Введение

Актуальность. Хронический апикальный периодонтит (ХАП) – воспалительное заболевание тканей, окружающих верхушку корня зуба, характеризующееся деструкцией костной ткани и часто протекающее бессимптомно. В течение длительного времени клинический диагноз ставился на основе рентгенологических и клинических исследований. Однако многочисленными исследованиями отечественных и зарубежных авторов доказано, что ключевым звеном в развитии и течении данного заболевания является микробный фактор. Следовательно, микробиологический метод диагностики, позволяющий провести идентификацию бактериальных факторов патологического процесса в периапикальных тканях, открывает путь к целенаправленному и эффективному лечению [Pinto et al., 2023; Ye et al., 2023; Milojevic et al., 2024].

Основной причиной ХАП является инфекционный процесс в системе корневых каналов. После проникновения микроорганизмов в пульпу зуба (интрадентальный путь) развивается воспалительный процесс, при этом система корневых каналов становится резервуаром для сложного микробного сообщества, где в основном преобладают анаэробные бактерии. Микроорганизмы и продукты их жизнедеятельности (токсины, ферменты) способны проникать через апикальное отверстие (экстрадентальный путь), вызывая воспаление в периодонте и активизируя остеокласты, приводят к резорбции костной ткани, что и визуализируется на рентгенограмме как «периапикальное просветление» [Siqueira, Rôças, 2022; Shah et al., 2025].

Важно сказать, что применение микробиологического метода диагностики ХАП необходимо при:

1) неэффективности проводимого эндодонтического лечения (наличие персистирующего или вновь возникшего очага воспаления после ранее проведенного лечения системы корневых каналов);

2) подозрении на специфическую инфекцию;

3) тяжелых системных заболеваниях у пациента, когда необходимо точно определить возбудителя для предотвращения развития различных осложнений.

Методика проведения микробиологического исследования включает изоляцию рабочего поля, устранение контаминации устьев корневых каналов, забор материала и транспортировку.

Следует отметить, что современные лабораторные методы идентификации представлены:

1) Культуральный метод. Полученный материал высеивается на специальные среды и помещается в анаэробные условия. Через несколько дней оценивается рост колоний, проводится их подсчет, идентификация и определение чувствительности к антибиотикам (антибиотикограмма).

2) Молекулярно-генетические методы (ПЦР, ПЦР в реальном времени, секвенирование нового поколения) [Ahlat et al., 2023; Hilmi et al., 2023; Khabadze et al., 2025].

Цель исследования – провести микробиологический анализ микробного сообщества системы корневых каналов у пациентов с ХАП.

Объекты и методы исследования

Клинико-лабораторное исследование проведено у 25 пациентов с верифицированным диагнозом К04.5 хронический апикальный периодонтит (возраст 46,12 ± 5,79 (95 % ДИ: 43,73–48,51)), из них мужчин – 10 (40,0 % (21,1–61,3)), женщин – 15 (60,0 % (95 %
ДИ: 38,7–78,9)).

Всем пациентам было выполнено комплексное клиническое, микробиологическое обследование, дополненное компьютерной томографией.

Верификация диагноза хронического апикального периодонтита (К04.5) осуществлялась с помощью конусно-лучевой компьютерной томографии (КЛКТ). Сканирование проводилось на аппарате ORTHOPHOS XG 3D (Sirona) с последующей обработкой данных в программном обеспечении Galaxis, что позволило детально визуализировать:

– состояние периапикальных тканей (выявление и оценка размеров очагов деструкции костной ткани в области верхушки корня);

– морфологию корневых каналов (определение их количества, длины, искривленности и анатомических особенностей);

– качество ранее проведенного эндодонтического лечения (оценка плотности обтурирования корневых каналов, наличия перфораций, фрагментов инструментов или необтурированных участков);

– анатомию окружающих структур (соотношение с дном гайморовой пазухи, нижнечелюстным каналом и другими критическими образованиями) [Ekert et al., 2019; Chan et al., 2023].

Было проведено высококачественное микробиологическое исследование, направленное на идентичность (количественного и качественного) состава микрофлоры системы корневых каналов при ХАП. Забор необходимого материала осуществляли стерильными бумажными штифтами (размер № 20), далее помещали в транспортную среду и доставляли в бактериологическую лабораторию (ГБУЗ Пензенский областной клинический центр специализированных видов медицинской помощи) в течение 15 минут для срочного посева. Видовую идентификацию выделенных микроорганизмов системы корневых каналов проводили на масс-спектрометре Vitek MS. Полученные данные проанализированы по частоте встречаемости различных видов, которая выражалась в процентах.

Эндодонтическое лечение выполняли всем пациентам в строгом соответствии с клиническими протоколами Стоматологической Ассоциации России (актуализированная версия от 02.08.2018). На этапе временного пломбирования в корневые каналы вносили препарат высокодисперсной гидроокиси кальция (Германия). Срок временной обтурации составлял 14 дней, с обязательной заменой лечебной пасты через 7 дней на свежеприготовленную. Финальное пломбирование каналов осуществляли методом латеральной конденсации гуттаперчи с силером «AH-Plus».

Статистический анализ проводился с использованием программы StatTech v. 4.9.5 (разработчик – ООО «Статтех», Россия). Количественные показатели оценивались на предмет соответствия нормальному распределению с помощью критерия Шапиро – Уилка. Количественные показатели, выборочное распределение которых соответствовало нормальному, описывались с помощью средних арифметических величин (M) и стандартных отклонений (SD). В качестве меры репрезентативности для средних значений указывались границы 95 % доверительного интервала (95 % ДИ). Категориальные данные описывались с указанием абсолютных значений и процентных долей. 95 % доверительные интервалы для процентных долей рассчитывались по методу Клоппера – Пирсона. Различия считались статистически значимыми при p < 0,05.

