Контрольная группа n = 45 19 (42,22 %) 9 (20,0 %) 15 (33,33 %) 2 (4,45 %) По размерам грыжевого дефекта было отмечено следующее распределение (табл. 2): Таблица 2 Table 2 Распределение больных по размерам грыжевого дефекта Randomization of patients according to the size of the hernial defect Размер грыжи W1 До 5 см W2 5-10 см W3 0-15см W4 Более 15 см Основная группа n = 68 8 (17,65 %) 21 (26,47 %) 26 (32,35 %) 13 (23,53 %) Контрольная группа n = 45 6 (13,33 %) 13 (28,89 %) 17 (37,78 %) 9 (20,0 %) Учитывая данные таблиц 1 и 2, можно сделать вывод, что у большей части прооперированных пациентов была супраумбиликальная локализация грыж с размерами грыжевого дефекта от 5 см до 15 см. В предоперационном периоде все пациенты прошли стандартный тур обследования согласно принятым рекомендациям по обследованию и лечению такого рода больных. Оперативное вмешательство у больных с размерами грыжевых ворот более 10 см и значительным по объему грыжевым мешком - выполнялось дренирование парапротезной области с активной аспирацией по Редону. В послеоперационном периоде выполнялся ежедневный УЗ-контроль зоны операции с целью выявления скоплений жидкости. Последнее эвакуировали пункционным методом под УЗ-контролем. Анализ качества жизни проводился с помощью анкеты MOS SF-36. Анкетированию были подвергнуты 82 (72,5 %) человека от общего числа. Расчеты основных и обобщенных показателей качества жизни пациентов проводились с использованием компьютерной модели неспецифического опросника SF-36 «Test SF-36 by JR ver.1.2». Результаты и обсуждения Пациенты, которые перенесли операцию по поводу вентральных грыж, проходили опрос в формате индивидуального анкетирования. Кроме этого, мы провели сравнение средних значений показателей качества жизни со средними популяционными значениями в основной и контрольных группах в отдаленном периоде. По таким показателям, как «психологическое здоровье», «эмоциональное функционирование» и «жизнеспособность», достоверных отличий в контрольной группе (PTFE-эндопротез без покрытия) выявлено не было (р > 0,05). Через 5 лет наиболее значимые отличия были по показателям: «ролевое физическое функционирование» - увеличение на 21,01 %, «физическое функционирование» - увеличение на 43,4 %, «общее здоровье» - увеличение на 24,7 % и «боль» - 25,9 % (p < 0,05). По показателям психологического компонента здоровья также были выявлены значимые изменения. Показатель «социальное функционирование» вырос на 46,7 %, «жизнеспособность» - на 16,6 %, «эмоциональное функционирование» - на 19,1 %, «психологическое здоровье» - 14,9 %. Через 5 лет в основной группе (пациенты после протезирующей герниопластики с PTFE-эндопротезом с DCL-покрытием) определены статистически значимые различия по всем изучаемым показателям. Показатель «физическое функционирование» вырос на 51,2 %, «общее здоровье» - на 24,5 %, «ролевое физическое функционирование» - увеличился на 43,1 %, показатель «боль» увеличился на 42,9 % (p < 0,05). По показателям психологического компонента здоровья также наблюдались достоверные отличия: «жизнеспособность» через 5 лет увеличилась на 26,2 %; «социальное функционирование» - увеличение на 49,2 %; «эмоциональное функционирование» - на 33,9 %; «психологическое здоровье» - увеличение через 5 лет на 27,7 % (p < 0,05). С целью определения, эффективна ли наша методика лечения пациентов с применением PTFE-эндопротеза с DLC-покрытием, нами был проведен сравнительный анализ показателей в основной и контрольной группах с показателями в популяции . По показателю «физическое функционирование» во всех группах различия показателей были статистически достоверны (p < 0,05). По шкалам «физическое здоровье» и «боль» отмечается наибольшая разница между контрольной и основной группами: 14,5 % и 27 % соответственно. По шкалам «ролевое физическое функционирование» и «общее здоровье» достоверных различий не выявлено. Анализируя результаты оценки психологического компонента здоровья, мы установили, что показатели «социальное функционирование» и «эмоциональное функционирование» в основной группе достоверно выше (на 14,7 % и 14,5 % соответственно), чем в группе контроля (p < 