Введение

По данным Росстата за 2021 год, смертность от сердечно-сосудистых заболеваний заняла первое место среди прочих [Росстат, 2021]. Одними из самых распространенных причин смертности и инвалидности являются заболевания, связанные с тромбозом: инфаркт миокарда (ИМ), тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА), тромбоз глубоких вен [Ткачева и др., 2021]. Поэтому в качестве лечения первичных сосудистых событий и профилактики вторичных назначается антитромботическая терапия [Chan, Weitz, 2019]. Классификация антитромботических препаратов, используемых в России, показана в таблице 1 [Котова, Шеменкова, 2020].

Таблица 1
Table 1

Антитромботические препараты [Котова, Шеменкова, 2020]
Antithrombotic drugs [Kotova, Shemenkova, 2020]

Пациенты, принимающие антитромботические препараты, имеют более высокий риск кровотечений как во время, так и после инвазивных вмешательств, чем пациенты, их не принимающие [Huang Jinxia et al., 2022]. Отсутствие определенного стандарта лечения таких пациентов в хирургической стоматологии привело к множеству споров во всем мире, а отсутствие достаточных знаний у хирургов-стоматологов повышает страх и затрудняет выбор правильной тактики [Al-Mohaissen et al., 2022]. Так, опрос, проведенный среди 282 стоматологов в Саудовской Аравии с мая 2019 года по июнь 2020 года, показал, что большинство врачей считают кардиальных больных трудными и хотели бы больше узнать об оптимальном лечении [Al-Mohaissen et al., 2022]. В настоящее время среди врачей используются следующие тактики ведения пациентов на антитромботической терапии: полная отмена терапии за несколько дней до процедуры, отмена и мост-терапия (замена оральных антикоагулянтов (ОАК) на НМГ/ НФГ), проведение вмешательства без отмены.

Целью данного исследования является анализ тактик лечения пациентов, принимающих антитромботическую терапию в хирургической стоматологии,
оценка их эффективности и безопасности с точки зрения современных требований доказательности.

Материалы и методы

Данный систематический обзор тактик лечения пациентов, принимающих антитромботическую терапию, производился с использованием рекомендаций протоколов PRISMA (2020) [Page et al., 2021]. Критерии включения:

• оригинальные исследования разной степени доказательности: клинические случаи и серии клинических случаев, когортные и рандомизированные исследования;
• статьи с полным текстом на английском, русском языках и включающие клинические данные.

Критерии исключения: обзоры литературы, редакторские мнения и правки. Поиск информации проводился с помощью электронных баз данных eLibrary, PubMed и Scopus с 20 января 2023 г. по 06 февраля 2023 г. Ключевые слова для поиска: «antiplatelet therapy dental», «antithrombotic therapy dental», «VKA dental», «DOAC dental», «patients on antiplatelet therapy at dental surgery», «Dental extraction antithrombotic», «postoperative bleeding in dental surgery» «bleeding in a dental surgery», «dual antiplatelet therapy oral surgery», «antiplatelet therapy perioperative in oral surgery». Анализ производился с помощью приложения Mendeley, куда загружались все данные поисковых запросов. Если в процессе анализа встречались обзорные статьи, то из них извлекались списки литературы и работы из других источников включались в анализ.

Удаление дубликатов

В специальное веб-приложение Rayyan (https://rayyan.ai) импортировались все собранные данные с названиями и аннотациями работ. С помощью функции удаления дубликатов и последующим мануальным контролем одного исследователя были выявлены и удалены все дубликаты. Таким образом выявлено 370 оригинальных статей, которые перешли на следующий этап.

Скрининг

Первый этап скрининга включал анализ названий и аннотаций публикаций двумя исследователями независимо друг от друга и присвоение значения «Include», «Maybe», «Exclude». Второй этап скрининга – отбор работ с полным текстом для дальнейшего анализа. Оставшиеся работы были проанализированы на соответствие оставшимся критериям включения (рис. 1).

