Введение

Актуальность. По данным ряда исследователей, одним из часто встречающихся травматических повреждений зубов является перелом зуба, который чаще происходит у детей и подростков. На его долю приходится 5 % всех травматических повреждений зубов [Borges et al., 2017]. Эта патология встречается чаще у лиц мужского пола. Более 75 % переломов зубов приходится на верхнюю челюсть, и более половины из них связаны с центральными резцами, за которыми следуют латеральные резцы и клыки. Постоянный прикус страдает от травматического повреждения чаще, чем временный. Распространенность переломов зубов во временном прикусе колеблется от 9,4 % до 41,6 % и от 6,1 % до 58,6 % в постоянных зубах [Patnana, Kanchan, 2022].

В своей работе Chirine A.M. и соавторы в качестве случайной выборки взяли 7 902 учащихся из государственных и частных школ Ливана в возрасте 12 и 15 лет для проведения клинического обследования в рамках национального перекрестного исследования. Распространенность травматических повреждений зубов составила 10,9 %. Чаще всего поражались центральные резцы верхней челюсти (83,7 %). Наиболее распространенным типом травмы был перелом эмали (68,3 %) [Malak et al., 2021]. Эти данные подтверждают высокий процент травматизма зубов и актуальность правильной диагностики и лечения.

Цель данного обзора литературы состоит в том, чтобы показать последовательный алгоритм действий при диагностике травматических повреждений полости рта, чтобы предупредить возможные осложнения.

Для точной диагностики травматических повреждений зубов необходимо правильно классифицировать данную патологию. [Pinheiro, 2022]. Классификация представлена (рис. 1).

Рис.1 Классификация травматических повреждений зубов [Pinheiro, 2022]
Fig1. Classification of traumatic dental injuries [Pinheiro, 2022]

Многие авторы делают вывод, что примерно треть детей с временными и пятая часть подростков с постоянными зубами получили травматические повреждения зубов. Большинство из них были связаны с центральными резцами верхней челюсти. Распространенность травм зубов колеблется в широком диапазоне – от 6 % до 59 % [Lam, 2016; Petti et al., 2018] в исследовании показали, что более одного миллиарда ныне живущих людей перенесли травматическое повреждение зубов [Petti et al., 2018]. Это запущенное состояние, которое могло бы занять пятое место среди травм, если бы его включили в список наиболее частых заболеваний и травм в мире [Tewari еt al., 2019].

Популярные виды спорта, такие как регби, дзюдо, футбол, хоккей и другие, сопровождаются интенсивными физическими контактами, включающими борьбу участников. [Мальцев, Лебедева, 2021]. Можно выделить основные факторы, приводящие к интенсификации стоматологического травматизма у детей и подростков [Ретинский, 2016]. К ним относятся снижение болевого синдрома, «травмы челюстно-лицевой области и зубов у представителей контактных видов спорта» [Котикова, 2019] и переохлаждение в зимних видах спорта [Magno еt al., 2020]. Пол, детский возраст, избыточная масса тела, недостаточное перекрытие зубов губами, аномалии прикуса, кариес постоянных и временных зубов, наличие в анамнезе травм зубов, пирсинг языка, употребление алкогольных напитков и участие в спортивных состязаниях – все это связано с большей вероятностью возникновения данной патологии [Grazia еt al., 2019; Liran еt al., 2020].

Исследования среди педагогов, врачей нестоматологических специальностей, стоматологов, спортсменов и тренеров по поводу их осведомленности о травматических повреждениях зубов показали, что 17 % педагогов ранее проходили обучение по оказанию первой помощи при стоматологических травмах, а 38 % знали о реплантации в течение 30 минут. Среди врачей общих специальностей менее 36 % участников были адекватно осведомлены о верной тактике терапии при полном вывихе постоянного зуба. Меньше 50 % стоматологов знали о правильном подходе к лечению сложных переломов коронок и меньше 60 % знали критическое время для реплантации. Среди спортсменов и тренеров менее 10 % участников обладали достаточными знаниями о немедленном экстренном лечении. В то же время только 2,4 % знали, что необходимо собрать выбитый зуб или его фрагменты. Исследователи пришли к выводу, что знания о травматических повреждениях зубов всех исследуемых групп были недостаточными. [Tewari et al., 2020; Tewari et al., 2020; Tewari et al., 2021; Tewari et al., 2021].

Трещины эмали обычно протекают бессимптомно. Они диагностируются с помощью метода трансиллюминации [Брагина, 2014]. При клиническом обследовании такие зубы демонстрируют нормальную реакцию на тесты электровозбудимости пульпы, отсутствие подвижности и вовлечения периапикальных тканей. Рентгеновские снимки не показательны [Patnana, Kanchan, 2022].

