Введение

Актуальность. Экстренная хирургическая патология по-прежнему остается одной из наиболее серьезных проблем современной хирургии. Среди неотложных хирургических заболеваний особое место занимают гастродуоденальные кровотечения (ГДК) язвенной этиологии. Так, согласно данным главного хирурга России А.Ш. Ревишвили, в 2023 г. в Российской Федерации зарегистрировано 47 224 случая язвенных ГДК с уровнем общей летальности 1,49–17,81 % и послеоперационной летальности 6,17–62,5 % [Ревишвили и др., 2024; Saydam et al., 2023].

В структуре кровоточащих гастродуоденальных язв (КГДЯ) за последние годы произошли существенные изменения. По мнению А.В. Будневского и соавторов, «если в 90-х годах прошлого столетия в структуре гастродуоденальных кровотечений на долю осложненной язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки приходилось до 70,2 %, то в настоящее время их количество не превышает 30,6 % случаев». А стабильно высокие показатели заболеваемости КГДЯ в настоящее время связаны, прежде всего, с увеличением количества симптоматических КГДЯ [Budnevsky et al., 2017; Oakland 2019].

Симптоматические КГДЯ, в отличие от ЯБ, возникают в результате действия определенных этиологических факторов, при устранении которых язвенный дефект полностью заживает и не рецидивирует. Согласно классификации I. Gudvog, 1984, выделяют следующие группы симптоматических КГДЯ: стрессовые острые эрозии и язвы после больших операций, при тяжелой сочетанной травме, при шоке, почечной, печеночной или дыхательной недостаточности и др; язвы Курлинга при обширных ожогах; язвы Кушинга после черепно-мозговой травмы или нейрохирургических операций и медикаментозные язвы как осложнение применения нестероидных противовоспалительных средств (НПВС), антикоагулянтов, дезагрегантов и др. [Лебедев и др. 2015; Potthast et al., 2024; Ueda et al., 2024].

Серьезной и далеко не решенной проблемой современной хирургии остается профилактика ГДК язвенной этиологии. Данной проблеме посвящено большое количество статей и научных работ, в которых в качестве основного метода профилактики рекомендуется назначение медикаментозных средств, снижающих выработку соляной кислоты обкладочными клетками желудка (ингибиторы протонной помпы или блокаторы H2 гистаминовых рецепторов) [Boyd et al., 2021; Huang et al., 2021; Daou et al., 2022].  При этом единый подход к профилактике КГДЯ в настоящее время не разработан, что приводит к высокой частоте встречаемости данной патологии и неудовлетворительным результатам лечения пациентов, особенно на фоне выраженной соматической патологии.

Цель. Качественно повысить результаты профилактики гастродуоденальных кровотечений путем разработки мобильного приложения «Профилактика гастродуоденальных кровотечений: индивидуализированная схема оценки фактов рисков, формирование рекомендаций по тактике ведения пациента».

Материалы и методы

Исследование проведено под контролем Этического комитета Воронежского государственного медицинского университета им. Н.Н. Бурденко Минздрава России (Протокол № 1 от 28.01.2020 г.). В основу разработки мобильного приложения положен ретроспективный анализ результатов лечения 221 пациента с ГДК язвенной этиологии, которые проходили стационарное лечение на базе Воронежского Центра желудочно-кишечных кровотечений в 2020–2021 гг. Результаты данной работы были опубликованы ранее [Barannikov et al., 2021]. В результате экспертного анализа медицинских карт данных пациентов были выявлены клинически значимые факторы риска развития КГДЯ: возраст, ЯБ в анамнезе, ГДК язвенной этиологии в анамнезе, прием антикоагулянтов, психоэмоциональный или физический стресс, прием НПВС и дезагрегантов и наличие признаков органной недостаточности.

Следующим этапом работы явилась разработка балльной оценки факторов риска развития ГДК язвенной этиологии, которая представлена в таблице.

