Введение В структуре оказания медицинской помощи в клинике ортопедической стоматологии большую часть занимает лечение частичного отсутствия зубов. По данным ВОЗ, данная патология встречается у 75 % населения разных стран. В Российской Федерации, в зависимости от региона, данные показатели варьируют от 40 до 70 % [Фадеев и др., 2014; Солодкая и др., 2020; Simmons 2005; Lei et al., 2014]. На фоне высокой распространенности частичного отсутствия зубов растет и частота встречаемости сопутствующей патологии, как, например, нейромускулярный или окклюзионно-артикуляционный дисфункциональные синдромы, по данным ряда исследований их распространенность составляет от 27 до 76 %. Кроме того, среди 75 % населения, что совпадает с уровнем распространенности частичного отсутствия зубов, встречается хотя бы один из признаков краниомандибулярной дисфункции [Долгалев и др., 2017; Дробышева и др., 2019; Михальченко и др., 2019; Вологина и др., 2020; Silveira 2014]. Краниомандибулярная дисфункция представляет собой системное заболевание обратной связи, при котором в патологический процесс вовлекаются взаимоотношения нижней челюсти и основания черепа. Данное патологическое состояние может возникнуть в организме в юности и протекать бессимптомно до возникновения провоцирующего фактора, которым может стать протезирование зубов. Отсутствие настороженности по поводу скрытого течения краниомандибулярной дисфункции может привести к развитию подобного состояния как постпротетического осложнения [Фадеев и др., 2020; Шкарин и др., 2020; Farid et al., 2013; McMillan et al., 2016]. Современная гнатология и нейромышечная стоматология с разных позиций занимаются вопросом диагностики и лечения дисфункциональных состояний стоматогнатиче- ской системы. Несмотря на различия в теоретических подходах, оба эти направления объединяет положение о том, что в пространственные нарушения вовлекается только нижняя челюсть. Однако в случае асимметричного расположения плоскости верхней челюсти в пространстве черепа возникает ситуация, когда вектор окклюзионной нагрузки смещается соответственно заданному направлению верхней челюстью [Сато 2008; Долгалев и др., 2017; Manfredini et al., 2011; Karibe et al., 2014]. Нижняя челюсть, подстраиваясь, меняет свое положение с последующими соответствующими изменениями в височно- нижнечелюстном суставе и жевательных мышцах [Кибкало и др., 1985; Гажва и др., 2015; Солодкая и др., 2020; Lieberman et al., 2000] и развитием дисфункциональных расстройств. Таким образом, прежде чем приступить к планированию лечения дефектов зубных рядов, необходимо выяснить, как расположена верхняя челюсть в пространстве черепа с целью профилактики развития краниомандибулярной дисфункции как постпротетического осложнения. Целью исследования является оценка степени ротации верхней челюсти в пространстве черепа в трех взаимно перпендикулярных плоскостях и выявление взаимозависимости с ротацией окклюзионной плоскости среди пациентов с дисфункцией височнонижнечелюстного сустава и частичным отсутствием зубов с помощью конусно-лучевой компьютерной томографии. Материалы и методы Для реализации поставленной цели нами были обследованы 64 пациента (29 мужчин и 35 женщин) Стоматологической поликлиники ФГБОУ ВО ВолгГМУ с двухсторонними дистально неограниченными дефектами зубных рядов средней протяженности (К08.1), I класс по Кеннеди и краниомандибулярной дисфункцией (К07.60), в возрасте от 38 до 65 лет, что соответствует II периоду зрелого возраста согласно классификации, принятой на VII Всесоюзной конференции по проблемам возрастной морфологии, физиологии и биохимии АПН СССР (Москва, 1965 г.). Все пациенты подписали добровольное согласие на обследование и лечение. В исследовании не принимали участие пациенты с выраженной сопутствующей патологией, пациенты с одной из перечисленных инфекций: HIV, HBV, HCV, при наличии онкологических заболеваний, а также с активным аутоимунным процессом. Диагноз «Частичное отсутствие зубов» ставился на основании данных клинических и лучевых