Переломы коронки зуба в области эмали ограничены эмалью без обнажения дентина или пульпы. Этот тип перелома обычно располагается под проксимальным углом или у режущего края. Тесты на чувствительность пульпы и подвижность зубов обычно в норме. Рентгенологическое исследование покажет потерю эмали. При клиническом осмотре переломов эмали и дентина без обнажения пульпы стоматолог обычно обнаруживает зуб без чувствительности к перкуссии и без подвижности [Patnana, Kanchan, 2022].

Переломы эмали и дентина с обнажением пульпы легко диагностируются клинически. Зуб обычно чувствителен к воздуху, температуре и давлению [Patnana, Kanchan, 2022].

Переломы коронки и корня распространяются апикально до цементно-эмалевой границы и могут затрагивать или не затрагивать пульпу. Диагноз ставится клинически и рентгенологически. Этот перелом проходит ниже края десны, и его, как правило, трудно визуализировать. Фрагмент подвижен, и пациент будет жаловаться на чувствительность к перкуссии и давлению [Patnana, Kanchan, 2022].

Перелом корня затрагивает дентин, пульпу и цемент, и он может быть горизонтальным, косым или сочетанным. Клинические данные включают кровотечение из десневой борозды, болезненность при перкуссии и подвижный фрагмент коронки, который может быть смещен. Тесты на чувствительность пульпы непосредственно после травмы могут быть отрицательными из-за временного или постоянного повреждения нервных волокон. [Patnana, Kanchan, 2022].

Первым этапом диагностики является опрос. Вся информация, касающаяся травмирующего события, должна быть тщательно собрана. Опрос включает в себя: место, где произошла травма (школа, дом, спортзал, дорога и т. д.), причину (случайное падение, автомобильная авария, агрессия и т. д.), динамику травматического события, интервал между событием и оказанием первой медицинской помощи. Рекомендуется тщательно изучить историю болезни, ориентируясь на симптомы, упомянутые в момент травмы, такие как боль, потеря сознания, амнезия, головная боль, тошнота или рвота, изменения зрения, судорожный криз, трудности с речью и наличие кровотечения [Grazia et al., 2019].

Следующим этапом является внешний осмотр [Лоос, Макеева, 2018]. У детей и подростков общее физикальное исследование крайне важно, поскольку у маленьких пациентов симптомы недостаточно хорошо описаны, а системные признаки могут быть недостаточно четко выражены. Педиатры и детские стоматологи должны сосредоточить свое внимание на осмотре кожи головы и шеи. Глаза следует осмотреть на наличие периокулярных экхимозов (кровоподтеков), а нос – на предмет выявления отклонений перегородки или сгустков крови. Обследование также должно включать оценку асимметрии лица, боли и диапазона движений нижней челюсти. Функциональное обследование должно включать оценку прикуса. Необходимо регистрировать наличие окклюзионных изменений, поскольку они могут быть результатом поражения височно-нижнечелюстного сустава. Недооцененные переломы ВНЧС могут привести к аномальному росту лица, асимметрии и/или микрогнатии нижней челюсти. Также важно выявить наличие ушибов, рваных ран или ссадин мягких тканей периоральной области [Grazia et al., 2019].

При внутриротовом обследовании всегда следует учитывать переломы (с вовлечением пульпы или без него), вывихи и подвижность зубов. Также важно оценить состояние слизистой оболочки полости рта, десен и языка, так как фрагменты зуба могут быть внедрены в мягкие ткани [Al-Jundi, 2010].

Следующим этапом диагностики является рентгенологическое исследование, которое служит основой для будущих сравнений при последующих обследованиях [Сон и др., 2020].

Традиционная рентгенография часто используется в диагностике травматических повреждений зубов [Tewari et al., 2020]. «По мнению многих авторов, недостатком метода лучевого исследования является отсутствие информации о дефекте мягких тканей челюстно-лицевой области» [Ургуналиев, Борончиев, 2016] и о состоянии соединительнотканных и хрящевых структур из-за суммации изображения с накладыванием анатомических структур друг на друга. «Именно поэтому применение традиционной рентгенографии в полной мере не может помочь специалисту оценить степень повреждения тканей» [Ургуналиев и др., 2018; Луцкая и др., 2018].