Как видно из данных таблицы, если возраст пациента составляет 60 лет и более, у пациента имеется ЯБ в анамнезе, пациент испытывает психоэмоциональный и физический стресс, а также в анамнезе имеются указания на прием НПВС и/или дезагрегантов, за наличие данных факторов начисляется по 1 баллу. Если у пациента имеется указание на ГДК язвенной этиологии в анамнезе, а также прием антикоагулянтов за каждый из данных факторов начисляется 2 балла. В качестве шкалы оценки органной недостаточности в настоящей балльной шкале оценки факторов риска развития ГДК язвенной этиологии была использована шкала qSOFA [Angus et al., 2016]. Как известно, шкала qSOFA оценивает 3 наиболее значимые витальные функции (сознание, гемодинамика, дыхание). При уровне сознания определяемой по шкале комы Глазго ≤ 14 баллов начисляется 1 балл, при уровне систолического артериального давления ≤100 мм. рт. ст. пациент получает 1 балл, при частоте дыхательных движений ≥ 22 в минуту пациент получает 1 балл. Все баллы суммируются для интегральной оценки факторов риска. При сумме баллов 1–2 риск развития ГДК язвенной этиологии расценивается как низкий, при сумме баллов 3–6 – умеренный, а при итоговом количестве баллов 7–10 – высокий.  

Таблица
Table

Балльная шкала оценки факторов риска развития гастродуоденального кровотечения язвенной этиологии

A scoring scale for assessing risk factors for the development of gastroduodenal bleeding of ulcerative etiology

Однако в практическом применении данная шкала оказалось не очень удобной и требовала постоянной распечатки «чек-листов» с механической калькуляцией суммы баллов, что усложняло работу с ней.

Решить данный недостаток бальной шкалы оценки факторов риска развития ГДК язвенной этиологии позволила разработка мобильного приложения «Профилактика гастродуоденальных кровотечений: индивидуализированная схема оценки фактов рисков, формирование рекомендаций по тактике ведения пациента», свидетельство о государственной регистрации Программы ЭВМ № 2023667560 от 16 августа 2023 г.

Результаты исследования и их обсуждение

Разработанная программа «Профилактика гастродуоденальных кровотечений: индивидуализированная схема оценки фактов рисков, формирование рекомендаций по тактике ведения пациента» является мобильным приложением, реализованным для смартфонов, что позволяет в оперативном режиме оценивать персонализированные клинические особенности пациентов и факторы риска развития кровотечения, а также давать пациентам рекомендации по модификации факторов риска и снижения вероятности развития желудочно-кишечного кровотечения. Настоящее мобильное приложение предназначено в качестве инструмента помощи в поддержке принятия решений по первичной и вторичной профилактике ГДК язвенной этиологии для участковых терапевтов, врачей общей практики, врачей-хирургов и врачей других специальностей. При разработке настоящего мобильного приложения использован язык программирования JavaScript, что позволило разработать приложение для мобильных устройств на базе операционных систем iOS и Android с использованием единого кода.

При работе с мобильным приложением на стартовом экране отображается меню выбора факторов риска ГДК язвенной этиологии (рис. 1А). Дополнительно в экран факторов риска введен клинический симптом кровавая рвота и/или черный кал, который не имеет бальной оценки, а является качественным признаком. Значение данного показателя будет описано ниже.

Рис. 1. Окна мобильного приложения «Профилактика гастродуоденальных кровотечений: индивидуализированная схема оценки фактов рисков, формирование рекомендаций по тактике ведения пациента»: А – меню выбора факторов риска; B – окно степени риска и рекомендаций по профилактике; C – окно клиника желудочно-кишечного кровотечения

Fig. 1. Mobile application windows «Prevention of gastroduodenal bleeding: an individualized risk assessment scheme, the formation of recommendations on patient management tactics»: A – menu of risk factors selection; B – window of risk degree and recommendations for prevention; C – window clinic of gastrointestinal bleeding

При работе с мобильным приложением врач на основании жалоб, данных анамнеза и физикального исследования уточняет факторы риска развития ГДК язвенной этиологии, а также наличие возможных клинических проявлений ГДК и вносит эти данные в соответствующие поля программы. Далее программа в автоматическом режиме оценивает риск развития кровотечения, и после нажатия кнопки «Рекомендации» программа открывает окно «Степень риска и рекомендации по профилактике» (рис. 1B), в котором выводится текстовая информация по степени риска кровотечения и рекомендациям по тактике ведения больного. 

