Введение

Появившись еще в начале двадцатого века, фотодинамическая терапия не сразу стала активно применяться в стоматологии. Первыми специалистами, использовавшими ее для лечения, стали дерматологи и онкологи. На данный период не вызывает сомнений актуальность и перспективные возможности более широкого применения фотодинамической терапии в разных сферах медицины [Zhou et al., 2022]. Стоматология включает в себя целый спектр возможных направлений для внедрения данной методики [Choe et al., 2021]. В 80-х годах прошлого века директор института лазерной хирургии Минздрава СССР член-корреспондент РАМН, проф. О.К. Скобелкин стал инициатором разработки аппарата для ФДТ, разработанного коллективом авторов во главе с чл.-корр. РАН Г.Н. Ворожцовым. Помимо широкого перечня стоматологических заболеваний к ФДТ, существуют и противопоказания: заболевания крови, беременность, детский возраст и др., которые необходимо учитывать при выборе методики лечения.

Цель исследования: сбор и обзор информации по применению фотодинамической терапии в стоматологии, определение эффективности и перспектив развития данной методики.

Объекты и методы исследования

Данное исследование является обзорным, учитывая потребность проведения анализа существующих данных о возможностях применения фотодинамической терапии в стоматологии. Нами был проведен анализ современных российских и зарубежных исследований. Поиск проводился по базам данных Cyberleninka, E-library, PubMed, Scopus.

Были рассмотрены основы фотодинамической терапии, механизм действия, условия применения. Были обобщены литературные данные за последние 10 лет, представлены показания к применению данной терапии, возможности ее применения при различных патологиях челюстно-лицевой области. Нами были рассмотрены дальнейшие перспективы использования фотодинамической терапии, более широкое ее применение в ежедневной практике врача-стоматолога различной специализации.

Последние десятилетия интенсивных исследований подтвердили эффективность фотодинамической терапии при лечении различных системных заболеваний и локализованных инфекций. ФДТ была одобрена для лечения рака, бактериальных, грибковых, вирусных и паразитарных инфекций [Lopez et al., 2020].

Фотодинамическая терапия (ФДТ) стала многообещающим дополнительным или альтернативным методом в онкологии полости рта [Elsadek, 2022], лечении устойчивых оппортунистических инфекций.

Проведенный обзор литературы может быть полезен врачам-стоматологам для внедрения данного вида терапии в свою практику как альтернатива или совместно с традиционными схемами терапии.

Результаты и обсуждение

ФДТ основана на принципе, что фотоактивируемое вещество (фотосенсибилизатор) связывается с целевой клеткой и может быть активировано светом подходящей длины волны. В ходе этого процесса образуются свободные радикалы (среди которых – синглетный кислород), которые затем оказывают токсичное для клетки действие [Javed, 2020; Amaral et al., 2024; Suresh et al., 2024]. Выделяют два основных типа реакций: типа I и типа II. Первый тип реакций предусматривает образование свободных радикалов и высокореактивных форм кислорода. При II типе реакций образуется синглетный кислород, который имеет короткое время жизни и короткий радиус действия, таким образом, данный вид реакции принят в качестве основной для избирательного действия, локального повреждения микроорганизмов [Shetty et al., 2022].

При облучении светом в видимом диапазоне спектра краситель (фотосенсибилизатор) возбуждается до своего триплетного состояния, энергия которого передается молекулярному кислороду [Al-Qahtani, 2022].

Лазеры также применяются в качестве источников излучения в ФДТ. Как наиболее современные активаторы фотосенсибилизаторов активно применяются диодные лазеры. Они удобны в использовании, так как они, как правило, компактные и недорогие [Su et al., 2021].

Применение в стоматологии

Фотодинамическая терапия (ФДТ), обладающая уникальным принципом действия, продемонстрировала огромный потенциал для революционной стоматологической фармакотерапии. Это неинвазивный, целенаправленный и эффективный способ лечения заболеваний полости рта, начиная от заболеваний пародонта и эндодонтических инфекций и заканчивая раком полости рта и перимплантитом. Способность ФДТ инактивировать широкий спектр патогенных микроорганизмов, в том числе устойчивых к обычным антибиотикам, и избирательно воздействовать на болезнетворные клетки, не затрагивая при этом здоровые ткани, выводят его на передний план современной стоматологической фармакотерапии.

Фотодинамическая терапия (ФДТ) – это новый дополнительный подход, который обещает улучшить результаты противомикробной терапии в эндодонтии. Ключевой целью лечения корневых каналов является устранение бактериальной инфекции в сложной системе корневых каналов и предотвращение повторного заражения, приводящего к заболеванию после лечения. ФДТ предлагает дополнительный способ воздействия на оставшиеся жизнеспособными бактерии с помощью фотохимических механизмов, индуцируемых нетоксичными фотосенсибилизаторами и светом. Фотосенсибилизирующее средство (ФС), которое преимущественно накапливается в микробных клетках, помещается в подготовленное для ФДТ пространство корневого канала. Обычно используются фенотиазиновые красители, такие как толуидиновый синий и метиленовый синий, которые окрашивают грамположительные и отрицательные бактерии [Al-Qahtani, 2022].

