Введение

Острый панкреатит является тяжёлым хирургическим заболеванием, связанным с воспалительной реакцией в тканях поджелудочной железы, в основе которой лежат процессы некробиоза панкреатоцитов и ферментная аутоагрессия, протекающее с развитием системного воспалительного ответа и органной дисфункцией. По данным главного хирурга России, острым панкреатитом страдает около 135–160 тыс. человек в год. При этом госпитальная летальность достигает 3,4 % и составляет около 5 тыс. смертей в год. Оперативная активность в отношении острого панкреатита держится на уровне 10 % (14 тыс.), а послеоперационная летальность приближается к 20 % (2,8 тыс.) [Корымасов, Хорошилов, 2021; Витенберг и др., 2022; Кузин, 2022; Ревишвили, 2022; Мерзликин, 2023].

Необходимо отметить, что в настоящее время ведется активный поиск новых предикторов, которые позволили бы спрогнозировать течение данного заболевания. При анализе литературы установлено, что существует недостаточное количество сведений о кислотно-основном равновесии слюны у больных с острым панкреатитом в зависимости от уровня деструкции тканей поджелудочной железы.

Необходимо начать с того, что изменение кислотно-щелочного равновесия в организме, несомненно, приведет к изменению кислотности в полости рта, следовательно, можно определенным образом сделать вывод о состоянии гомеостаза последнего и, как следствие, гомеостаза в целом. Состояние слизистых оболочек полости рта напрямую зависит от критериев соматического здоровья больных [Иманов и др., 2022; Сухоруких и др., 2022; Иманов и др., 2023; Раскопина, Новикова, 2023].

Ротовая жидкость в своем первоначальном виде в полости рта представлена слюной и различной органикой (микробы, эпителий, пищевые волокна и другие). Слюна представлена сложным многокомпонентным комплексом и состоит из белков, ферментов, гормонов, углеводов, сыворотки крови, клеток тканей полости рта, а также минеральных компонентов. Одной из важных функций слюны является минерализирующая, которая и определяется составом слюны и физико-биологическими свойствами данной жидкости. В исследовании как отечественных, так и зарубежных авторов указывается на гомеостатическую функцию ротовой жидкости, которая заключается в поддержании именно кислотно-основного состояния. В случае наличия у больного патологического состояния происходит изменение и рН слюны. Так, у больных ишемическим инсультом в остром периоде образуется определенный комплекс изменений в ротовой жидкости, который обусловлен гипоксическим повреждением, приводящий к угнетению ферментной активности ряда энзимов антиоксидантной защиты с последующей активацией гликогенолиза. Основными ферментами ротовой жидкости являются лизоцим и амилаза. В свою очередь за минеральный обмен в ротовой полости отвечают кислая и щелочная фосфатаза, которые содержатся в слюне [Есаян, 2017; Громова и др., 2020; Фрик, 2020; Ходжаева, 2022; Чонтян, Кинч, 2022].

У здорового человека показатель концентрации pH слюны варьирует в пределах от 6,5 до 7,5. Рядом ученых подтверждён тот факт, что у больных с острым панкреатитом наблюдается внутрипротоковый ацидоз. Как известно, шок, который и обуславливает тяжесть острого панкреатита, сопровождается метаболическим ацидозом. Эдотоксикоз, обусловленный продуктами распада разрушенных тканей поджелудочной железы, приводит к снижению потребления кислорода в печени и способствует накоплению кислых метаболитов как результат селективной ингибирования метаболизма [Корымасов, Хорошилов, 2021; Витенберг, Ходкевич, 2022; Кузин, 2022; Мерзликин, 2023].

Необходимо отметить тот факт, что исследование слюны по многим клинико-биологическим параметрам является неинвазивным методом. Это и определяет его преимущество относительно рутинных методов исследования крови. В настоящее время слюна используется для изучения содержания в ней наркотических, токсических веществ, ряда ферментов, гормонов и микроорганизмов.

Цель работы

Изучить изменение кислотно-основного равновесия в полости рта при различных вариантах течения острого панкреатита.

