Введение

Геморрой является наиболее часто встречающимся заболеванием в области колопроктологии. Его распространённость среди населения в целом составляет 130–145 случаев на 1 000 взрослого населения. Несмотря на то, что геморрой не представляет угрозы для жизни, он оказывает значительное влияние как на качество жизни пациентов, так и на расходы на их медицинское обслуживание [Davis et al., 2018]. Геморрой развивается под воздействием двух основных этиопатогенетических факторов. Первый механизм связан с нарушением кровообращения: усиленный приток артериальной крови к кавернозным телам и затрудненный отток по венам приводят к их увеличению и, как следствие, развитию геморроя [Margetis, 2019]. Второй механизм обусловлен атрофическими изменениями в продольной мышце и связке Паркса подслизистого слоя прямой кишки. Это приводит к ослаблению фиксации геморроидальных узлов внутри анального канала. Влияние неблагоприятных факторов способствует увеличению и смещению геморроидальных узлов вниз, что в конечном итоге может привести к их выпадению из анального канала [Pata et al., 2021]. При этом основным неблагоприятным фактором является синдром затрудненной дефекации (СЗД), который развивается у пациенток с опущением в области заднего сегмента тазового дна (ЗСТД) [van Gruting et al., 2021]. Некоторые авторы вообще считают геморрой одним из проявлений пролапса в области ЗСТД, первым к этому заключению пришел А. Пакс в 1966 г. [Parks et al., 1966]. К такому же выводу склоняются и другие исследователи [Li et al., 2022]. Наиболее частой патологией ЗСТД, приводящей к СЗД, является ректоцеле [Tan et al., 2020]. В части случаев ректоцеле сопровождается опущением слизистой оболочки прямой кишки, что значительно усугубляет СЗД [Krivchikova et al., 2024]. Несмотря на многолетнюю практику, основным объектом лечения оставался симптом опущения тазового дна – геморрой, а не его первопричина – слабость соединительной ткани и мышц таза, которая проявляется СЗД. Наши ранее проведенные исследования подтвердили, что коррекция ректоцеле благоприятно сказывается как на течении послеоперационного периода, так и на долгосрочных результатах открытой геморроидэктомии по Миллигану – Моргану [Oleynik et al., 2025]. Однако коррекция ректоцеле в сочетании с опущением слизистой прямой кишки требует дополнительного иссечения последней. Трансанальный доступ позволяет сделать это одномоментно [Zimmermann et al., 2017]. Комбинация этой патологии с геморроем и необходимость его оперативного лечения еще больше увеличивает объем операции, однако перевязка геморроидальных артерий с мукопексией (HAL–RAR) является малоинвазивной процедурой [Liew, et al., 2024].

Предпочтительное выполнение комбинированных операций из одного доступа привели к гипотезе о возможности и преимуществах коррекции ректоцеле трансанальным доступом c иссечением избытка слизистой прямой кишки с одновременной перевязкой геморроидальных артерий и мукопексией (HAL–RAR).

Объекты и методы исследования

В группу исследования было включено 20 пациенток с геморроем 3–4-й степени и ректоцеле 3-й степени с сопутствующим опущением слизистой прямой кишки. В контрольную группу было включено также 20 пациенток с аналогичной патологией. У всех пациенток с ректоцеле клинически проявлялось СЗД. Группы комплектовались путем рандомизации методом конвертов. Диагноз геморроя устанавливался клинически и на основании аноскопии. Клинический диагноз ректоцеле подтверждали ультразвуковым исследованием (УЗИ), магнитно-резонансной томографией (МРТ) и дефекографией. Эти же методы исследования проводили в послеоперационном периоде для контроля эффективности операции. Интенсивность болевого синдрома в послеоперационном периоде оценивали по 10-балльной аналоговой шкале. Выраженность СЗД оценивали по опроснику, специально разработанному для оценки его тяжести с максимальным количеством баллов «31», что соответствует наибольшей тяжести течения запоров [Altomare et al., 2008].