Кандидоз полости рта относится к оппортунистическим грибковым инфекциям полости рта, вызываемым преимущественно Candida albicans. Он может проявляться в виде острого псевдомембранозного кандидоза, эритематозного кандидоза, хронического гиперпластического кандидоза или угловатого хейлита. Кандидоз полости рта часто встречается у пациентов с ослабленным иммунитетом, в том числе у ВИЧ/СПИД, диабетиков, астматиков, онкологических больных, при сухости во рту и у тех, кто носит зубные протезы. Он может вызывать болезненные ощущения и затруднять прием пищи и глотание. Исследования показывают, что ФДТ, опосредованная метиленовым синим, может повреждать клеточную стенку, мембрану, митохондрии и ядро C. albicans, вероятно, за счет выработки синглетного кислорода. В конечном итоге это вызывает апоптоз. Было показано, что комбинация ФДТ и нистатина уменьшает клинические проявления и микробную нагрузку у ВИЧ-инфицированных пациентов с поражениями полости рта кандидозом [Salvi et al., 2020].

ФДТ обладает рядом потенциальных преимуществ при лечении пародонтита по сравнению с обычной механической обработкой. ФДТ может снизить бактериальную нагрузку на пародонтальные карманы и биопленки за счет дезинфекции на глубину, превышающую допустимую, для ручного удаления зубного налета и доступа к корневой поверхности. Он устраняет факторы микробной вирулентности, такие как липополисахариды, которые способствуют иммунному разрушению тканей пародонта. ФДТ обеспечивает доступ к труднодоступным бороздкам, инвагинациям, вогнутостям и глубоким узким дефектам, в которые инструменты не могут проникнуть полностью [Su et al., 2021].

ФДТ также способствует проницаемости слоев биопленки, обеспечивая лучшее проникновение фотосенсибилизатора и света. Сочетание фотосенсибилизации с легким освещением уменьшает количество патогенных бактерий пародонта, таких как Porphyromonas gingivalis, в десневых карманах, уменьшая количество местных провоспалительных медиаторов, которые способствуют разрушению тканей. Эти антибактериальные и противовоспалительные эффекты обеспечивают клиническую пользу при пародонтите. ФДТ эффективно инактивирует бактерии пародонта и биопленки с помощью различных механических воздействий. ФДТ демонстрирует преимущественное воздействие на ключевые патогены, связанные с пародонтитом, включая Porphyromonas gingivalis, Tannerella forsythia и Aggregatibacter actinomycetemcomitans, и снижение их активности, о чем свидетельствует снижение уровня этих патогенов после лечения [Shetty et al., 2022; Badran et al., 2023].

Выявлена объективная эффективность фотодинамической терапии для лечения пациентов с эрозивно-язвенной формой красного плоского лишая. На сегодняшний день красный плоский лишай остается одним из наиболее распространенных заболеваний слизистой оболочки полости рта, методы его лечения нуждаются в совершенствовании.

После первого применения ФДТ обследованные пациенты с подтвержденным диагнозом КПЛ отмечали снижение кровоточивости, уменьшение чувства жжения при приеме пищи. После окончания курса ФДТ в 84 % случаев отмечалось снижение жалоб, у части пациенток отмечался переход эрозивно-язвенной формы в типичную [Романенко, Бобкова, 2023; Joseph, Prasanth, 2021].

Перспективной является методика использования двухволновой фотодинамической терапии в хирургическом лечении при заживлении раневых поверхностей. Установлено, что двухволновая фотодинамическая терапия оказывает положительное влияние на восстановление функционального состояния микроциркуляторного русла тканей раневой поверхности [Дурново и др., 2023; Badran et al., 2023; Suresh et al., 2024].

В лечении таких форм лейкоплакии, как эрозивная и веррукозная, фотодинамическая терапия может в перспективе стать одним из основных методов лечения. У обследованных пациентов в более чем 80 % случаев отмечалось улучшение эпителизации [Идиев, Бабаева, 2023].

Онкологи стали одними из первых врачей, применивших фотодинамическую терапию. Именно регрессивные процессы в атипичных клетках являются значимым для данной области результатом воздействия ФДТ. При этом сохраняются коллагеновые структуры, что позволяет в дальнейшем тканям образовывать недеформирующие рубцовые элементы [Souza et al., 2021; Amaral et al., 2024].

Плоскоклеточный рак полости рта (ПКРР), распространенная злокачественная опухоль полости рта, представляет значительные трудности в лечении из-за своей склонности к местной инвазии и метастазированию. Традиционные методы лечения, такие как хирургическая резекция, лучевая терапия и химиотерапия, несмотря на свою эффективность, часто приводят к значительным заболеваниям и функциональным нарушениям, позволяющим проводить селективное удаление опухоли с минимальным сопутствующим повреждением здоровых тканей. При раке полости рта ФДТ использует преимущественное накопление фотосенсибилизаторов в опухолевых клетках в сочетании с пространственно ограниченной фотоактивацией [Серикова, 2021; Al-Qahtani, 2022; Elsadek, 2022].

Выводы

В данном обзоре был проведен анализ сфер применения фотодинамической терапии в стоматологии в настоящее время, рассмотрены механизмы действия фотодинамической терапии. Перспектива применения фотодинамической терапии состоит в ее избирательности и адаптивности к различным сферам стоматологии – от эндодонтии до хирургии. Возможность усиления эффекта традиционной терапии – еще одна перспективная возможность использования ФДТ в дальнейшем.