Материалы и методы

На базе ГУЗ «Городская клиническая больница № 1» и ГУЗ «Краевая клиническая больница» г. Читы за период 2021–2023 гг. выполнено одномоментное исследование, в которое вошли 95 пациентов (n = 95), страдающих острым панкреатитом различной степени тяжести, в возрасте от 15 до 80 лет.  Все больные подразделены на 3 группы в зависимости от степени тяжести течения острого панкреатита: группа 1 – пациенты с острым панкреатитом легкой степени тяжести (n = 34), группа 2 – с острым панкреатитом средней степени (n = 31), группа 3 – с острым панкреатитом тяжелой степени (n = 30). Степень тяжести панкреатита выставлялась согласно клиническим рекомендациям 2021 (20.04.2021), утвержденным Минздравом РФ по ведению больных с острым панкреатитом [Ревишвили, 2021]:

• легкая степень соответствует отечной форме острого панкреатита без органных расстройств;
• средняя степень характеризуется перипанкреатическим жидкостным скоплением, некротическим скоплением, перипанкреатическим инфильтратом, отграниченным некрозом, транзиторной органной недостаточностью продолжительностью до 48 часов;
• тяжелая степень проявляется наличием инфицированного панкреонекроза, органной недостаточностью длительностью более 48 часов.

Дополнительно выделена группа клинического сравнения – больные с хроническим рецидивирующим панкреатитом в период обострения (n = 35).

У пациентов при поступлении проводили измерение pH слюны с помощью лакмусовых полосок фирмы ООО «ЭКРОСХИМ», г. Санкт-Петербург. Статистическую обработку полученных результатов проводили с помощью программы SPSS Statistics 11.0 с соблюдением принципов статистического анализа, принятых для исследований в биологии и медицине. Результаты приведены в среднем значении со стандартным отклонением. С целью оценки корреляции и определения тесноты и направления корреляционной связи между двумя признаками использовался критерий Спирмена. При сравнении исследуемых групп и группы клинического сравнения использовался критерий Стьюдента с поправкой Бонферрони.

Результаты

 В результате исследования установлено, что у пациентов с острым панкреатитом происходит смещение показателей pH слюны в кислую сторону 4,2–6,2 со средним значением 5,4 ± 0,4, что в 1,3 раза ниже, чем у здоровых (p < 0,001) и группы клинического сравнения в 1,2 раза ниже (6,5 ± 0,6) (p = 0,001) (рис. 1).

Рис. 1. pH слюны у пациентов с острым панкреатитом, здоровых и в группе клинического сравнения
Fig. 1. Saliva pH in patients with acute pancreatitis, healthy and in the clinical comparison group

При этом в результате исследования выявлено, что средний показатель pH слюны у пациентов с легкой степенью тяжести составил 6,2 ± 0,46 (рис. 2), что находится в диапазоне нормального распределения pH в полости рта и тем не менее относительно среднего показателя нормы выше в 1,09 раза (p = 0,001). Наряду с этим установлено, что среднее значение pH слюны у больных средней степенью тяжести составил 5,7 ± 0,48 (рис. 2), что также входит в когорты нормального значения кислотно-основного баланса слюны, но ниже среднего значения, полученного в группе с легкой степенью, в 1,08 раза (p < 0,001), в группе клинического сравнения – в 1,14 (p < 0,001), а показателя нормы – в 1,19 раза (p < 0,001). Вместе с тем у больных с тяжелой степенью острого панкреатита значение pH слюны оставило 4,2 ± 0,28 (рис. 2), что значительно ниже показателей, полученных в других группах: группы нормы – в 1,61 раза (p < 0,001), группы клинического сравнения – в 1,54 (p < 0,001), легкой степени – в 1,47 раза (p < 0,001), средней степени – в 1,45 раза (p < 0,001) (рис. 3).

В исследовании отмечается обратная слабая корреляционная связь между уровнем pH в группе больных с острым панкреатитом легкой степени и показателем pH у пациентов со средней степенью (критерий Спирмена -0,303, p < 0,05).