Обе группы достоверно не отличались по демографическим показателям, тяжести течения геморроидальной болезни, СЗД и наличию сопутствующей патологии, что видно из данных, представленных в таблице 1.

Таблица 1
Table 1

Характеристики групп пациенток по демографическим показателям, стадии геморроидальной болезни, тяжести синдрома затрудненной дефекации и наличию сопутствующих заболеваний
Characteristics of patient groups by demographic indicators, stage of hemorrhoidal disease, severity of obstructed bowel movement syndrome and presence of concomitant diseases

В обеих группах вмешательство производилось под эпидуральной анестезией. Всем пациенткам примерно за 2 часа до процедуры для очищения прямой кишки дважды, с интервалом в 1 час, производилась микроклизма, в состав которой входили сорбитол (sorbitol), натрия цитрат (sodium citrate), натрия лаурилсульфоацетат (sodium lauryl sulfoacetate). Антибиотикопрофилактика заключалась в однократном введении цефалоспорина второго поколения интраоперационно.

Пациенткам основной группы оперативное вмешательство производилось трансанальным доступом с использованием модифицированной нами методики. Под контролем допплера идентифицировались конечные ветви геморроидальных артерий. Избыток слизистой оболочки по передней полуокружности прямой кишки после разреза над ним в сагиттальном направлении отсепаровывался в стороны, в том числе и над геморроидальными сосудами. При повторном допплеровском контроле расположения сосудов производилось их лигирование и пексия узлов в подслизистом слое. Ушивались мышцы-леваторы. Избыток слизистой оболочки иссекался. Разрез слизистой оболочки восстанавливался в продольном направлении непрерывным рассасывающимся швом. Аналогично методика выполнялась по задней полуокружности. Если пролапс слизистой прямой кишки по задней ее полуокружности отсутствовал, выполнялась методика HAL–RAR.

Пациенткам контрольной группы выполнялась коррекция ректоцеле трансвагинальным доступом с выполнением задней кольпорафии и передней леваторопластики также по разработанной в нашем центре методике с созданием прослойки соединительной ткани между мышцами-леваторами для профилактики диспареунии [Oleynik et al., 2023]. Дополнительно трансанальным доступом выполнялась методика HAL–RAR c мукопексией.

В конце операции всем пациенткам обеих групп в анальный канал вводили гемостатическую губку цилиндрической формы с отверстием в центре, содержащую в своем составе в качестве антисептиков фурацилин и борную кислоту, во влагалище – марлевый тампон, пропитанный мазью Левомеколь, на водорастворимой основе, имеющей в своем составе антибиотик левомицетин. В послеоперационном периоде применялся стандартный протокол обезболивания с применением перорального парацетамола 500 мг каждые 6 ч в течение 5 дней и внутривенное введение парекоксиба натрия по 40 мг два раза в день в течение 2 дней, а далее при необходимости. Это обеспечивало удовлетворительный контроль боли у большинства пациенток. Удаление гемостатической губки проводилось в обычном порядке через 24 часа после процедуры. Уретральный катетер также удаляли через 24 часа. Пациенток выписывали из стационара обычно на 5-е сутки после операции с последующим амбулаторным наблюдением. Пациенткам рекомендовали перорально принимать парацетамол в сочетании с ибупрофеном или без него в зависимости от выраженности боли, свечи с метилурацилом в задний проход и введение во влагалище аэрозоля, имеющего в своем составе масло облепихи, хлорамфеникол, борную кислоту, бензокаин и обладающего обезболивающим, противомикробным и ранозаживляющим действием, а также марлевые прокладки на промежность для исключения соприкосновения ран с бельем в течение первых 10 дней.

Результаты и их обсуждение

Длительность вмешательства в основной группе составила 49,6 ± 6,8 минут, в контрольной группе – 75,8 ± 5,7 минут (p < 0,01).          