Если врач в поле «Кровавая рвота/черный кал» выбрал «Да», то при любом количестве баллов на экране мобильного устройства появляется окно «У пациента клиника желудочно-кишечного кровотечения» (рис. 1C), и программа предлагает врачу следующей алгоритм оказания неотложной медицинской помощи:

• убедиться в отсутствии опасности;
• вызвать скорую медицинскую помощь по телефону 112, сообщить фамилию имя отчество (ФИО) пациента, возраст, адрес его нахождения;
• до приезда скорой помощи начать оказывать пациенту неотложную помощь: уложить его на спину, обеспечить проходимость дыхательных путей и венозный доступ. При возможности ввести гемостатики и начать инфузионную терапию. Положить пузырь со льдом на живот;
• дождаться приезда скорой медицинской помощи и направить пациента в хирургический стационар;
• в случае отрицательной динамики и констатации клинической смерти приступить к сердечно-легочной реанимации.

При условии «Низкий риск развития кровотечения» врачу рекомендуется следующая тактика ведения пациента:

• диспансерное наблюдение за пациентом;
• соблюдение принципов здорового образа жизни и рационального питания;
• ингибиторы протонной помпы Омепразол 20 мг 2 раза в день – в период обострения язвенной болезни, постоянно при приеме антикоагулянтов, дезагрегантов, НПВС;
• дообследование: общий анализ крови, биохимический анализ крови, обследование для выявления инфицировании Helicobacter pylori (HP);
• эрадикационная терапия при выявлении HP инфекции;
• информирование пациента: «В случае появления черного кала и/или рвоты кровью/кофейной гущей показана экстренная госпитализация в хирургический стационар».

При условии «Умеренный риск развития кровотечения» врачам рекомендуется:

• диспансерное наблюдение за пациентом;
• соблюдение принципов здорового образа жизни и рационального питания;
• ингибиторы протонной помпы Омепразол 20 мг 2 раза в день, Альмагель 1 ст. ложка 4 раза в день – в период обострения язвенной болезни, постоянно при приеме антикоагулянтов, дезагрегантов, НПВС;
• дообследование: общий анализ крови + тромбоциты, биохимический анализ крови, коагулограмма, обследование на HP-инфекцию, кал на скрытую кровь 1 раз в 6 месяцев;
• эрадикационная терапия при выявлении HP инфекции;
• эзофагогастродуоденоскопия планово 1 раз в год;
• перевод пациента на селективные ингибиторы циклооксигеназа-2 (ЦОГ-2) (Нимесулид, Целекоксиб, Мелоксикам) при назначении НПВС;
• информирование пациента: «В случае появления черного кала и/или рвоты кровью/кофейной гущей показана экстренная госпитализация в хирургический стационар».

При условии «Высокий риск развития кровотечения» врачу рекомендуется следующая тактика:

• медикаментозная коррекция неотложного состояния/направление пациента в стационар при необходимости;
• эзофагогастродуоденоскопия планово 2 раза в год, эндоскопическое цитопротективное лечение эрозивно-язвенных гастродуоденальных поражений;
• диспансерное наблюдение за пациентом;
• соблюдение принципов здорового образа жизни и рационального питания;
• ингибиторы протонной помпы Омепразол 20 мг 2 раза в день, Альмагель 1 ст ложка 4 раза в день – в период обострения язвенной болезни, постоянно при приеме антикоагулянтов, дезагрегантов, НПВС;
• дообследование: общий анализ крови + тромбоциты, биохимический анализ крови, коагулограмма, обследование на HP инфекцию, кал на скрытую кровь 1 раз в 6 месяцев;
• эрадикационная терапия при выявлении HP инфекции;
• перевод пациента на селективные ингибиторы ЦОГ-2 (Нимесулид, Целекоксиб, Мелоксикам) при назначении НПВС;
• информирование пациента: «В случае появления черного кала и/или рвоты кровью/кофейной гущей показана госпитализация в хирургический стационар».
• эндоскопический гемостаз или профилактика рецидива язвенного кровотечения при выявлении кровоточащей гастродуоденальной язвы.

Заключение

Таким образом, впервые разработано мобильное приложение «Профилактика гастродуоденальных кровотечений: индивидуализированная схема оценки фактов рисков, формирование рекомендаций по тактике ведения пациента», реализованное для мобильных устройств. Предложенная программа позволяет оценивать клинически значимые факторы риска развития ГДК, определять вероятность развития кровотечения и давать экспертные рекомендации по модификации факторов риска, персонализированной профилактике и тактике ведения пациентов на амбулаторном и стационарном этапе ведения больных. Широкое применение разработанной программы в клинической практике позволит повысить эффективность первичной и вторичной профилактики ГДК язвенной этиологии, снизить заболеваемость и распространенность данной патологии, уменьшить число экстренных и плановых госпитализаций, а также снизить число осложнений заболевания.