Рис. 1. Схема отбора статей
Fig. 1. Article selection scheme

Результаты и обсуждения

Прекращение антитромботической терапии

Самая распространенная тактика при планировании инвазивных вмешательств в стоматологической хирургии является отмена антитромбоцитарной или антикоагулянтной терапии за 3–10 дней до планируемой даты операции [Gaurav Verma, 2014]. Без оценки риска тромбообразования и без оценки риска кровотечений прекращение этой терапии может привести к серьезным тромбоэмболическим осложнениям [Lewandowski et al., 2021]. Поэтому для начала рассмотрим склонность к кровотечению при различных стоматологических процедурах в таблице 2 [Management of dental patients taking anticoagulants or antiplatelet drugs. Dundee (Scotland): Scottish Dental Clinical Effectiveness Programme, 2022].

Таблица 2
Table 2

Риск кровотечения при различных стоматологических процедурах
Risk of bleeding in various dental procedures

1. Пациенты с механическим клапаном: протез митрального клапана, аортальный протез с шарообразным каркасом или наклонным диском, инсульт или транзиторная ишемическая атака (ТИА) в анамнезе в течение последних 6 месяцев.
2.  Мерцательная аритмия с оценкой CHA2DS2-VASc ≥ 6, инсульт или ТИА за последние 3 месяца, ревматический порок сердца, диабет.
3.  Венозная тромбоэмболия в течение 3 месяцев, тяжелая тромбофилия (определяется протеином С, протеином S, или антитромбином, антитела к фосфолипидам).
4.  Установка коронарных стентов в течение последнего года.

Kovacic и др. в течение 5 лет проводили исследование среди 5 681 пациента с сопутствующими заболеваниями для изучения безопасности временной или постоянной отмены антитромбоцитарной терапии у пациентов после постановки стента с лекарственным покрытием. 1 161 пациент прекратили прием моно или двойной антитромбоцитарной терапии по различным причинам, в т. ч. перед инвазивными стоматологическими вмешательствами. При временном прекращении двойной антитромботической терапии (ДАТТ) 593/5 681 (10 %), 6/593 (1 %) пережили тромбоз стента и острый инфаркт миокарда. При постоянном прекращении монотерапии аспирином или клопидогрелем или ДАТТ процент тромботических осложнений и ОИМ составил 0,1–0,2 % [Kovacic et al., 2012]. Это показывает, что риск тромбоза стента и ОИМ у пациентов с лекарственным стентом хоть и низок, но существенен при прекращении терапии.

Другое исследование, проведенное Luis A García Rodríguez, показало, что риск несмертельного ИМ и смерти от ишемической болезни сердца (ИБС) выше у пациентов, недавно прекративших прием низких доз аспирина и имеющих ишемические события в анамнезе, чем у людей, продолжающих его принимать [Rodríguez et al., 2011].

Norikazu Watanabe и др. провели исследование с помощью анкет, разосланных с целью выяснения частоты и характеристик осложнений у пациентов на антикоагулянтной терапии, которым предстояло проведение инвазивной процедуры. Из 614 врачей, приславших анкеты, 19 сообщили, что в их практике были пациенты с эмболическими событиями после прекращения приема варфарина перед удалением зубов. Cреди этих 19 эмболических событий 13 были инфарктом головного мозга, 4 – инфарктом миокарда и 2 – окклюзией сосудов конечностей [Watanabe, 2012].

Терапия моста

Больным при высоком риске развития тромбоэмболических осложнений и принимающих ОАК показана «терапия-моста» [Миронова и др., 2021]. «Терапия-моста» – временная отмена оральных антикоагулянтов (варфарин и аценокумарола) и переход на терапию низкомолекулярным гепарином (НМГ) / нефракционированным (НФГ) в лечебной дозе [Панченко и др., 2020]. Схема проведения «мост-терапии» [Уддин и др., 2018]:

1. Отмена ОАК.
2. Через сутки после отмены антикоагулянтов и достижении международного нормализованного отношения (МНО) <2 назначается «мост-терапия».
3. Если проводится внутривенная инфузия НМГ, то ее необходимо прекратить
   за 4–6 ч до операции. При проведении инъекций НМГ: последняя не менее чем за 24 ч до операции.
4. В течение 1 суток после вмешательства возобновление терапии НМГ или НФГ в прежней дозе; после операций с высоким риском кровотечений – через 48–72 ч.
5. На фоне приема НМГ возобновление приема варфарина на 1–2 сут. после операции в предоперационной дозе при достижении адекватного гемостаза и целевых значений МНО, с последующей отменой НМГ. Через 2 сут. – повышение дозы на 50 %.