Результаты исследований и их обсуждение

В ходе микробиологического исследования были получены следующие данные, отраженные в таблице 1.

Таблица 1
Table 1

Микробиом системы корневых каналов у пациентов с ХАП
Microbiome of the root canal system in patients with CAP

Как видно из таблицы 1, микробиом системы корневых каналов при ХАП в подавляющем большинстве случаев (80 % диассоциации+полиассоциации) представлен смешанными микробными ассоциациями. Доминирование полиассоциаций – 11случаев (44 % (95 % ДИ: 24,4–65,1)) выступает подтверждением современного представления о ХАП как полимикробной патологии. Это наиболее характерная клиническая картина для персистирующей инфекции, где полимикробные сообщества формируют биопленки, обладающие повышенной устойчивостью к антибиотикам и защитным механизмам хозяина, что значительно осложняет эррадикацию инфекционного процесса системы корневых каналов.

Диассоциации, образцы в которых обнаружено сообщество из двух различных видов микроорганизмов, выявлены в 9 случаях (36 % (95 % ДИ: 18,0–57,5)). Подобные ассоциации часто демонстрируют синергизм, когда метаболиты одного вида создают благоприятные условия для другого, повышая общую вирулентность и устойчивость.

Монокультуры встречаются значительно реже и составляют лишь 5 случаев (20,0 % (95 % ДИ: 6,8–40,7)) от общего числа наблюдений.

Важно отметить, что при проведении микробиологического исследования качественный состав микрофлоры системы корневых каналов у пациентов с ХАП был представлен тремя основными типами микробных ассоциаций: анаэробная, аэробная и смешанная флора.

На основании данных, представленных в таблице 2, наиболее часто были верифицированы анаэробные микроорганизмы в 16 случаях, что составило 64,0 % (95 % ДИ: 42,5–82,0) от общего числа исследований. Анаэробные микроорганизмы рассматриваются основными этиологическими агентами первичного ХАП. Они доминируют в некротизированной пульпе и нелеченых корневых каналах, где созданы идеальные бескислородные условия. Следовательно, полученные данные подтверждают ведущую этиологическую роль анаэробной микрофлоры в персистенции хронической инфекции системы корневых каналов.

Таблица 2
Table 2

Бактериологический анализ системы корневых каналов у пациентов с ХАП
Bacteriological analysis of the root canal system in patients with CAP

Следует отметить, что значительно реже в полученных образцах встречалась аэробная флора, выявленная в 3 наблюдениях (12,0 (95 % ДИ: 2,5–31,2)).

В 6 случаях (24,0 (95 % ДИ: 9,4–45,1)) была идентифицирована смешанная микрофлора, представленная как аэробными, так и анаэробными видами микроорганизмов. Между аэробами и анаэробами часто существуют синергические (взаимоусиливающие) отношения. Факультативные анаэробы потребляют остаточный кислород, создавая идеальные восстановительные условия для роста облигатных анаэробов. Анаэробы, в свою очередь, могут продуцировать необходимые для аэробов метаболиты. Наличие смешанной флоры часто указывает на более сложную и устойчивую инфекцию. Такие биоценозы обладают повышенной патогенностью и устойчивостью к проводимому лечению, так как разные виды микроорганизмов взаимно усиливают выживаемость друг друга.

Важно сказать, что согласно проведенному микробиологическому анализу, доминирующим микроорганизмом системы корневых каналов у пациентов при ХАП был Enterococcusfaecalis, который выявлялся у 64,0 % пациентов (95 % ДИ: 42,5–82,0). Высокая частота обнаружения Enterococcus faecalis позволяет рассматривать его в качестве основного этиологического агента хронического апикального периодонтита, что указывает на необходимость целенаправленной антимикробной терапии, эффективной именно против данного вида микроорганизма при проводимом эндодонтическом лечении [Ma et al., 2024].

Второе место по частоте обнаружения принадлежит Candida albicans, который был выявлен в 40,0 % случаев (10 из 25 образцов; 95 % ДИ: 21,1–61,3). Candida albicans обладает способностью к формированию высокоустойчивых биопленок в просвете корневого канала и дентинных канальцев, что обеспечивает устойчивость к стандартным эндодонтическим ирригантам, поддерживает хроническое воспаление в периапикальных тканях за счет постоянной стимуляции иммунного ответа грибковыми антигенами. Это подчеркивает важность учета грибковой этиологии при диагностике и лечении персистирующих форм ХАП.

Третье место по частоте встречаемости разделили Staphylococcus epidermidis – 28,0 % (95 % ДИ: 12,1–49,4) и Streptococcus salivarius – 24,0 % (95 % ДИ: 9,4–45,1) соответственно, что свидетельствует в пользу полимикробной этиологии ХАП.

Таким образом, полученные данные наглядно демонстрируют, что микробиом системы корневых каналов при ХАП характеризуется высоким разнообразием и в большинстве случаев представлен анаэробными микробными полиассоциациями, а не отдельными видами.

Заключение

Микробиом системы корневых каналов при ХАП представляет собой сложную и высокоорганизованную экосистему. Ключевой характеристикой данной экосистемы является высокое таксономическое разнообразие, где инфекционный процесс поддерживается не единичным патогеном, а сложными анаэробными полиассоциациями микроорганизмов.

Этот факт имеет фундаментальное значение для понимания патогенеза ХАП и разработки проводимых терапевтических стратегий с целью повышения прогностической успешности эндодонтического лечения и снижения риска рецидивов.