Введение

В мире ежегодно тратится 20 миллиардов долларов на необоснованное обследование и лечение. Так, 6 % европейцев и 17 % американцев жалуются на проблемы со здоровьем, неподтверждаемые при обследовании. В России эта проблема также существует – показатель колеблется от 3 % до 14 % [Барденштейн и др., 2015; Беленова и др., 2020; Беленова и др., 2023].

Ипохондрия – состояние человека с навязчивой идеей о наличии тяжелого или неизлечимого заболевания. Ипохондрия – это особенность личности или симптом психического нарушения. Пациенты-ипохондрики очень ярко описывают признаки различных заболеваний, но на деле, при тщательном обследовании, этих заболеваний не находят. Пациенты-ипохондрики – эмоциональные, внушаемые личности, начитанные люди, проявляющие интерес к медицинской литературе, медицинским программам и сайтам. Это контингент больных с психозами, неврозами, бредовыми идеями [Александровский и др., 2014; Букановская, 2019; Александровский, 2020].

Врач-стоматолог на приеме должен учитывать признаки ипохондрии у своих пациентов. Это поглощенность своим здоровьем; легкое недомогание – признак серьезной болезни; попытка самостоятельно поставить себе диагноз, используя медицинский ресурс интернета; избегание врачей или неоправданно частое посещение медицинских учреждений. Это огромные домашние запасы лекарств и гигиена, доходящая до абсурда. Это эмоциональная нестабильность и негативное отношение к врачу при заключении «здоров». Это восприятие собственного тела как центра вселенной, высокая мнительность (любое ощущение в теле – паника), избирательность (информация жестко фильтруется: все подходящее, подтверждающее диагноз учитывается, все опровергающее диагноз отвергается). Это психосоматика с симптомами тревоги (сердцебиение, головокружение, одышка) и напряжения (запоры, судороги) [Беленова и др., 2020].

К сожалению, время приема строго регламентировано, внимание врача направлено на качественное решение узкопрофессиональных проблем. Психиатрическая проблема, особенно скрытая, как в нашем случае, осталась незамеченной. Невнимание и торопливость врача дорого обходятся пациенту. За время короткой беседы, перед началом стоматологических манипуляций, врач должен выявлять следующие категории   пациентов: общительных, импульсивных, раскованных, активно идущих на контакт или несобранных, вскользь говорящих о собственном анамнезе [Барденштейн и др., 2015; Беленова и др., 2020; Беленова и др., 2023].

Существует группа пациентов, когда у врача возникает обманчивое впечатление: приятно общаться, контактировать легко. А в действительности требуется многократная мотивация и контроль за выполнением рекомендаций, т. к. происходит постепенное снижение интереса к собственному состоянию, переключение внимания на менее значимые проблемы [Мазо и др., 2018; Иванец и др., 2019]. Врач должен уметь отличить пациента-ипохондрика от мнительного человека. Ипохондрик достаточно легко переключается с внутренних ощущений на обсуждение посторонних проблем, что не характерно для мнительного человека. Ипохондрик остро чувствует свое «болит», «невыносимо» [Сидоров и др., 2010; Беленова и др., 2021].

Ипохондрик – пессимист, его болезнь «самая тяжелая» и, конечно, «неизлечимая». Врач также должен уметь отличить ипохондрика и от здорового человека, который прилагает все усилия для собственного выздоровления [Коркина и др., 2016; Петелин и др., 2023]. Но и у практически здоровых людей в жизни бывают периоды ипохондрии, к счастью, быстро проходящие. А ипохондрик отстраняется, сужается круг друзей, знакомых; теряет работу, утрачивает социальный статус. Долговременная разрушительная программа ипохондрии может запрограммировать больного на получение патологического эффекта [Бунькова, 2011; Местергази, 2020; Емельянова, 2021].

На стоматологическом приеме встречаются пациенты, «понимающие» свой диагноз и «знающие», как и чем нужно лечить. Свой визит к стоматологу они начинают с разговоров на эту тему [Смулевич и др., 2021; Селина и др., 2023; Халиме и др., 2023]. Есть и другая категория пациентов: соглашаются на визит к стоматологу только в экстренных случаях, как правило, связанных с операцией удаления зуба.