Такой подход можно использовать у амбулаторных пациентов с низким риском кровотечений при небольших инвазивных вмешательствах. При этом необходимо с осторожностью отнестись к пациентам, у которых в анамнезе, кроме приема ОАК, имеются сопутствующие заболевания, например, заболевания печени и почек, тромбоцитопения, или же прием АТТ, т. к. у них может быть повышенный риск кровотечений [Perry et al., 2007]. Некоторые процедуры могут иметь минимальным риск кровотечения, но потребовать перерыва в приеме антикоагулянтов на 1–2 дня, если есть опасения по поводу кровотечения: например, удаление зуба может быть более сложным у пациента с плохим прикусом или нарушенной целостностью десны [Abayon et al., 2016]. Kovacs et al. провел рандомизированное двойное слепое, плацебо-контролируемое исследование для оценки необходимости послеоперационной терапии НМГ (далтепарином) пациентов с мерцательной аритмией или протезами механических клапанов, которым была назначена мост-терапия до вмешательства и временно вводился варфарин во время процедуры. В нем принимали участие 1 471 пациент, в плацебо группе из 650 человек частота тромбоэмболических осложнений составила 1,2 %, частота кровотечений – 2,0 %, а в группе принимающих далтепарин из 820 человек – 1,0 % и 1,3 %. Исследование показало, что нет никакой пользы в послеоперационной мост-терапии НМГ для предотвращения больших тромбоэмболий у больных с фибрилляцией предсердий или механическими клапанами сердца, принимающих варфарин [Kovacs et al., 2021].

Проведение инвазивного вмешательства без отмены антитромботической терапии

Неосложненное удаление зубов можно провести и без отмены ОАК при поддержании МНО <3,5 и при соблюдении местных гемостатических мер для контроля кровотечения (до и послеоперационное полоскание рта транексамовой кислотой 2–3 раза в день, наложение дополнительного шва, марля, пропитанная транексамовой кислотой, использование гемостатической губки [Douketis, 2022]. Исследование, проведенное Precht C. и Demirel Y. с помощью мульти центрального опроса среди 120 учреждений Австрии, Швеции и Германии, а также 85 врачей челюстно-лицевых хирургов / хирургов-стоматологов в мед. учреждения Гамбурга, Германия, показало, что у 37 % респондентов встречается более 50 пациентов в год, принимающих прямые пероральные антикоагулянты (ПОАК), и только 18 % оценивают высокий риск кровотечения (33 % для АВК). 65 % респондентов отменило бы терапию ПОАК для удаления 1 зуба, а 94 % не остановили бы терапию антагонистов витамина К [Precht et al., 2019].

Такие исследователи, как Lu S., Mahn-Won-Park, Tabrizi R., считают, что нет необходимости в прекращении антитромботической терапии перед многими инвазивными вмешательствами в стоматологической хирургии. Например, доктор Lu S. провел исследование, направленное на изучение тактики введения пациентов, принимающих антитромбоцитарную терапию и варфарин при удалении зубов. Исследование включало в себя 1 131 пациента, из них 60 получали варфарин с МНО<4 (28 пациента / 33 случая продолжения приема варфарина, 33 пациента / 37 случаев прекращения приема и перехода на гепарин в условиях стационара), 83 – на АТТ терапии (аспирин: 125 пациента / 185 случаев, клопидогрел: 42 пациента / 65 случаев, ДАТТ: 16 пациентов / 24 случая), контрольная группа из 1 088 пациентов / 1472 случая без какой-либо антитромботической терапии. Были исследованы клинико-демографические параметры пациентов, эффективность варфарина и АТТ и типов удаления зубов и их количество, частота послеоперационных кровотечений. Частота послеоперационных кровотечений в группе варфарина (продолжение приема варфарина: 9,1 %, прекращение: 8,1 %) была выше, чем в группе антиагрегантов (аспирин: 1,1 %, клопидогрел: 3,1 %, двойной антиагрегант: 4,2 %) и в контрольной группе 0,7 %, но эти различия не были значимыми и не зависели от МНО и типа и количества удаленных зубов. У большинства пациентов кровотечение было успешно остановлено местными гемостатическими средствами [Lu Shin-Yu et al., 2018].

