Глобальная продольная деформация левого желудочка у пациентов со стабильной стенокардией напряжения: связь с состоянием коронарного русла
Aннотация
Для выявления связи показателей глобальной продольной деформации левого желудочка с состоянием коронарного русла у пациентов со стабильной стенокардией напряжения в исследование было включено 63 пациента мужского пола с ишемической болезнью сердца: стабильной стенокардией напряжения и сохраненной систолической функцией левого желудочка (фракция выброса левого желудочка более 50 % (метод Симпсона)). На момент исследования у всех пациентов регистрировался синусовый ритм сердца. Исследование показало, что показатель глобальной продольной деформации левого желудочка в группе пациентов (39 человек) с выраженным поражением коронарных артерий (стеноз ≥ 71 %) был статистически значимо ниже, чем в группе пациентов (24 человека) с умеренным атеросклеротическим поражением коронарных артерий (стеноз 21–70 %) (р = 0,016), -15,3 [-11,3; -17,7] % и -19,2 [-16,1; -23,6] % соответственно. У пациентов со стабильной стенокардией напряжения при выявлении показателя глобальной продольной деформации левого желудочка ниже -16,4 % по данным спекл-трекинг эхокардиографии риск идентификации значимого поражения коронарных артерий (стенозы ≥ 71 %) очень высокий.
Ключевые слова: стабильная стенокардия напряжения, глобальная продольная деформация левого желудочка, коронарография, стеноз коронарных артерий
Введение
В Российской Федерации, как и во всем мире, сердечно-сосудистые заболевания являются ведущей причиной смерти. Ишемическая болезнь сердца (ИБС) занимает их большую часть [Иванов, 2019]. В XXI веке значительно увеличилась частота развития ИБС у лиц молодого возраста. Это является важной медицинской и социально-экономической проблемой, так как приводит к развитию тяжелых осложнений, ранней утрате трудоспособности, смерти [Шальнова, 2022; Nowbar, 2019].
Коронарография – является «золотым стандартом» в диагностике ИБС и позволяет точно определить характер, локализацию и степень сужения сосудов, кровоснабжающих миокард. Но ее выполнение в качестве скринингового метода затруднено в связи с необходимостью госпитализации пациента в стационар, а также с возможным развитием осложнений, которые могут возникнуть при любой инвазивной процедуре [Абдрахманова и др., 2020, Бойцов, 2022]. Именно поэтому ведется активный поиск методов ранней диагностики косвенной оценки состояния коронарного русла и степени ишемического поражения миокарда [Фозилов, 2021; Тарасова, 2023; Fan, 2020].
Цель исследования
Оценить связь показателей глобальной продольной деформации левого желудочка с состоянием коронарного русла у пациентов со стабильной стенокардией напряжения.
Материалы и методы
В исследование было включено 63 пациента мужского пола с ишемической болезнью сердца: стабильной стенокардией напряжения и сохраненной систолической функцией левого желудочка (фракция выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) более 50 % (метод Симпсона)). На момент исследования у всех пациентов регистрировался синусовый ритм сердца. Данные пациенты проходили лечение на базе 2 кардиологического отделения ФГБУ «Клиническая больница № 1» УДП РФ. Критериями исключения из исследования были: возраст старше 65 лет, инфаркт миокарда в анамнезе, нестабильная стенокардия давностью менее 6 месяцев, кардио-хирургическое лечение в анамнезе, врожденные пороки сердца, степень стенозирования коронарных артерий менее 20 % по данным коронарографии, острые инфекционные и воспалительные процессы и/или хронические воспалительные процессы в стадии обострения, эндокринная патология (декомпенсация сахарного диабета 2 типа, сахарный диабет 1 типа, гипотиреоз, тиреотоксикоз, прием глюкокортикоидов), заболевания почек с нарушением их функций – развитие признаков почечной недостаточности (снижение клубочковой фильтрации менее 60 мл/мин); заболевания печени с нарушением ее функций – развитие признаков печеночной недостаточности (повышение уровней печеночных ферментов в 3 раза и более), системные заболевания соединительной ткани, злокачественные новообразования.
