Введение

Кистозный эхинококкоз печени – заболевание, возбудителем которого является Echinococcus granulosus. Заболеваемость эхинококкозом печени снизилась во всем мире благодаря согласованным медико-санитарным мерам по нарушению круговорота паразита между основным и промежуточным хозяином. Хирургический метод остается основной опцией лечения, несмотря на наличие более консервативных методик [Sokouti et al., 2017; Bayrak, Altıntas, 2019; Ibrahim et al., 2021]. Около 80 % эхинококковых кист локализуются в печени [Pang et al., 2017; Ramia et al 2018; Baimakhanov et al., 2021; Farhat et al., 2022]. Радикальное удаление паразитарного поражения печени при хирургической операции эффективно предотвращает возможные осложнения и значимо уменьшает процент рецидива заболевания [Pang et al., 2017; Deo et al., 2020; Farhat et al., 2022]. Отмечено, что непосредственные и отдаленные результаты применения альтернативных малоинвазивных методик, а также изолированной консервативной терапии с применением альбендазола значимо уступают результатам при хирургическом лечении пациентов с эхинококкозом печени [Pang et al., 2017; Ramia et al., 2018; Akhan et al., 2020; Deo et al., 2020; Baimakhanov et al., 2021]. Также на данный момент не существует безоговорочных регламентированных подходов относительно оптимального хирургического вмешательства при эхинококкозе печени [Deo et al., 2020; Cantay, Anuk, 2022].  Доля органосберегающих резекционных вмешательств на печени при эхинококкозе значимо преобладает над долей обширных вмешательств при лечении паразитарного поражения печени [Ramia et al., 2018; Al-Saeedi et al., 2021]. Классические аргументы против выполнения обширных резекций заключаются в том, что это чрезмерно агрессивное лечение доброкачественного заболевания с удалением части интактной паренхимы, а процентные значения осложнений и летальности высоки [Ramia et al., 2018]. Однако иногда обширная резекция предлагает наиболее подходящее техническое решение и позволяет получить отличные результаты и качество жизни. Кроме того, риски, связанные с операцией, значительно снизились на современном этапе развития хирургии благодаря техническим достижениям в хирургии печени. [Ramia et al., 2018; Ramia Ángel et al., 2020]. В этой статье мы представляем наши результаты лечения пациентов с эхинококкозом печени, оперированных в объеме обширной резекции. Также в статье проведено сравнение результатов лечения с применением дополнительных хирургических технологий и без них.

Цель исследования – представить и оценить результаты лечения оперированных больных с применением обширных резекций при эхинококкозе печени.

Материал и методы исследования

В статье представлены результаты хирургического лечения 61 пациента (23/37,7 % мужчин, 38/62,6 % женщин), оперированных в хирургическом отделении № 2 Кузбасской клинической больницы скорой помощи имени М.А. Подгорбунского (г. Кемерово) в период 2006 по 2022 г. по поводу эхинококкоза печени. Критерием включения в исследование была выполненная обширная резекция печени в объеме долевой резекции или более. Диагноз эхинококкоза печени устанавливали на основании комплекса клинико-лабораторных и инструментальных методов обследования. Иммуноферментный анализ на наличие IgG к эхинококкозу выполнялся всем пациентам. Для определения локализации размеров паразитарного поражения и отношения к сосудисто-секреторным элементам выполняли ультразвуковое исследование (УЗИ) с дуплексным сканированием, мультиспиральную компьютерную томографию (КТ) с болюсным контрастированием. В ряде случаев выполнялась магнитно-резонансная холангиопанкреатография (МРХПГ). Характеристика когорты пациентов, включенных в исследование, представлена в таблице 1.

Таблица 1
Table 1

Основные характеристики пациентов, вошедших в исследование
Main characteristics of patients included in the study

Исходя из данных сводной таблицы, у пациентов преимущественно выявлялись множественные кисты CE2 и CE3В типов средних и больших размеров, локализованные в правой доле печени.

При резекционных вмешательствах диссекцию паренхимы выполняли с применением следующих методик:

1. «Crash clamp» + дигитоклазия (полостные операции) – техника раздавливания паренхимы с применением инструмента по типу «мягкого» зажима Бильрот в комбинации с пальцевым раздавливанием в сочетании с клипированием и лигированием трубчатых структур.
2. Диссекция при помощи моно- и биполярной коагуляции, реализуемая посредством электрохирургических генераторов «Bowa ARC 400» с блоком подачи аргона «ARC Plus» (Германия) и «Valleylab Force EZ – C series» с блоком подачи аргона «Force Argon II» (США).
3. Диссекция с применением ультразвукового хирургического скальпеля Harmonic GEN 11 (Ethicon, США).

С целью наведения окончательного гемостаза на полостных вмешательствах применялись коагуляционный гемостаз, прошивание, аргон-усиленная коагуляция и в ряде случаев фибриновая коллагеновая гемостатическая субстанция «Тахокомб» (Takeda, Япония), а с целью уменьшения интраоперационной кровопотери при выполнении вмешательств в ряде случаев использовался интерметирующий маневр Прингла.

Основные интраперационные показатели оперированных пациентов представлены в таблице 2.