Следует знать предрасполагающие моменты в развитии ипохондрии. Это насилие, физическое (сексуальное) в прошлом, стрессы, потрясения. Это серьезные заболевания в детстве, тяжелые болезни близких [Смирнова и др., 2020]. Это наследственные склонности, копирование поведения родителей, дефекты воспитания, социальная дезадаптация. Это нарушения восприятия своего тела при изменении гормонального равновесия (климакс, гормональная терапия) [Беленова и др., 2018; Беленова и др., 2021].

Клинический случай

24 мая 2021 года на консультацию в стоматологическую клинику ВГМА им. Н.Н. Бурденко обратилась пациентка П., 51 года, с жалобами на отек губ, языка, жжение и сухость в полости рта. При осмотре: красная кайма, кожа верхней губы гиперемированы, отечны, сглажена архитектоника; верхняя губа асимметрична; вывернута слизистая оболочка верхней губы в виде «хоботка»; нижняя губа слегка отечна и гиперемирована (см. рисунок). Язык обычной формы, отечен; на боковых поверхностях отпечатки зубов; спинка языка покрыта толстым слоем серо-белого налета, не снимающимся при поскабливании. Слизистая оболочка твердого неба ярко-розовая с желтоватым оттенком. Слизистая мягкого неба, язычка, передних небных дужек гиперемирована, отечна.

Фото нижней трети лица пациентки
Photo of the lower third of the patient's face

Анамнез заболевания: считает себя больной около 2-х месяцев, когда впервые появилось жжение в горле и отек языка. Обратилась к гастроэнтерологу, где был поставлен диагноз: рефлюкс-эзофагит, назначено лечение. На фоне лечения заболело горло, стало трудно глотать, появился сухой кашель. Обратилась к терапевту, где был поставлен диагноз: обострение хронического бронхита; получила лечение. Отек языка увеличился, в горле усилилось жжение. Обратилась к ЛОР-врачу, где был поставлен диагноз: обострение хронического тонзилло-фарингита; получила лечение. Горло перестало болеть, кашель прошел; появился отек губ, языка, усилилось жжение в полости рта, присоединилось жжение в языке, твердом небе. Обратилась к пародонтологу. Поставлен диагноз: острый псевдомембранозный кандидоз, тяжелая степень (анализ от 17.05: колонии гриба рода кандида 100 в поле зрения). Назначена противогрибковая терапия по общепринятой схеме: флуконазол по 150 мг/сутки – 10 дней или дифлюкан по 1 таблетке 1 раз в день, 5 дней, «на выбор». В процессе лечения жжение и дискомфорт в полости рта усилились; нарастает отек губ и языка.

Анамнез жизни: находится на диспансерном наблюдении у гинеколога по поводу тяжело протекающего климакса, получает корригирующую гормональную терапию на протяжении 4 лет. Имеет легко возбудимую нервную систему, получала психиатрическую помощь по поводу невроза. В последнее время испытывает повышенные психологические нагрузки в связи с проблемами в бизнесе мужа и необходимостью переезда в чужой город.

Сотрудниками стоматологической клиники ВГМУ им. Н.Н. Бурденко поставлен диагноз: «токсико-аллергический стоматит», рекомендовано прекратить лечение кандидоза, прием всех лекарственных средств.  В срочном порядке пациентка направлена в стационар. Дана рекомендация: к вопросу лечения кандидоза вернуться после курса противоаллергической терапии.

2 июня 2021 года на консультацию в стоматологическую клинику ВГМУ им. Н.Н. Бурденко повторно обратилась пациентка П. с жалобами на дискомфорт в полости рта, жжение в языке, в передней трети твердого неба, ощущение «ошпаренности» во рту; отек губ (особенно верхней), жжение губ, сухость в полости рта, ощущение склеивания губ.

Из анамнеза: с 24 мая 2021 года по настоящее время находится на лечении в стационаре с диагнозом «отек Квинке». Проводится активная гормональная и инфузионная терапия. Лечение не помогает: отек появляется и нарастает уже через 2 часа после инфузионной терапии.

При осмотре: незначительный отек и асимметрия красной каймы верхней губы; консистенция губы мягко-эластичная; язык обычной формы и размера, слегка отечен, спинка гиперемирована, покрыта серо-белым налетом в небольшом количестве, плохо снимающимся при поскабливании. Слюна вязкая, ее мало.

На руках результаты бактериоскопического исследования соскоба с языка, проведенные в двух различных лабораториях: грибов рода кандида не обнаружено (1.06.21 и 2.06.21).