Диагноз устанавливался в соответствии с клиническими рекомендациями «Стабильная ишемическая болезнь сердца» (2020 год) Министерства здравоохранения Российской Федерации и формулировался по Международной классификации болезней (МКБ-10, Женева, 1992 год). Функциональный класс стенокардии устанавливался по классификации Канадского кардиологического общества (1976 год). Диагноз ХСН устанавливался в соответствии с Национальными рекомендациями по диагностике и лечению ХСН (2020 год). Стадию ХСН определяли по классификации В.Х. Василенко и Н.Д. Стражеско. Для оценки функционального класса ХСН использовали классификацию Нью-Йоркской ассоциации кардиологов (New York Heart Association).
Коронарография проводилась на установке Siemens Artis Zee (Германия) по стандартной методике. Помимо стандартной трансторакальной эхокардиографии, проводимой за 1 день до коронарографии на аппарате Philips EPIQ 7 (США), всем больным оценивался показатель глобальной продольной деформации левого желудочка (GLS) с использованием технологии спекл-трекинг. Под продольной деформацией левого желудочка подразумевается уменьшение длины миокарда во время систолы вследствие движения основания желудочка к верхушке. Показатель GLS отрицательный, так как во время систолы продольные мышечные волокна укорачиваются и вектор движения направлен в сторону верхушки сердца. Определение GLS левого желудочка выполнялось путем отбора изображений, полученных из апикального доступа в 4х-, 2х- и 3х-камерной позициях в двумерном режиме. Запись изображений (три последовательных сердечных цикла) осуществлялась на задержке дыхания в конце выдоха. После анализа и обработки полученных изображений программное обеспечение автоматически производило расчет показателя GLS [Черных, 2016, 2020; Гриценко, 2021].
Статистическую обработку данных производили с использованием программ STATISTICA 12.0 (StatSoft Inc., США), IBM SPSS Statistics 21 (IBM SPSS Inc., США). Полученные в исследовании показатели представлены в результатах исследования в виде значений медианы (Ме) и интерквартильного размаха (от 5 процентиля до 95 процентиля). При сравнении числовых данных двух несвязанных групп проверка статистических гипотез производилась с использованием критерия Манна – Уитни (U-критерий). Хи-квадрат (χ2) Пирсона использовали для сравнения качественных показателей в группах. Математическое определение порогового значения исследуемого показателя проводилось с помощью построения ROC-кривой. Для оценки качества определенного порогового значения также был применен ROC-анализ с оценкой площади под ROC-кривой (AUC-area under ROC curve). Отношение шансов рассчитывали по методу Woolf с 95 % доверительным интервалом.
Результаты и их обсуждение
Для решения поставленной задачи все пациенты в зависимости от степени стеноза коронарных артерий были разделены на следующие группы: 1 группа пациентов (24 человека) с умеренным атеросклеротическим поражением коронарных артерий (стеноз 21–70 %) и 2 группа пациентов (39 человек) с выраженным поражением коронарных артерий (стеноз ≥ 71 %). Краткая клиническая характеристика групп пациентов представлена в таблице 1. Приведенные в ней данные показывают отсутствие статистически значимых различий по сравниваемым показателям.
Таблица 1
Table 1
Клиническая характеристика пациентов исследуемых групп
Clinical characteristics of patients in the study groups
Показатель | 1 группа, n = 24 | 2 группа, n = 39 |
Возраст, годы | 56,4 [48; 63] | 57,8 [48; 64], р1 = 0,801 |
Длительность анамнеза ИБС, годы | 3,5 [2; 5] | 3,8 [2; 6], р1 = 0,832 |
ФК стенокардии | ||
2, n (%) | 21 (87,5 %) | 27 (69 %), χ2 = 0,36; df = 1; р1 = 0,547 |
3, n (%) | 3 (12,5 %) | 12 (31 %), χ2 = 1,75; df = 1; р1 = 0,185 |
Стадия ХСН | ||
I – II A, n (%)* | 20 (95 %) | 36 (92 %), χ2 = 0,01; df = 1; р1 = 0,931 |
II Б – III, n (%) | 1 (5 %) | 3 (8 %), χ2 = 0,17; df = 1; р1 = 0,682 |
ФК ХСН | ||
2, n (%) | 19 (90 %) | 32 (82 %), χ2 = 0,06; df = 1; р1 = 0,805 |
3, n (%) | 2 (10 %) | 6 (18 %), χ2 = 0,32; df = 1; р1 = 0,574 |
Примечание:
р1 – уровень статистической значимости различий с 1 группой.
