Введение

Инородные предметы толстой кишки (ИПТК) являются достаточно распространенным патологическим состоянием [Егоркин и др., 2024], которое имеет свою характеристику в международной классификации болезней десятого пересмотра (T 18.4: инородное тело в ободочной кишке и T 18.5: инородное тело в заднем проходе и прямой кишке). Актуальность проблемы подтверждается тем, что, по опубликованным современным источникам, в настоящее время исследователи в данной области отмечают увеличение случаев наблюдений пациентов с ИПТК [Давидов, 2023; Bhasin et al., 2020; Zhao et al., 2021]. У таких пациентов чаще всего отмечают ретроградный (трансанальный, восходящий) путь попадания постороннего предмета при анальной мастурбации, деяниях несексуального характера, а также при совершении насильственных действий криминального характера [Huang et al., 2021; Fritz et al., 2022; Ngu et al., 2023].

При наличии признаков перфорации полого органа брюшной полости инородным телом и перитонита действия хирурга должны быть однозначны, а именно направлены на выполнение лапаротомии, тщательной ревизии органов брюшной полости, колотомии при интраоперационной необходимости, извлечения ИПТК, устранения дефектов кишечной стенки с последующей колостомией и дренированием.

Однако в подавляющем большинстве случаев практикующим врачам (хирургам, колопроктологам), оказывающим помощь пострадавшим с ИПТК (при отсутствии хирургических осложнений, таких как перитонит и острая кишечная непроходимость, а также при отсутствии признаков вклинения инородного тела в просвет кишки), удается выполнить трансанальную экстракцию постороннего предмета, не прибегая к выполнению лапаротомии [Ильканич и др., 2024; Clarke et al., 2005].

При трансанальном извлечении ИПТК оправдано использование разнообразных подходов, реализуемых в амбулаторных условиях или в стационаре: от пальцевого удаления инородного тела при рутинном ректальном исследовании, использования специальных экстракторов и хирургических инструментов до извлечения постороннего предмета с помощью эндоскопического оборудования (ректоскоп, колоноскоп, порт для единого лапароскопического доступа, операционный ректоскоп) [Хубезов и др., 2016; Берещенко и др., 2022; Cawich et al., 2017; Zhao et al., 2021; Borges Chaves et al., 2024].

При наличии ИПТК, не поддающегося трансанальному извлечению, прибегают к лапаротомии. Операция также показана при внутрибрюшных повреждениях инородным телом или высоком риске вторичных повреждений и проводится у 2,8–10 % пациентов с ИПТК [Егоркин и др., 2024; Simbila et al., 2021; Lian et al., 2023; Mullen et al., 2023].

При отсутствии опасности вторичных повреждений внутренних органов возможно выполнение попытки низведения постореннего предмета в просвете толстой кишки по направлению к анусу с последующим его трансанальным извлечением. Если
после выполнения лапаротомии данная манипуляция неэффективна или нецелесообразна (при наличии признаков вклинения инородного тела в просвет толстой кишки или
большой вероятности вторичной травматизации органов при попытке низведения), прибегают к извлечению инородного тела посредством колотомии [Хубезов и др., 2016; Бутырский и др., 2022].

Несмотря на значимые успехи в лечении пациентов с ИПТК, в настоящее время продолжает оставаться спорным вопрос о необходимости колостомии у пострадавших после хирургического извлечения инородного тела посредством лапаротомии и колотомии. Традиционно кишечную стому накладывают при наличии перитонита на фоне повреждения инородным предметом толстой кишки, а также при отеке ее стенки на фоне длительной экспозиции ИПТК [Хубезов и др., 2016; Королев и др., 2022]. Вместе с тем четкие показания для наложения колостомы у пациентов, перенесших удаление ИПТЛ через колотомический разрез, до сих пор не выработаны.

Цель работы – оценка послеоперационных осложнений у пациентов, перенесших хирургическое удаление ИПТК путём лапаротомии и колотомии, в зависимости от того, заканчивалась ли операция наложением колостомы или нет.

Объекты и методы исследования

В рамках поставленной цели авторами проведено одноцентровое ретроспективное исследование за период с января 2014 года по декабрь 2024 года включительно. Клинической базой проведенного исследования стало отделение колопроктологии государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Пензенская областная клиническая больница им. Н.Н. Бурденко». Уточним, что отделение колопроктологии является единственным структурным подразделением медицинского учреждения бюджетного характера, оказывающего медицинскую помощь пациентам по профилю «колопроктология» в г. Пенза и Пензенской области в плановом и экстренном порядке.

В исследование были включены пациенты с ИПТК (T 18.4 и T 18.5) без клинических признаков перитонита, острой кишечной непроходимости и профузного кровотечения в просвет толстой кишки на момент поступления в стационар, а также прошедшие стационарное лечение в условиях вышеназванного отделения и перенесшие для извлечения постороннего предмета лапаротомию и колотомию.

Согласно названным критериям, в исследование включено 32 пациента. Среди них мужчин было 26 (81,2 %), женщин – 6 (18,8 %). Медиана возраста составила 39 (26; 53) лет. В первые сутки от момента попадания инородного тела в толстую кишку в лечебное учреждение обратилось 19 пострадавших (59,4 %), в сроки 1–3 дня – 13 (40,6 %) пациентов. Во всех случаях ИПТК были единичными, а путь попадания – ретроградный.

Причины попадания инородного тела в толстую кишку были следующими: самостоятельное введение или введение половым партнером с целью анальной мастурбации зафиксировано в 23 (71,9 %) наблюдениях; последствия действий несексуального мотива (потеря наконечника при постановке очистительной клизмы, введение предметов через задний проход для купирования недержания каловых масс при недостаточности анального жома) отмечены в 5 (15,6 %) случаях; факт введения инородного тела в толстую кишку через анус криминального характера установлен у 4 (12,5 %) пострадавших.