Таблица 2
Table 2

Основные интраоперационные показатели оперированных пациентов
Main intraoperative parameters of operated patients

Для статистической обработки данных исследования использовалась программа Statistica 10, StatSoft Inc. Этап описания данных заключался в расчете описательных статистик (среднее значение, стандартное отклонение) для показателей, измеренных в количественных шкалах. Результаты исследования фиксировались в виде таблиц, с указанием М ± σ (min-max)‎, где М – среднее значение, σ – стандартное отклонение, min – минимальное значение, max – максимальное значение. Для показателей, измеренных в качественных шкалах, проводился процентный анализ – указывалось число больных, имеющих данное значение показателя и соответствующий этому значению процент (%). Для выявления различий в средних значениях количественных показателей использовался непараметрический критерий Манна – Уитни. При сравнительном анализе процентов использовался многофункциональный критерий Фишера. За уровень статистический значимости принимали p < 0,05.

Результаты исследования

С целью оценки эффективности примененных хирургических технологий проведены сравнения интраоперационных показателей (табл. 3).

Таблица 3
Table 3

Сравнительный анализ эффективности примененных хирургических технологий
Comparative analysis of the effectiveness of the applied surgical technologies

Проведен анализ интраоперационных показателей пациентов, пролеченных по протоколу одноэтапного обширного резекционного вмешательства. Методики применения гемостатической субстанции «Тахокомб» и маневра Прингла доказали свою эффективность (p < 0,05). Доказано, что средний показатель кровопотери при применении маневра Прингла достоверно имеет меньшее значение (p = 0,002), а средний показатель времени гемостаза у пациентов с примененной гемостатической субстанцией «Тахокомб» достоверно меньше, чем у пациентов без использования методики (p = 0,015). Выявлены статистически значимые различия в скорости диссекции при сравнении всех трех примененных методик (p < 0,05).

Для оценки непосредственных отдаленных результатов лечения в таблице 4 отражены данные о послеоперационных показателях. Распределение неспецифических осложнений представлено в соответствии с классификацией Clavien – Dindo [Dindo et al., 2004], специфических – согласно ISGLS-классификации [Koch et al., 2011; Rahbari et al., 2011].

Таблица 4
Table 4

Послеоперационные показатели
Postoperative indicators

Неспецифические осложнения носили преимущественно инфекционный характер (нагноение послеоперационной раны) – 4 (6,6 %) случая. Специфические осложнения распределились следующим образом. Пострезекционная печеночная недостаточность диагностирована у 17 (27, 9 %) пациентов. По степени тяжести расценены: «А» – 12 (70,6 %), «В» – 2 (11,8 %), «С» – 3 (17,6 %). Геморрагические осложнения у 3 (4,9 %) пациентов. В 1 случае в послеоперационном периоде было диагностировано внутрибрюшное кровотечение, что потребовало релапаротомии, наведения гемостаза. У 2 пациентов потребовалась трансфузия эритроцитарной массы, свежезамороженной плазмы в связи с продукцией геморрагического отделяемого по страховым дренажам. Билиарные осложнения диагностированы у 7 (11,8 %) пациентов. В 2 случаях были применены дренирующие методики под УЗ контролем, 3 пациентам была выполнены ретроградная холангиопанкреатография, эндоскопическая папиллотомия в послеоперационном периоде. В 2 случаях свищи закрылись на фоне восстановления перистальтики в послеоперационном периоде. 3 (4,9 %) летальных исхода зафиксировано в исследуемой группе. Во всех случаях смерть наступила от прогрессирующей пострезекционной печеночной недостаточности класса «С» по ISGLS после правосторонних обширных резекций печени. Стоит отметить, что все летальные исходы зарегистрированы до 2016 года. С 2016 года в нашей клинике после проведенной научной работы в этом направлении используется углубленный периоперационный мониторинг. А при диагностированном недостаточном уровне функциональных резервов печени и высоком риске летального исхода осуществляется хирургическое лечение по двухэтапному протоколу с предварительной окклюзией правой ветви воротной вены для развития викарной гипертрофии контрлатеральной доли. На сегодняшний день имеющиеся результаты научных исследований в данной области позволяют выполнять радикальные обширные вмешательства на печени пациентам с изначально недостаточными функциональными резервами органа с перспективной развития хирургии в данном направлении. При сопоставлении общих процентных показателей, зарегистрированных в исследовании неспецифических (19,7 %) и специфических осложнений (45,9 %), с данными актуальной литературы в обязательном порядке стоит учитывать характер осложнений и порядок их регистрации. Например, случаи летального исхода от прогрессирующей пострезекционной недостаточности учтены в обоих списках и, по сути, дублируют друг друга. Но, на наш взгляд, такой формат фиксации осложнений позволяет подвергнуть более объективному анализу непосредственные результаты лечения. При анализе современных литературных данных прослеживается, что большинство авторов даже не отражает ряда осложнений, которые в конечном итоге не повлияли на исход лечения.

Выводы

1. Обширные резекционные вмешательства при распространенном эхинококкозе эффективны, в достаточной степени безопасны и могут быть рекомендованы к применению в специализированных гепатологических центрах с применением углубленного протокола предоперационного обследования.
2. Хирургические технологии (маневр Прингла, гемостатическая субстанция «Тахокомб») эффективны и могут быть рекомендованы к применению при выполнении обширных резекционных вмешательств с целью уменьшения интраоперационной кровопотери и сокращения длительности операции.
3. Выбор методики, используемой для выполнения диссекции паренхимы печени, на наш взгляд, может быть основан на данных интраоперационной ревизии в каждом конкретном случае. Также нельзя не учитывать личные предпочтения и навык владения оперирующим хирургом выбранной методикой.