Введение

По данным ежегодных отчетов онкологической службы РФ, наблюдается неуклонный рост заболеваемости раком толстой кишки [Каприн и др., 2020]. В статистике онкологических заболеваний эта патология стабильно занимает одно из первых мест [Алексеев и др., 2015; Кондратюк, Коврыга, 2018]. Количество пациентов увеличилось с 55,6 человек на 100 тысяч населения в 1997 году до 157,7 в 2019 году, т. е. почти в 3 раза [Каприн и др., 2020]. В соответствии с этими цифрами ежегодно нарастает число обратившихся в общехирургические стационары по поводу осложненных опухолей ободочной и прямой кишки. Наиболее частым осложнением рака ободочной кишки является кишечная непроходимость (60 %), на втором месте находится кровотечение из опухоли (до 20 %), 10–15 % составляют пациенты с параканкрозным воспалением и развитием абсцессов. Опухоли правой половины ободочной кишки с осложненным течением составляют 22–44,4 % от общего количества [Спирев и др., 2010; Nordholm-Carstensen et al., 2019]. При резектабельных опухолях правых отделов ободочной кишки операцией выбора является одномоментная правосторонняя гемиколэктомия. Однако, учитывая высокую летальность, некоторые авторы предлагают в ургентной хирургии ограничиться формированием обходных анастомозов [Крочек и др., 2015]. Одним из факторов, стимулирующим хирурга к принятию такого решения, может являться выявленная во время лапаротомии местнораспространенная опухоль. При этом в ближайшем послеоперационном периоде требуется выполнение резекционного вмешательства, что является затруднительным в ранние сроки после первичной лапаротомии из-за дополнительного развития спаечного процесса. Несостоятельность кишечных анастомозов в колоректальной хирургии является основной причиной ранней послеоперационной смертности, несмотря на своевременные повторные оперативные вмешательства [Bakker et al., 2014; Biondo et al., 2019; Espin et al., 2020; Golda et al., 2020].

По данным различных исследователей, высказаны предположения, что применение ручного шва при формировании тонко-толстокишечных анастомозов даже в условиях неотложной хирургии способствует снижению частоты несостоятельности [Gustafsson et al., 2015; Borghi et al., 2020; Rajan et al., 2022]. Основной ее причиной является, как правило, некроз в шовной полосе, причины которого могут включать технические погрешности, сахарный диабет, перитонит, возраст более 50 лет [Kjaer et al., 2018; Liu et al., 2018; Saur, Paulson, 2019; Spence et al., 2020; Wiseman et al., 2020]. Все эти факторы в своей основе несут редукцию кровообращения в кишечной стенке.

Описание клинического случая

Пациентка Ш., 71 год, обратилась в приемный покой хирургического корпуса ГБУЗ НСО ГКБ № 1 30.12.2020 г. с жалобами на боли в правой половине живота, выраженную слабость, запоры до 2–3 суток. Газы отходят. Лихорадку отрицает, при обращении t тела 36,8 °С. На руках имеются обследования, выполненные амбулаторно в декабре 2020 г. Фиброколоноскопия – бугристая опухоль восходящего отдела ободочной кишки, далее аппарат провести невозможно из-за стеноза, по данным биопсии – умеренно дифференцированная аденокарцинома. МСКТ органов брюшной полости и малого таза – имеется опухоль слепой кишки с инвазией в правые придатки матки, четкой границы с телом матки не определяется. Имеется увеличение околоободочных лимфоузлов до 13 мм по короткой оси. В печени метастазов не выявлено. Подвздошные сосуды интактны, мочеточники не расширены. Расхождение в локализации опухоли, по данным МСКТ и фиброколоноскопии, является частым явлением, это связано с индивидуальным расположением физиологических изгибов ободочной кишки. В целом более достоверными обычно являются данные томографии. По данным общего анализа крови, уровень гемоглобина составлял 61 г/л. На рентгенограмме органов грудной клетки очаговых и инфильтративных изменений не выявлено, на рентгенограмме органов брюшной полости – пневматизация единичных петель тонкой кишки. ИМТ – 28. Объективный статус: живот умеренно вздут, болезненный в правом мезогастрии и правой подвздошной области, где пальпируется неподвижная опухоль более 15 см.