После удаления уретрального катетера, выведенного перед операцией, задержки мочи не отмечалось ни у одной пациентки из обеих групп, хотя задержка мочи после эксцизионной геморроидэктомии отмечается у 5–50 % пациентов [Jeong et al., 2022; Wang et al., 2023]. В ближайшем послеоперационном периоде ни у одной из пациенток обеих групп не зафиксировано клинически значимого кровотечения, потребовавшего повторного оперативного вмешательства. Имело место лишь выделение незначительного количества крови при дефекации у 10 (50 %) пациенток основной группы и у 8 (40 %) пациенток контрольной группы (p = 0,6), которое прекращалось к 9–10-м суткам. В отдаленные сроки наблюдения кровотечений не отмечено ни в одной, ни в другой группе, в то время как у пациентов после геморроидэктомии они отмечаются в 5–10 % [Jeong et al., 2021].

Ни у одной из пациенток, включенных в исследование, не было зарегистрировано септических осложнений, несмотря на трансанальный доступ в основной группе, хотя в литературе они описаны после иссечения геморроидальных узлов [Lee et al., 2021; Peeters et al., 2023].

При оценке болевого синдрома в первые сутки после хирургического вмешательства пациентки обеих групп сообщали об умеренной боли в области заднего прохода, преимущественно пациентки основной группы, интенсивность которой составляла у них в среднем 3,5 ± 0,9 баллов и 2,5 ± 0,8 (р = 0,3) у пациенток контрольной группы. На 2-е сутки боль была выражена меньше и по своей интенсивности в группах не отличалась, составляя от 2 до 3 баллов, в среднем 2,5 ± 0,5 баллов, и практически купировалась к началу 3-х суток. Восстановление самостоятельного стула у подавляющего числа пациенток обеих групп отмечалось через 2 суток после операции. При этом у них не отмечалось усиления боли в отличие от традиционной геморроидэктомии, несмотря на больший объем операции [Lohsiriwat, Jitmungngan, 2022]. Также интенсивность болевого синдрома соответствовала данным других авторов по его интенсивности после выполнения HAL–RAR с мукопексией в изолированном варианте [Lauricella et al., 2024]. Восстановление самостоятельного акта дефекации отмечено на 2–3 сутки у всех пациенток обеих групп. При этом у них не отмечалось усиления боли. Мы полагаем, что менее выраженный болевой синдром у пациенток обеих групп, несмотря на больший объем операции, связан, во-первых, по сравнению с эксцизионной геморроидэктомией, использованием малоинвазивной методики HAL–RAR, а во-вторых, у пациенток основной группы выполнением ее в подслизистом слое и полным восстановлением слизистой оболочки прямой кишки, в-третьих, купированием симптомов затрудненной дефекации посредством коррекции ректоцеле и опущения слизистой оболочки прямой кишки. Этот факт подтверждался на 5 сутки путем МРТ как неинвазивного метода контроля успешности выполнения оперативного вмешательства [Rao, Tetangco, 2020].

В отдаленном периоде, через 6 месяцев, осложнений не было зафиксировано ни в одной, ни в другой группе. Клинические признаки уменьшения симптомов затрудненной дефекации отмечены в обеих группах. Их выраженность составила 4,82 ± 0,54 баллов в основной группе и 4,75 ± 0,73 баллов во контрольной группе (р = 0,75) по опроснику D.F. Altomare [Altomare et al., 2008]. В течение 3-х месяцев после операции 8 (40 %) пациенток контрольной группы отмечали тенезмы, которые в дальнейшем самостоятельно исчезли. Наличие преходящих тенезмов после выполнения методики HAL–RAR отмечают и другие авторы [Lauricella et al., 2024]. Отсутствие этого симптома в основной группе мы также объясняем лигированием артерий в подслизистом слое с последующим закрытием их слизистой оболочкой.