Note:
p1 – level of statistical significance of differences with group 1.
Проведение эхокардиографии с определением ФВ ЛЖ является объективным количественным методом оценки систолической функции ЛЖ и входит в стандарты обследования пациентов со стабильной ишемической болезнью сердца, но, к сожалению, не дает информации о степени поражения коронарного русла у пациентов с сохраненной систолической функцией ЛЖ [Argulian, 2018]. В нашем исследовании сравниваемые группы также статистически значимо не различались по показателю ФВ ЛЖ по данным стандартной эхокардиографии (р = 0,765). В 1 группе данный показатель составил 62 [58; 66] %, во 2 группе 60 [57; 65] %. Одним из способов неинвазивной оценки функциональной значимости стенозов коронарного русла является стресс-эхокардиография, но она имеет ряд ограничений [Mansour, 2018; Marwick, 2019]. В связи с этим в настоящее время продолжаются поиски неинвазивных методов, которые могут помочь врачам в ранней диагностике значимого поражения коронарных артерий у пациентов с ишемической болезнью сердца [Вдовенко, 2018; Обрезан, 2019; Смирнова, 2022].
Согласно современным данным о кинетике ЛЖ, важнейшей составляющей его систолической функции является сокращение субэндокардиально расположенных продольных мышечных волокон. Но именно эти волокна наиболее уязвимы при ишемии миокарда, что проявляется нарушением продольной деформации ЛЖ [Muraru, 2018; Zhang, 2018]. Объективную оценку этих изменений позволяет произвести технология спекл-трекинг эхокардиография [Черных, 2016, 2020; Гриценко, 2021]. Исследование показателя GLS входит в стандарты обследования пациентов с ХСН.
Мы в своей работе исследовали данный показатель в сравниваемых группах и выявили, что во 2 группе он был статистически значимо ниже, чем в 1 группе (р = 0,016). В 1 группе данный показатель составил -19,2 [-16,1; -23,6] %, во 2 группе -15,3 [-11,3; -17,7] %. В настоящее время ведется активное изучение показателя GLS с целью выделения пациентов со значимыми стенозами коронарных артерий, требующими хирургического лечения. Мы в своем исследовании определили пороговый уровень показателя GLS, значимый для идентификации пациентов с выраженным поражением коронарных артерий (стеноз ≥ 71 %), который составил -16,4 %, при этом площадь под ROC-кривой составила 0,89 [95 % ДИ 0,81; 0,98] (р = 0,021), чувствительность – 82 %, специфичность – 70 %, (см. рисунок).
Диагностическая значимость показателя GLS как фактора, определяющего вероятность диагностики у пациентов со стабильной стенокардией напряжения значимого поражения коронарных артерий (стеноз ≥ 71 %)
The diagnostic significance of the GLS indicator as a factor determining the likelihood of diagnosing significant lesions of the coronary arteries (stenosis ≥ 71 %) in patients with stable angina pectoris
Далее мы рассчитали отношение шансов диагностики у пациента со стабильной стенокардией напряжения значимого поражения коронарных артерий (стеноз ≥ 71 %) при показателе GLS ниже определенного нами порогового значения (-16,4 %). Отношение шансов диагностики у пациентов со стабильной стенокардией напряжения значимого поражения коронарных артерий (стеноз ≥ 71 %) при показателе GLS ниже порогового значения относительно пациентов с показателем GLS выше порогового значения составило 27,1 [95 % ДИ 26,2; 27,3]. То, что значение ДИ больше 1, указывает на статистическую значимость различий по изучаемому признаку между сравниваемыми группами пациентов.