В процессе общения стало известно, что пациентка, находясь в стационаре, продолжала посещать двух врачей-пародонтологов, проводила противогрибковое лечение сразу двумя противогрибковыми препаратами, назначенными каждым из этих специалистов.  Пациентка объяснила это тем, что испугалась высоких показателей грибкового обсеменения полости рта и приняла решение пропить два противогрибковых препарата сразу по предложенным схемам. В это же время, находясь в стационаре, пациентка по своей инициативе настояла на консультации стоматолога-онколога для исключения возможного онкологического заболевания. В процессе общения выяснилось: пациентка недавно пережила сильный стресс, проблемы в бизнесе, необходимость переезда в другой город. Пациентка находится в климактерическом возрасте, а климактерический период протекает тяжело, с применением заместительной гормональной терапии.

Очевидно, что у пациентки расстройство психики – ипохондрия. Гормональная терапия, стресс, необходимость переезда – серьезные факторы, способствующие развитию ипохондрии. Пять узких специалистов старательно лечили мнимые болезни, локализованные в полости рта, усугубляя состояние больной. Для выяснения истинной причины заболевания потребовались две повторные консультации в стоматологической поликлинике ВГМУ им Н.Н. Бурденко.  Пациентка П. направлена на консультацию к специалисту – клиническому психологу; психологическое состояние ипохондрия подтвердилось.

Заключение

Диагностика ипохондрии заключается в исключении истинных проблем со здоровьем. Это консультация терапевта, лабораторные исследования, консультации узких специалистов (при необходимости). Если узкие специалисты проблемы со здоровьем исключают, то пациента необходимо направить к специалисту психиатрического профиля – клиническому психологу. Не всегда возможно в медицинской карте стоматологического больного сделать запись: «направляется на консультацию к психологу». Направление должно быть обосновано жалобами психиатрического характера, которые не принято отмечать в медицинской карте стоматологического больного. Страховые медицинские организации, контролирующие работу лечебного учреждения, подобную запись в истории болезни не пропустят. К врачу могут быть предъявлены серьезные претензии, вплоть до штрафных санкций.  Вопрос решается деликатно, путем убеждения: ситуация не простая, необходим психоанализ у соответствующего специалиста. В помощь возможно привлечение близких родственников.

Особенно трудно врачу непсихиатрической специальности, когда на фоне серьезного соматического заболевания развивается ипохондрия. Кроме того, ипохондрия может сочетаться и с психиатрическим заболеванием, например, с тревожным расстройством. Необходимы содружественные действия двух специалистов: клинического психолога и стоматолога.

Общение врача с пациентом-ипохондриком имеет некоторые особенности. Врач должен выстроить доверительные отношения, установить близкий контакт, глубоко вникнуть в проблему, что требует усилий и времени. Врач должен выделить сложный психоэмоциональный настрой пациента, четко расставить роли: «врач – пациент», пресекать любые попытки самостоятельной постановки диагноза, ограничить «понимающее» общение до 20 минут. Но в то же время общаться с пациентом на равных.  Врач должен критически собирать анамнез: выявлять основные моменты в самочувствии, обсуждать подробности в состоянии, отсеивать «выдуманную» информацию. На этом этапе врач должен составить полное представление о пациенте. А пациенту предоставить максимально полную информацию о себе как профессионале, о процессе диагностики, о возможных методах лечения. Часто врач-стоматолог самостоятельно решить эту проблему не в силах. В этих случаях также необходима помощь клинического психолога, который может подтвердить или опровергнуть наличие ипохондрии. Обычно психиатрическое лечение продолжительно. На этом этапе находят причины расстройства, устраняют факторы, способствующие развитию заболевания, учат избавляться от тревоги, формируют навыки борьбы со страхами и установки в отношении здоровья. Реакция пациента на предложение обратиться к психологу может быть различной: радость от возможности обратиться к еще одному специалисту для решения сложной проблемы со здоровьем или возмущение: «принимают за сумасшедшего, симулянта, вместо того чтобы лечить».

Благоприятный прогноз при лечении ипохондрии зависит от ряда факторов. Острое начало, молодой возраст, отсутствие органической патологии, тревожности, депрессивности, личностного расстройства способствует излечению ипохондрии.

Специалисты-стоматологи должны помнить: пациенты с ипохондрическим расстройством не придумывают жалобы, не притворяются, что болеют. Они болеют по-настоящему и имеют право на получение листка временной нетрудоспособности на все время лечения.