Эффективность коррекции ректоцеле, опущения слизистой прямой кишки и нормализация функции опорожнения были подтверждены данными дефекографии, основным методом исследования при пролапсе в области заднего сегмента тазового дна [Paquette et al., 2021]. Как и в основной, так и в контрольной группе дефекография выявила отсутствие или незначительную степень ректоцеле, соответствующую 0–I степени. Анализ результатов дефекографии до проведения оперативного лечения выявил снижение скорости эвакуации бария у всех пациенток по сравнению с нормативными значениями и процента оставшегося после эвакуации контраста. После хирургического вмешательства наблюдалась нормализация этих показателей.

Исследования, проведенные через 2 года после операции, показали, что результаты лечения были лучше в основной группе. Так, в контрольной группе при заполнении опросника увеличилось количество баллов, соответствующих СЗД, с 4,75 ± 0,73 до 8,45 ± 1,1 баллов (р < 0,01). При УЗИ, МРТ и дефекографии у 9 из 20 пациенток вновь диагностировано опущение слизистой прямой кишки. Результаты дефекографии по срокам наблюдения в обеих группах представлены в таблице 2, из которой следует, что через 2 года показатели в контрольной группе вновь ухудшились.

Таблица 2
Table 2

Результаты оперативного лечения ректоцеле по данным дефекографии по срокам наблюдения
Results of surgical treatment of rectocele according to defecography data for various follow-up periods

Р₁ – достоверность различий показателей через 6 месяцев и 2 года после операции в основной группе.

Р₂ – достоверность различий показателей перед операцией и через 6 месяцев после операции в контрольной группе.

Р₃ – достоверность различий показателей через 6 месяцев и 2 года после операции в контрольной группе.

Pi рассчитаны с использованием критерия Манна – Уитни.

Полученные нами данные свидетельствуют о том, что в долгосрочной перспективе методика HAL–RAR с мукопексией в отношении коррекции опущения слизистой прямой кишки менее эффективна по сравнению с трансанальной коррекцией ректоцеле и иссечением ее избытка. Хотя, по данным некоторых авторов, мукопексия избавляет пациенток от СЗД [Pagano et al., 2020].

Рецидивом геморроидальной болезни считали продолжающееся выпадение узлов, выделение крови при дефекации, анальный зуд и дискомфорт в анальном канале. При наблюдении через 2 года мы зарегистрировали 4 рецидива (20 %) в контрольной группе, заключающихся в выпадении узлов. В подгруппе пациенток с выделением крови при дефекации, зудом, болью или дискомфортом в качестве характерных симптомов частота рецидивов была статистически значимо ниже у пациенток в основной группе по сравнению с контрольной: 1 (5 %) и 4 (20 %) соответственно (р < 0,05). Это, с нашей точки зрения, объясняется отсутствием у них рецидива опущения слизистой прямой кишки и СЗД.

Заключение

Геморроидальная болезнь в части случаев развивается на фоне ректоцеле с опущением слизистой прямой кишки и является одним из проявлений опущения заднего сегмента тазового дна, чему способствует СЗД. Эта сочетанная патология требует комбинированного оперативного вмешательства, которое должно заключаться в коррекции ректоцеле, опущения слизистой прямой кишки и геморроя. В настоящее время общепринятая методика хирургической тактики в подобных случаях отсутствует. Малоинвазивный метод HAL–RAR с мукопексией является перспективным с точки зрения уменьшения травматичности операции при использовании в комбинации с коррекцией ректоцеле. Однако мукопексия не позволяет в долгосрочной перспективе гарантированно избавлять пациенток от рецидива опущения слизистой прямой кишки, что вновь приводит к затрудненной дефекации и рецидиву геморроидальной болезни.

Разработанная нами методика трансанального иссечения избытка слизистой прямой кишки и леваторопластики, а также лигирование геморроидальных артерий с пексией узлов в подслизистом слое продемонстрировала лучшие отдаленные результаты на фоне отсутствия значимых осложнений в ближайшем послеоперационном периоде.