Рис. 2. pH слюны у больных с острым панкреатитом
Fig. 2. Saliva pH in patients with acute pancreatitis

Рис. 3. Средний показатель pH в группах
Fig. 3. The average pH in the groups

При оценке корреляционной связи по данному признаку между легкой и тяжелой степенью установлена прямая слабая связь (критерий Спирмена + 0,394, p < 0,05). Вместе с тем между средней и тяжелой степенью острого панкреатита установлена обратная слабая корреляционная связь (критерий Спирмена -0,254, p < 0,05) по данному признаку (рис. 4).

Рис. 4. Корреляция между группами по критерию pH
Fig. 4. Correlation between groups according to the pH criterion

В исследовании отмечается обратная сильная корреляционная связь между степенью тяжести острого панкреатита и показателем pH слюны (табл., рис. 5). Так можно установить, что по мере нарастания аутолиза происходит закисление pH слюны.

Корреляционная связь между pH слюны и степенью тяжести острого панкреатита
Correlation between saliva pH and severity of acute pancreatitis

Рис. 5. Корреляция между степенью тяжести и уровнем pH
Figure 5. Correlation between severity and pH level

Обсуждение полученных результатов

В анализируемой нами литературе достоверных данных по изменению pH слюны у больных с различными степенями тяжести течения острого панкреатита не обнаружено. Вместе с тем существуют данные изменения pH слюны при других нозологических патологиях. Так, в исследовании C. Seethalakshmi (2016) отмечено, что у больных, страдающих сахарным диабетом, установлены средние значения pH 6,51, которые в 1,2 раза меньше показателей группы контроля (7,88).  По данным Румянцева В.А. (2013), выявлено, что pH ротовой жидкости у больных с язвенной болезнью и хронической почечной недостаточностью находится в пределах нормы и составляет 7,58 и 7,64 соответственно, а у больных с сахарным диабетом снижается до 6,53. По результатам нашего исследования установлено, что при остром панкреатите средний показатель pH составляет 5,4, что в 1,2 раза меньше данных, полученных профессором Румянцевым В.А. у больных с сахарным диабетом.

Вероятнее всего, изменение кислотно-основного равновесия связано с наличием у больных, страдающих острым панкреатитом, внутрипротокового ацидоза. Пациент с тяжелой степенью тяжести данной патологии находится в состоянии многокомпонентного сложного шока (болевого, гиповолемического, эндотоксического), который и обуславливает наличие метаболического ацидоза. В результате аутолиза клеток поджелудочной железы происходит всасывание продуктов их распада. При этом нарастающий эндотоксикоз приводит к снижению потребления кислорода гепатоцитами и способствует накоплению кислых метаболитов. Вероятнее всего, вследствие возникновения описанных выше механизмов происходит изменение pH слюны.  В ходе исследования выявлено, что при прогрессировании деструктивных процессов в тканях поджелудочной железы происходит смещение показателя кислотно-основного равновесия в кислую сторону.

В настоящее время в хирургии существует проблема своевременной и качественной диагностики острого панкреатита. Учитывая, что при тяжелой степени острого панкреатита происходит изменение кислотно-основного равновесия слюны до показателя 4,2, данный факт возможно использовать в качестве критерия ранней диагностики тяжести течения острого панкреатита. При этом раннее установление степени тяжести течения острого панкреатита поможет своевременно начать необходимые лечебные мероприятия, что позволит избежать ряда осложнений и в дальнейшем снизить процент летальности. Дальнейшее изучение данного вопроса в аспекте взаимосвязи изменения кислотно-основного равновесия с другими традиционными клинико-лабораторно-инструментальными методами позволит разработать критерий, который даст возможность своевременно и с высокой чувствительностью определить степень тяжести течения острого панкреатита.

Вывод

В ходе научного изыскания у пациентов с острым панкреатитом выявлено смещение кислотно-щелочного баланса слюны в сторону его закисления по мере нарастания воспалительно-деструктивных изменений в паренхиме поджелудочной железы. Данный установленный факт представляет определенный интерес для своевременной диагностики степени тяжести течения острого панкреатита.