0,05). Показатели «жизнеспособность» и «психологическое здоровье» достоверно не отличаются. Показатели психологического компонента здоровья между популяцией, основной и контрольной группами достоверно не отличаются. Таблица 3 Table 3 Показатели качества жизни по опроснику MOS SF-36 в популяции, основной и контрольной группах Quality of life indicators according to the MOS SF-36 questionnaire in the population, the main and control groups Параметры качества жизни Результаты Компонент здоровья Шкала Популяция Контрольная Основная Физический Физическое функционирование 79,9 ± 5,8 71,8 ± 8,6 82,2 ± 5,4  Ролевое физическое функционирование 65,4 ± 8,5 67,4 ± 4,8 68,8 ± 4,6  Боль 66,3 ± 7,9 56,8 ± 7,3 72,2 ± 6,2  Общее здоровье 54 ± 3,4 60,4 ± 3,4 60,8 ± 3,7 Психологический Жизнеспособность 56,1 ± 9,6 55,4 ± 5,8 60,6 ± 6,3  Социальное функционирование 68,8 ± 7,6 61,7 ± 6,3 72,4 ± 2,8  Эмоциональное функционирование 67 ± 6,7 62,9 ± 7,7 73,6 ± 7,3  Психологическое здоровье 58,3 ± 8,3 52,8 ± 6,4 60,2 ± 3,4 После изучения полученных нами данных мы пришли к выводу, что достоверно более высокие суммарные показатели как физического, так и психологического здоровья у пациентов после протезирующей ненатяжной герниопластики с использованием PTFEэндопротеза с DLC-покрытием. Кроме этого, после анализа полученных отдаленных результатов через 5 лет можно судить о стабильности восстановленных клинических показателей. Таким образом, полученные данные демонстрируют преимущество предложенной методики лечения с использованием PTFE-эндопротезов с DLC-покрытием для протезирующей пластики грыж передней брюшной стенки. Заключение В настоящее время в медицинском сообществе общепризнано, что оценка качества жизни является важным звеном клинического исследования [Renard at al 2016; Curatolo et al., 2017]. Всесторонняя оценка результатов проведенного лечения, в том числе и уровень качества жизни в раннем послеоперационном периоде и на отдаленных сроках, помогает определить оптимальную тактику лечения исследуемой категории пациентов [Shubinets et al., 2018]. Все пациенты делились на две группы, которые были сопоставимы по полу, возрасту, локализации и характеру грыж, коморбидному фону. Первая (контрольная) группа включала 45 (39, 82 %) пациентов, которым при протезировании мягких тканей передней брюшной стенки использовали протез из политетрафторэтилена без модификации поверхности. Вторая (основная) группа включала 68 (60,18 %) пациентов, которым при протезирующей пластике мягких тканей передней брюшной стенки использовали протез из политетрафторэтилена, поверхность которого модифицирована оригинальным алмазоподобным углеродным покрытием. Сравнение полученных показателей производили с помощью методов непараметрической статистики, где различия считали достоверными при p < 0,05. После анализа полученных данных мы пришли к выводу, что более высокие суммарные показатели как физического, так и психологического здоровья у пациентов после протезирующей ненатяжной герниопластики с использованием PTFE-эндопротеза с DLC-покрытием. Полученные нами результаты исследования качества жизни через 5 лет после оперативного лечения у пациентов основной группы подтверждают стабильность восстановленных клинических показателей. Таким образом, можно сделать вывод, что предложенная нами методика лечения с использованием PTFE-эндопротезов с DLC-покрытием для протезирующей пластики грыж передней брюшной стенки имеет ряд преимуществ, что подтверждается результатами экспериментальных и клинических методов исследования, а также оценка показателей качества жизни пациентов в отдаленном послеоперационном периоде. Мы считаем, что применение PTFE-эндопротезов с DLC-покрытием с целью улучшения результатов хирургического лечения больных с вентральными грыжами, а также улучшения их качества жизни оправдано. Дальнейшие многоплановые комплексные исследования особенностей тканевых реакций, выраженности воспалительного ответа, отдаленных и непосредственных результатов хирургического лечения больных с вентральными грыжами, а также качества их жизни является перспективным не только для хирургии, но и для медицины в целом.