методов обследования согласно классификации Кеннеди и МКБ-10 К08.1; диагноз «Дисфункция височно-нижнечелюстного сустава» был поставлен на основании клинической картины, клинических, инструментальных и лучевых методов обследования, соответствующих диагнозу К07.60 классификации МКБ-10. Пациентам, принимавшим участие в исследовании, было назначено проведение конусно-лучевой компьютерной томографии черепа с целью оценки состояния зубов, височнонижнечелюстных суставов, а также с целью оценки позиции верхней челюсти относительно основания черепа и положения окклюзионной плоскости. Для определения ротации верхней челюсти в вертикальной, горизонтальной и сагиттальной плоскостях на объемных компьютерных томограммах наносили цефалометрические ориентиры относительно основания черепа. Исследования были проведены в программе 3D-цефалометрии InVivo Anatomage (рис. 1).   Рис. 1. Определение ротации верхней челюсти относительно основания черепа в вертикальной (А), горизонтальной (Б) и сагиттальной (В) плоскостях на компьютерных томограммах Fig. 1. Determination of maxilla rotation relatively to scull base in vertical (A), horizontal (Б) and sagittal (B) planes on computed tomogrammes Оценку степени ротации верхней челюсти проводили, основываясь на данных симметричности черепных структур [2], установив, что величина, равная ± 2,5° является наибольшим показателем физиологической асимметрии при ортогнатическом прикусе. Показатель выше ± 5° следует рассматривать как признак патологической асимметрии, а асимметрию в пределах от ± 2,5° до ± 5° считать допустимой или относительной с тенденцией к патологической. Полученные результаты обрабатывались в соответствии с принципами медицинской статистики с использованием программы MSExcel 2013. Современные методы медицинской статистики были использованы для обработки полученных данных. Степень вариабельности величин изучалась с помощью коэффициента вариации (Cv), позволяющего оценить колеблемость признака в нормированных границах. По степени вариабельности коэффициент вариации делится на три группы: слабая степень вариабельности определялась при значении коэффициента вариации до 10 %, средняя степень - от 10 % до 20 %, сильная степень - более 20 %. Для определения взаимозависимости количественно нормально распределенных цефалометрических показателей использовали коэффициент линейной параметрической корреляции Пирсона. При r > 0,30 корреляция считалась слабой, при r = 0,31-0,70 - средней, при r = 0,71-0,99 - сильной. Результаты исследования Проанализировав результаты исследования, выявили, что при оценке ротации верхней челюсти наибольшая вариабельность признака была установлена только в сагиттальной проекции 54,1 %. Показатели, характеризующие ротацию верхней челюсти и окклюзионной плоскости во фронтальной и подбородочно-теменной проекциях, оказались значительно более стабильными. Так, при анализе позиции верхней челюсти (roll верхней челюсти) коэффициент вариации составил 1,33 %, Cv окклюзионной плоскости - 1,47 %. Оценка отклонения позиции верхней челюсти в подбородочно-теменной проекции (yaw верхней челюсти) позволила рассчитать коэффициент вариации, равный 1,47 %, Cv окклюзионной плоскости составил 1,75 % (рис. 2).   Коэффициент вариации (Cv) %                    Pitch врхней челюсти Yaw окклюзионной плоскости Yaw верхней челюсти Roll окклюзионной плоскости Roll верхней челюсти 000% 010% 020% 030% 040% 050% 060% Коэффициент вариации % Рис. 2. Вариабельность показателей цефалометрического анализа Fig. 2. Variability of cephalometric analysis data Корреляционный анализ позволил установить, что наклон верхней челюсти в вертикальной проекции находится в статистически значимой сильной корреляционной связи с наклоном окклюзионной плоскости (p = 0,72). В то время как корреляционной связи между ротацией верхней челюсти и окклюзионной плоскости в подбородочно-теменной проекции установлено не было (p = 0,1). При анализе распространенности показателя симметричности плоскостей черепных структур в вертикальной проекции