Здесь следует отметить, что в большинстве общехирургических стационаров РФ больные с осложненными опухолями толстой кишки традиционно госпитализируются в отделения хирургической инфекции, так как всегда заранее предполагается стомирующее оперативное вмешательство. Наличие свежесформированной кишечной стомы обычно делает нежелательным нахождение такого пациента в отделении чистой хирургии по эпидемиологическим показаниям. В представленной ситуации пациентка госпитализирована в отделение гнойной хирургии ГБУЗ НСО ГКБ № 1 (база кафедры факультетской хирургии ФГБОУ ВО НГМУ). В структуре отделения (50 коек) с 2008 по 2022 гг. (до вступления в силу приказа МЗ РФ № 116н) имелось 10 онкологических коек, 4 врача имеют сертификаты по специальности «Онкология».

В приемном покое пациентке был выставлен диагноз: Рак слепой кишки сT4bN+M0, частичная кишечная непроходимость. Проведение пробы Напалкова было признано нецелесообразным в связи с четко известной локализацией уровня обструкции и отсутствием абдоминальных оперативных вмешательств в анамнезе. Была назначена инфузионная терапия, проведено 2 гемотрансфузии (30 и 31 декабря), выполнена очистительная клизма, после которой был стул, вздутие живота уменьшилось. В связи с купированием явлений кишечной непроходимости, стабильным состоянием коллегиально решено было отложить выполнение операции до окончания новогодних праздников, за это время провести корректную предоперационную подготовку. Однако утром 2 января у больной усилились боли в животе, повысилась температура тела до 38,5 °С. При контроле общего анализа крови – уровень гемоглобина 89 г/л, лейкоцитоз 18,3, сдвиг влево до юных форм лейкоцитов. Ситуация расценена как развитие параканкрозного воспаления с возможным абсцедированием. После кратковременной инфузионной терапии пациентка подана в операционную. Анестезиологом установлен эпидуральный катетер и освоена центральная вена. Запланирована гемотрансфузия. Выполнена широкая срединная лапаротомия. В брюшной полости до 400 мл мутного выпота с гноем, взят посев. При ревизии установлено: в печени очаговых образований не пальпируется, тонкая кишка умеренно эктазирована до 4 см, петли кишечника и париетальная брюшина гиперемированы, отечны – распространенный гнойный перитонит. В правой половине брюшной полости имеется опухолевый конгломерат до 15 см в диаметре, исходящий из слепой кишки и вовлекающий правые придатки матки (визуально не дифференцируются), тело матки по правой стороне, петлю тонкой кишки в 40 см от илеоцекального угла, клетчатку правого паранефрия. По передней стенке инфильтрат плотно фиксирован к верхушке и дну мочевого пузыря. Конгломерат неподвижен. В связи с отсутствием явных признаков нерезектабельности, инвазии в головку поджелудочной железы и костные структуры