Традиционно при поступлении в лечебное учреждение пациентам с ИПТК осуществляли сбор жалоб и анамнеза, физикальный осмотр с обязательным пальцевым ректальным обследованием, общеклиническую лабораторную диагностику, рентгенографию органов брюшной полости в двух проекциях, а также ультразвуковое исследование брюшной полости, эндоскопическое обследование, компьютерную томографию, выполняемые по показаниям.

Для статистической оценки полученных значений использовали компьютерную программу IBM SPSS Statistics for Windows v. 25.0 (IBM Corporation, США). За пороговую величину достоверности различий (p) считали значение 0,05.

Результаты и их обсуждение

Показания к вскрытию просвета кишки для удаления ИПТК после выполнения лапаротомии у анализируемой группы пациентов отражены в таблице 1. К потенциально опасным ИПТК ввиду высокой вероятности вторичного повреждения кишечной стенки при попытке низведения по направлению к анусу после лапаротомии были отнесены хрупкие посторонние предметы, ИПТК с острыми или потенциально повреждающими
краями. К повреждениям толстой кишки без вскрытия просвета относили непротяженные разрывы серозной оболочки. Признаком вклинения считали отсутствие интраоперационной возможности осуществления низведения инородного тела по просвету толстой кишки.

Таблица 1
Table 1

Причины выполнения колотомии у анализируемых пациентов
Reasons for performing colotomy in the patients under study

Из таблицы 1 следует, что среди всех пациентов с ИПТК, принявших участие в исследовании, достоверно чаще причинами колотомии были посторонние предметы с высоким риском вторичной травматизации при попытке низведения (р = 0,016) и инородные тела с признаками вклинения в просвет толстой кишки (р = 0,014).

Из всех 32 анализируемых пострадавших, перенесших с целью извлечения ИПТК лапаротомию и колотомию, выведение противоестественного заднего прохода выполнено в 12 (37,5 %) наблюдениях. Оставшиеся больные (n = 20; 62,5 %) после извлечения инородного предмета через колотомическое отверстие перенесли ушивание последнего двумя рядами узловых швов. При анализе материалов историй болезни мотивами хирургов для колостомии у данных пациентов были интраоперационно установленные отек, утолщение или истончение стенки толстой кишки в зоне нахождения постороннего предмета на фоне длительной экспозиции и больших размеров инородного тела.

Раневые послеоперационные осложнения у анализируемых пострадавших с ИПТК отражает таблица 2, в которой представлены результаты лечения пациентов в зависимости от того, закончилась ли операция колостомией или нет.

Таблица 2
Table 2

Раневые послеоперационные осложнения у анализируемых пациентов
Postoperative wound complications in the patients under study

В случаях наблюдений сером купирование осложнений выполнено посредством эвакуации серозной жидкости при зондовой ревизии ран во время перевязки. Нагноения ран потребовало частичного снятия швов и санации очага воспаления в условиях перевязочного кабинета с последующим открытым ведением.

Возникшее осложнение после операции в виде несостоятельности швов, наложенных с целью устранения колотомического разреза в области верхнеампулярного отдела прямой кишки, в наблюдаемом нами случае стало причиной релапаротомии, интраоперационной ревизии и санации, повторного ушивания дефекта толстой кишки, а также выведения петлевой протективной сигмостомы.

При статистическом анализе данных таблицы 2 достоверной разницы в количестве раневых послеоперационных осложнений между стомированными пострадавшими и пациентами, у которых выполнено ушивание колотомического разреза, не выявлено (χ² = 0,2576; р = 0,6117).

Общих осложнений в послеоперационном периоде у анализируемых пациентов с ИПТК не выявлено. Умерших пациентов не было.

В качестве обсуждения полученных результатов можно отметить, что при отсутствии перитонита на фоне повреждения инородным телом толстой кишки, а также непроходимости кишечника при обтурации его просвета посторонним предметом показания для колостомии у пациентов, перенесших с целью извлечения ИПТК лапаротомию и колотомию, не унифицированы [Хубезов и др., 2016; Егоркин и др., 2024; Ильканич и др., 2024].

У пациентов данной категории показания к наложению колостомы чаще
всего строятся на субъективных ощущениях и опыте оперирующего хирурга
или установках конкретного лечебного учреждения. Кроме того, нужно учитывать,
что в пользу отказа от наложения противоестественного заднего прохода над хирургом зачастую тяготеет желание избавить пациента от неудобств, связанных
с наличием потенциальной колостомы, а также от необходимости повторной реконструктивной операции.

В ходе проведения настоящего исследования достоверной разницы в количестве раневых послеоперационных осложнений у пациентов с ИПТК вне зависимости
от факта колостомии получено не было. Учитывая данное обстоятельство, хирург, оказывающий помощь пациентам с ИПТК посредством открытой операции, сопряженной со вскрытием просвета толстой кишки, имеет потребность в наличии объективного инструмента для принятия решения о необходимости колостомии в каждом
конкретном случае.

Выводы

1. Экстренное оперативное вмешательство в виде лапаротомии и колотомии остается вариантом выбора при извлечении ИПТК при условии невозможности применения менее инвазивных методик.

2. Среди пациентов с ИПТК, перенесших лапаротомию и колотомию, в независимости от того, была ли выведена колостома или нет, достоверной разницы в количестве раневых осложнений не выявлено (χ² = 0,2576; р = 0,6117).

3. Выработка четких показаний к выведению колостомы при хирургическом удалении ИПТК при помощи колотомии необходима для унификации действий хирурга.