было выявлено, что среди 41,1 % пациентов наблюдалось симметричное положение верхней челюсти относительно основания черепа, у 44 % пациентов была выявлена физиологическая асимметрия, среди 11,7 % пациентов была установлена относительная асимметрия положения верхней челюсти с тенденцией к патологической, в 2,9 % случаев - патологическая асимметрия. Симметрично расположенная окклюзионная плоскость была обнаружена в 17,6 % случаев, в 52,9 % была выявлена физиологическая асимметрия, среди 29,2 % пациентов была выявлена относительная асимметрия окклюзионной плоскости, в 2,9 % случаев - патологическая асимметрия (рис. 3).   Показатели симметрии в вертикальной проекции 060% 050% 040% 030% 020% 010% 000% Roll плоскости верхней челюсти Roll окклюзионной плоскости Норма Физиологическая асимметрия Относительная асимметрия Патологическая асимметрия Рис. 3. Показатели симметрии плоскости верхней челюсти и окклюзионной плоскости в вертикальной проекции Fig. 3. Symmetry indicators of maxillary and occlusional planes in vertical projection При оценке позиции верхней челюсти в горизонтальной плоскости отклонение от основания черепа не было установлено в 17,6 % случаев, асимметрия в пределах физиологической нормы была выявлена в 47 % наблюдений, в 20,5 % была выявлена тенденция к патологической асимметрии, в 14,7 % случаев была установлена патологическая асимметрия. Анализ ротации окклюзионной плоскости в горизонтальной проекции выявил отсутствие таковой в 29,4 % наблюдений, физиологическую асимметрию в 29,4 % случаев, в 26,6 % - относительную асимметрию, в 17,5 % - патологическую асимметрию (рис. 4). 050% 040% 030% 020% 010% 000% Показатели симметрии в горизонтальной проекции               Yaw плоскости верхней челюсти Yaw окклюзионной плоскости Норма Физиологическая асимметрия Относительная асимметрия Патологическая асимметрия Рис. 4. Показатели симметрии плоскости верхней челюсти и окклюзионной плоскости в горизонтальной проекции Fig. 4. Symmetry indicators of maxillary and occlusional planes in horizontal projection Анализ положения плоскости верхней челюсти относительно основания черепа в сагиттальной проекции выявил нормальное расположение плоскости в 16,6 % случаев, в 61,9 % наблюдений была выявлена антеинклинация, в 21,4 % случаев - ретроинклинация (рис. 5). 070% 060% 050% 040% 030% 020% 010% 000% Плоскость верхней челюсти   Плоскость верхней челюсти Норма Антеинклинация Ретроинклинация Рис. 5. Положение плоскости верхней челюсти относительно основания черепа в сагиттальной проекции Fig. 5. Position of maxillary plane relatively to scull base in sagittal projection Выводы Проведенный анализ продемонстрировал необходимость персонифицированного подхода к обследованию пациентов в клинике ортопедической стоматологии. Своевременное выявление пациентов с патологической асимметрией позиции верхней челюсти и окклюзионной плоскости в вертикальной и горизонтальной проекциях дает возможность планирования компенсации наклона с помощью ортопедических конструкций. Учитывая факт высокой вариабельности положения верхней челюсти в сагиттальной проекции, необходимо рассчитывать и учитывать при протезировании пациентов сагиттальный наклон окклюзионной плоскости, особенно при тотальной реконструкции зубных рядов. Бесконтрольное уменьшение или увеличение степени инклинации окклюзионной плоскости может привести к развитию дисфункциональных расстройств в ВНЧС и жевательных мышцах, связанных с изменением величины угла наклона сагиттального суставного пути. Сильная корреляционная связь между наклоном верхней челюсти и окклюзионной плоскости в вертикальной проекции позволяет делать вывод о необходимости компенсации наклона окклюзионной плоскости при патологической асимметрии во время протезирования с целью достижения баланса окклюзионных сил. Таким образом, анализ позиции верхней челюсти относительно основания черепа и положения окклюзионной плоскости является объективным методом, который позволяет провести лечение с учетом компенсации существующей асимметрии.