решено выполнить резекционный объем вмешательства. В соответствии с техникой no touch начата медиальная (medialtolateral) мобилизация правой половины ободочной кишки. Поэтапно выделены у основания и лигированы подвздошно-ободочные сосуды, освобождена от клетчатки правая и передняя поверхность верхнебрыжеечной вены. Далее идентифицированы правые ободочные сосуды, лигированы у основания, выполнена лимфодиссекция по стволу Генле. Правая ветвь средней ободочной артерии выделена на уровне устья, скелетирована и лигирована на 1 см дистальнее. В связи с тем, что опухоль располагалась в слепой кишке, необходимости в обработке правых желудочно-сальниковых сосудов не было, они сохранены, желудок отведен вверх, мобилизована правая половина большого сальника. Таким образом, выполнена лимфодиссекция в объеме D3. После полной сосудистой изоляции опухоли начато поэтапное выделение конгломерата: выделен из подпеченочного пространства угол ободочной кишки, выполнено пересечение ее по линии середины colon trensversum, срез обработан по Мойнигану. Тонкая кишка пересечена на 10 см проксимальнее уровня инвазии в нее опухоли, т .е. в 50 см от илеоцекального угла. Петли кишки, относящиеся к препарату, прошиты и перевязаны, укрыты марлевыми салфетками с подшиванием. Далее вскрыта фасция Героты, с отступом на 2 см от края опухолевого инфильтрата удалена паранефральная клетчатка, при этом оголен нижний полюс правой почки. Визуализирован и прослежен правый мочеточник, отведен в сторону. Лигирована правая воронко-тазовая связка, уходящая в опухоль. Правые подвздошные сосуды не вовлечены в инфильтрат. Таким образом, выделение опухоли по верхней, латеральной и медальной сторонам завершено. Начато отсечение конгломерата по передне-нижней стенке над мочевым пузырем, при этом вскрылся параканкрозный абсцесс, содержащий 50 мл серого гноя с детритом и колибациллярным запахом. Передней стенкой абсцесса является верхушка мочевого пузыря. Для повышения радикальности операции абсцесс полностью убран на препарат, при этом выполнена сквозная резекция мочевого пузыря в зоне верхушки (5×5 см) с отступом от края абсцесса по 1 см. Визуально слизистая оболочка гиперемирована с мелкими кровоизлияниями. Мочевой пузырь ушит 2-рядным непрерывным швом викрил 3/0. Для дренирования оставлен постоянный уретральный катетер Фолея № 18, по нему проверена герметичность швов введением 200 мл 0,9 % NaCl, герметизм подтвержден. Эпицистостому решено не формировать. Далее лигирована левая воронко-тазовая связка, пересечены круглые связки матки с обеих сторон, лигированы маточные сосуды, шеечные ветви, крестцово-маточные связки, вагина пересечена в верхней трети, выполнена экстирпация матки с придатками, опухолевый конгломерат удален. Вагина ушита Z-образыми швами викрилом № 0.