Заключение
Проведенное нами исследование показало, что определение показателя GLS у пациентов со стабильной стенокардией напряжения имеет значимую диагностическую ценность в косвенной оценке степени поражения коронарных артерий. У пациентов со стабильной стенокардией напряжения при выявлении показателя GLS ниже -16,4 % по данным спекл-трекинг эхокардиографии отношение шансов идентификации значимого поражения коронарных артерий (стенозы ≥ 71 %) высокое. Полученные в исследовании данные могут способствовать оптимизации персонализированного подхода при определении тактики хирургического вмешательства и медикаментозного лечения пациентов со стабильной стенокардией напряжения.
Благодарности
Работа выполнена без внешних источников финансирования.
Список литературы
Абдрахманова А.И., Амиров Н.Б., Цибулькин Н.А., Кашапов Л.Р., Ослопова Ю.В., Хабибуллин И.М., Горнаева Л.И., Галимзянова Л.А. 2020. Возможности коронароангиографии в диагностике поражения коронарных артерий у пациентов с безболевой ишемией миокарда. Современные проблемы науки и образования. URL: https://science-education.ru/ru/article/view?id=30058 (дата обращения: 21.08.2023).
Бойцов С.А., Погосова Н.В., Аншелес А.А., Бадтиева В.А., Балахонова Т.В., Барбараш О.Л., Васюк Ю.А., Гамбарян М. Г., Гендлин Г.Е., Голицын С.П., Драпкина О.М., Дроздова Л.Ю., Ежов М.В., Ершова А.И., Жиров И.В., Карпов Ю.А., Кобалава Ж.Д., Концевая А.В., Литвин А.Ю., Лукьянов М.М., Марцевич С.Ю., Мацкеплишвили С.Т., Метельская В.А., Мешков А.Н., Мишина И.Е., Панченко Е.П., Попова А.Б., Сергиенко И.В., Смирнова М.Д., Смирнова М.И., Соколова О.Ю., Стародубова А.В., Сухарева О.Ю., Терновой С.К., Ткачева О.Н., Шальнова С.А., Шестакова М.В. 2023. Кардиоваскулярная профилактика 2022. Российские национальные рекомендации. Российский кардиологический журнал. 28(5): 5452. doi: 10.15829/1560-4071-2023-5452.
Вдовенко Д.В., Либис Р.А. 2018. Показатели деформации миокарда и диастолическая функция левого желудочка у больных хронической сердечной недостаточностью с сохраненной фракцией выброса. Артериальная гипертензия. 24(1): 74–80. doi: 10.18705/1607-419X-2018-24-1-74-80.
Глущенко В.А., Иркленко Е.К. 2019. Сердечно-сосудистая заболеваемость – одна из важнейших проблем здравоохранения. Медицина и организация здравоохранения. 4(1): 56–63.
Гриценко О.В., Чумакова Г.А., Трубина Е.В. 2021. Возможности speckle-tracking эхокардиографии для диагностики дисфункции миокарда. CardioСоматика. 12(1): 5–10. doi: 10.26442/22217185.2021.1.200756.
Иванов Д.О., Орел Д.О., Александрович Ю.С., Пшениснов К.В., Ломовцева Р.Х. 2019. Заболевания сердечно-сосудистой системы как причина смертности в Российской Федерации: пути решения проблемы. Медицина и организация здравоохранения. 2: 4–12.
Обрезан А.Г., Баранов Д.З. 2019. Деформация миокарда у больных хронической сердечной недостаточностью. Кардиология. 59(8): 88–96. doi:10.18087/cardio.2019.8.2579.
Смирнова М.Д., Погорелова О.А., Фофанова Т.В., Свирида О.Н., Бланкова З.Н., Трипотень М.И., Тамаева Б.М., Яровая Е.Б., Агеев Ф.Т., Балахонова Т.В. 2022. Прогностическое значение субклинического атеросклероза у больных с риском сердечно-сосудистых осложнений по SCORE < 5 % по данным десятилетнего наблюдения. Российский кардиологический журнал. 27(6): 50–57. doi: 10.15829/1560-4071-2022-5057.
Тарасова И.В., Вёрткин А.Л., Кожушков В.А., Кожушков И.А., Чеботарь Н.Е., Гейдарова Э.М. 2023. Обзор визуализирующих методов исследования, применяемых в диагностике стабильной ишемической болезни сердца. Лечащий Врач. 4(26): 48–55. doi: 10.51793/OS.2023.26.4.007.