Другое исследование, проведенное Mahn-Won-Park, показывает, что большинство удалений зубов может быть безопасно проведено без прекращения множественной анитромботической терапии у пациентов, перенесших коронарное стентирование. 100 пациентов, имеющих в анамнезе коронарное стентирование и находящихся на АТТ, прошли удаление зубов без прекращения терапии. При этом все раны были ушиты и наблюдались через 24 ч., 1 день, 1 месяц. У 2 233 пациентов, не принимающих никаких антиагрегантов, было проведено удаление зубов теми же способами и создано около 100 пар совпадающих пациентов. Было 2 случая чрезмерного кровотечения во время удаления, которое продолжалось 4 и 5 часов после, у пациентов с коронарным стентированием, и 1 случай чрезмерного кровотечения у пациентов из контрольной группы, который продолжался в течение 3 часов после. Не было ни одного случая повторной госпитализации по случаю кровотечения, переливания крови или сердечно-сосудистых событий у обеих групп [Park M-W et al., 2012].

Перекрестное исследование, проведенное Tabrizi R., показывает, что и постановку имплантов можно проводить без отмены антитромботической терапии [Tabrizi Rez et al., 2018]. В нем принимали участие пациенты, принимающие антитромбоцитарную терапию и которым требовалась установка двух билатеральных зубных имплантата в заднем отделе нижней челюсти. Во время первого сеанса устанавливались импланты без отмены терапии, а во время второго терапия отменялась за 5 дней до процедуры. В первой группе из 22 пациентов (принимали клопидогрел 75 мг) активность тромбоцитов была измерена с помощью анализа, который основывался на проточной цитометрии, и представлялась в виде индекса реактивности тромбоцитов. Во второй группе из 20 пациентов (АСК 80мг) для контроля антитромбоцитарного эффекта использовали анализ функции тромбоцитов. С помощью визуальной аналоговой шкалы оценивалась тяжесть кровотечения в течение 72 часов после каждой сессии. В первой группе тяжесть кровотечения составила 4,86 ± 0,77 во время 1-го сеанса и 4,59 ± 0,66 во время второго. Во второй группе тяжесть кровотечения составила 4,05 ± 0,94 во время 1-го и 3,9 ± 0,85 во время 2-го сеанса. Разницы между кровотечениями во время 1-го и 2-го сеансов у обеих групп не было [Tabrizi Rez et al., 2018].

Заключение

Большинство исследователей склоняются к мнению, что удаления зубов, установка имплантов и прочие хирургические вмешательства с низким и средним риском кровотечений можно безопасно проводить, не прекращая антитромботическую терапию. Во многих случаях риск тромбоэмболических осложнений является более высоким, чем риск кровотечений. Кровотечения, возникшие у пациентов, принимающих антитромботические препараты можно остановить местными гемостатическими средствами: наложение швов, использование транексамовой кислоты, гемостатической губки. Пациентам, принимающим варфарин, можно проводить процедуру при МНО <3,5. Необходимо создание международных протоколов и стандартов ведения кардиологических пациентов с учетом всех сопутствующих заболеваний, которые могут повысить риск кровотечения, тромбоэмболического риска и риска кровотечений. А также необходимо повысить средний уровень знаний по кардиологии у врачей – стоматологов-хирургов. Стоит также отметить, что в разных регионах России разный регламент ведения таких пациентов. Например, в Воронежской области необходимо направлять таких пациентов в стационар.