Реконструктивный этап выполнен по принятой на кафедре методике – сформирован однорядный непрерывный илеотрансверзоанастомоз нитью моносорб 3/0 по типу «конец-в-бок» (Патент РФ № 2709253): приводящий сегмент тонкой кишки пересекают в косо-поперечном направлении под углом 50°–60° к ее брыжеечному краю (рис. 1).

Рис. 1. Схема: 1 – внутристеночные сосуды тонкой кишки; 2 – линия пересечения кишечной стенки
Fig. 1. Scheme: 1 – intramural vessels of the small intestine; 2 – line of intersection of the intestinal wall

Культю толстой кишки формируют также путем пересечения ее в косо-поперечном направлении под углом 50⁰–60⁰ к ее брыжеечному краю (рис. 2); высекают в противобрыжеечной части стенки толстой кишки «окно» – площадку овальной формы площадью, соответствующей площади сечения тонкой кишки, соединяют конец тонкой кишки с овальным отверстием в толстой кишке по типу «конец в бок» с помощью однорядного непрерывного кишечного шва. При этом угол между продольными осями сшиваемых сегментов тонкой и толстой кишки составляет 50⁰–60⁰ (рис. 3).

Рис. 2. Линия шва на культе поперечноободочной кишки
Fig. 2. Suture line on the stump of the transverse colon

Рис. 3. Схема формирования тонко-толстокишечного анастомоза
Fig. 3. Scheme of formation of small-colonic anastomosis

Брюшная полость дренирована и ушита послойно. Общая продолжительность операции составила 4 часа, кровопотеря 200 мл. При этом специальные лигирующие инструменты не использовали по причине их отсутствия в арсенале отделения. Гемостаз во время мобилизации проводили монополярной коагуляцией и лигатурами. Вазопрессорная поддержка не потребовалась. Интраоперационно перелито 300 мл эритроцитарной массы вследствие наличия исходной анемии. В конце операции уровень гемоглобина 96 г/л.

Результаты

После операции пациентка помещена в отделение интенсивной терапии на 1 сутки, экстубирована через 2 часа после завершения вмешательства по мере элиминации препаратов. Послеоперационный период без осложнений, антибактериальная терапия до 5-х суток – ампициллин+сульбактам 1,5 гр 3 раза в день. Анальгезия – бупивакаин через эпидуральный катетер, он удален на 4 сутки. Пероральное питание со 2 суток. Самостоятельный стул на 3 сутки, на 4 сутки извлечен абдоминальный дренаж. Мочевой катетер удален на 14 сутки, восстановлено мочеиспускание. На 17 сутки больная выписана домой с первичным заживлением раны, кожные швы сняты.

Патогистологическое исследование: умеренно-дифференцированная аденокарцинома, инвазия в тело матки и тонкую кишку. Правые придатки в опухоли не дифференцированы. Выраженное параканкрозное воспаление с абсцедированием, перитонит, по слизистой мочевого пузыря – острый цистит. В 2 лимфоузлах с подвздошно-ободочной артерии – метастазы опухоли, всего исследовано 14 лимфоузлов (по стандарту – требуется не менее 12). Окончательная стадия: pT4bN1bM0 III c. Пациентка направлена в областной онкологический диспансер для проведения адъювантной химиотерапии.

Обсуждение

Таким образом, в сложной ситуации при местнораспространенном опухолевом процессе была выполнена в экстренном порядке обширная радикальная операция, позволившая при этом сохранить хорошее качество жизни больной. Основным и часто фатальным осложнением для таких больных является несостоятельность межкишечного анастомоза [Крочек и др., 2015], для профилактики которой в приведенном примере успешно применена оригинальная методика его формирования. Снижение риска осложнений может быть обусловлено улучшением кровотока в шовной полосе анастомоза. По этому профилю кафедра продолжает проводить экспериментальные исследования.

Стандартным объемом в общехирургическом отделении при такой распространенности процесса обычно является формирование обходного илеотрансверзоанастомоза и вскрытие абсцесса либо же выполнение петлевой илеостомии. Обе эти операции не являются санирующими, так как в организме остается источник опухолевого распада и интоксикации. Это не позволит в дальнейшем провести пациенту системное лечение, а худший общий соматический статус и спаечный процесс после первичной операции затруднят повторное оперативное вмешательство, если оно вообще будет осуществлено. По данным литературы, подобные расширенные и комбинированные вмешательства имеют право на существование в условиях экстренной хирургии [Maleki et al., 2022].

Заключение

По данным отчета онкологической службы РФ за 2019 год (цифры за 2020 год не отражают истинную картину вследствие пандемии), в Новосибирской области выявлено более 1 500 больных опухолями ободочной и прямой кишки. Ожидается прогрессивный рост этого показателя. До половины из этих пациентов попадут с осложнениями в обычные хирургические стационары, где отсутствуют врачи-онкологи [Bruno Yuki Yoshida et al., 2022]. От объема и качества первой операции, выполненной пациенту, во многом зависит его дальнейшая судьба. При выполнении экстренной операции хирургом, имеющим специальную подготовку по колоректальной хирургии, качество выполнения хирургического этапа значимо не отличается от плановой ситуации [Guidolin et al., 2021]. Общая и канцерспецифичная выживаемость у больных после развития несостоятельности анастомоза достоверно ниже [Cienfuegos et al., 2018]. Способы формирования межкишечных анастомозов в связи с этим имеют большое значение.