Фозилов Х.Г., Шек А.Б., Бекметова Ф.М., Алиева Р.Б., Мухамедова М.Г., Муллабаева Г.У., Дониеров Ш.Н., Илхомова Л.Т., Бекметова С.И., Хотамова М.Н. 2021. Особенности деформационных свойств левого желудочка у больных c поражением коронарных артерий. Клиническая и экспериментальная хирургия. Журнал имени академика Б.В. Петровского. 9(3): С. 118–124. doi: 10.33029/2308-1198-2021-9-3-118-124.
Черных Н.Ю., Грознова О.С., Довгань М.И. 2016. Исследование кинетики миокарда в клинической практике: нормативные показатели деформации, ротации, скручивания. Российский вестник перинатологии и педиатрии. 61(4): 32–36. doi: 10.21508/1027-4065-2016-61-4-32-36.
Черных Н.Ю., Тарасова А.А., Грознова О.С. 2020. Оценка деформации миокарда левого желудочка в режиме 2 D-speckle-tracking у здоровых детей и подростков. Медицинский Совет. 18: 152–161. doi: 10.21518/2079-701X-2020-18-152-161.
Шальнова С.А., Драпкина О.М., Куценко В.А., Капустина А.В., Муромцева Г.А., Яровая Е.Б., Баланова Ю.А., Евстифеева С.Е., Имаева А.Э., Шляхто Е.В., Бойцов С.А., Астахова З.Т., Барбараш О.Л., Белова О.A., Гринштейн Ю.И., Ефанов А.Ю., Калачикова О.Н., Кулакова Н.В., Недогода С.В., Ротарь О.П., Трубачева И.А., Черных Т.М. от имени участников исследования ЭССЕ-РФ. 2022. Инфаркт миокарда в популяции некоторых регионов России и его прогностическое значение. Российский кардиологический журнал. 27(6): 49–52. doi: 10.15829/1560-4071-2022-4952.
Argulian E., Chandrashekhar Y., Shah S.J., Huttin O., Pitt B., Zannad F., Bonow R.O., Narula J. 2018. Teasing apart heart failure with preserved ejection fraction phenotypes with echocardiographic imaging: potential approach to research and clinical practice. Circ Res. 122: 23–25. doi: 10.1161/CIRCRESAHA.117.312180.
Fan J.L., Su B., Zhao X., Zhou B.Y., Ma C.S., Wang H.P., Hu S.D., Zhou Y.F., Ju Y.J., Wang M.H. 2020. Correlation of left atrial strain with left ventricular end-diastolic pressure in patients with normal left ventricular ejection fraction. Int. J. Cardiovasc. Imaging. 36: 1659–1666.
Mansour M.J., AlJaroudi W., Hamoui O., Chaaban S., Chammas E. 2018. Multimodality imaging for evaluation of chest pain using strain analysis at rest and peak exercise. Echocardiography. 35(8): 1157–1163. doi: 10.1111/echo.13885.
Marwick T.H., Shah S.J., Thomas J.D. 2019. Myocardial Strain in the Assessment of Patients With Heart Failure. JAMA Cardiol. 4(3): 287–294. doi:10.1001/jamacardio.2019.0052.
Muraru D., Niero A., Rodriguez Zanella H., Cherata D., Badano L. 2018. Three dimensional speckletracking echocardiography: benefits and limitations of integrating myocardial mechanics with three dimensional imaging. Cardiovascular Diagnosis and Therapy. 8(1): 101–117. doi: 10.21037/cdt.2017.06.01.
Nowbar A.N., Gitto M., Howard J.P., Francis D.P., Al-Lamee R. 2019. Mortality From Ischemic Heart Disease: Analysis of Data From the World Health Organization and Coronary Artery Disease Risk Factors From NCD Risk Factor Collaboration. Circulation: Cardiovascular Quality and Outcomes. 12(6): e005375. doi: 10.1161/CIRCOUTCOMES.118.005375.
Zhang B.Y., Guo R.Q., Ping J. 2018. Research progress of using three-dimensional speckle tracking imaging to evaluate the left ventricular structure and function. Med. Recapitul. 24: 787–793.