Цифровая рентгенография является достойной заменой традиционной не только потому, что компьютерная обработка информации позволяет улучшить качество изображения, но и лучевая нагрузка на организм ребёнка снижается в десятки раз [Луцкая, Белоиваненко, 2018]. Данный метод диагностики также обладает низкими экономическими затратами и возможностью сохранять информацию на долгие годы. Для оценки травматического повреждения нужно две периапикальных рентгенограммы и одна окклюзионная рентгенография верхней челюсти в случае повреждения верхних зубов [Ринас и др., 2018]. Важно оценить состояние корня, то есть его длину, форму, контуры, сформированность верхушки, а также физиологическую или патологическую резорбцию. Также нужно определить состояние периодонтальной щели, проследить ее целостность и контуры [Ургуналиев и др., 2018].

Более информативным рентгенологическим исследованием является компьютерная томография. Данный метод лучевой диагностики позволяет визуализировать местоположение, протяжённость и направление травматического повреждения челюстно-лицевой области [Bourguignon et al., 2020].

Значительно «улучшить диагностику и качество лечения травматических повреждений зубов» [Ургуналиев, Борончиев, 2016] позволяет конусно-лучевая компьютерная томография [Bornstein et al., 2009]. «Данный метод обладает низкой (40–120 мкЗв) лучевой нагрузкой по сравнению с компьютерной томографией (400–600 мкЗв), небольшим временем сканирования, более высоким пространственным разрешением и удобным положением для пациента, что крайне важно для детей и подростков» [Ургуналиев, Борончиев, 2016; Patel et al., 2021].

После проведения рентгенографии рекомендуется провести фотодокументацию, чтобы зафиксировать состояние тканей в первое посещение и отследить динамику выздоровления с течением времени. Фотографии позволяют контролировать заживление мягких тканей, оценивать изменение цвета зубов, повторное прорезывание поврежденного зуба и разработку инфракрасного позиционирования анкилозированного зуба [Bourguignon et al., 2020].

Следующим этапом диагностики врач-стоматолог проводит испытания на чувствительность повреждённого зуба. Электроодонтодиагностика (ЭОД) – неинвазивный и достаточно информативный метод оценки функционального состояния сосудисто-нервного пучка. При травматических повреждениях зубов электровозбудимость пульпы снижается, а цифровые показатели ЭОД превышают 6 мкА (норма 2–6 мкА). Для того чтобы получить достоверную информацию о травме конкретного зуба, следует измерить электровозбудимость пульпы интактных зубов и зубов-антагонистов. Зубы с несформированными корнями имеют большее кровоснабжение пульпы и, соответственно, лучший прогноз. Смещение зубов при травмах может нарушить сосудисто-нервное снабжение пульпы. Повреждение волокон периодонта и ограничение или сжатие каналов (апикальный канал, боковой канал, поперечные анастомозы и петли) в пульпе вызывает ишемию, которая приводит к некрозу [Волкова, 2012].

Метод, позволяющий исследовать параметры кровотока (его линейную и объёмную скорость), называют лазерной допплеровской флоуметрией (ЛДФ) [Hammel, Fischel, 2019]. Данное исследование можно применять при травматических повреждениях зубов с сочетанной травмой пародонта. «Данный метод исследования проводится лазерным анализатором капиллярного кровотока ЛАКК-01. Датчики устанавливают на определённый участок десны, обеспечивая контакт дистальной части зонда с поверхностью десны. Регистрацию показателей проводят в течении 1 минуты» [Детская стоматология, 2018; Tewari et al., 2021].

Ниже представлена сводная таблица с рекомендациями к диагностике различных травматических повреждений зубов. В ней указаны знаки: «+» – рекомендовано, «-» – можно не проводить, «+/-» – на усмотрение врача.

Соблюдение пациентами правил последующих посещений и ухода на дому способствует лучшей реабилитации после травматических повреждений зубов [Liran et al., 2020]. «Как пациенты, так и родители должны быть проинформированы об уходе за поврежденным зубом и окружающими мягкими тканями для оптимального заживления, о предотвращении дальнейших травм путем отказа от участия в контактных видах спорта и тщательной гигиены полости рта» [DiAngelis et al., 2012; Sigurdsson, 2013].

Таблица 1
Table 1

Рекомендации к диагностике травматических повреждений зубов
Recommendations for the diagnosis of traumatic dental injuries

Вывод

Наиболее часто сталкиваются с травматическими повреждениями зубов врачи отделения неотложной помощи, детские стоматологи, педагоги и тренеры. Эти группы лиц должны быть обязательно осведомлены о первой помощи при данной патологии. Роль врача особенно важна в определении оптимального пути лечения, который зависит от диагностики. Диагностические мероприятия должны проводиться в соответствии с медицинскими протоколами, регулирующими порядок оказания медицинской помощи, который включает в себя точный сбор истории болезни и обстоятельств травматического события, объективное клиническое и радиологическое исследование, терапевтическое лечение и последующий контроль за здоровьем пациента в течение долгого времени.