Введение

При возникновении различных травм с нарушением целостности сосудистой стенки и обнажением волокон коллагена активизируется сложная система по восстановлению целостности повреждения, в которую включаются: местное сужение сосудов рядом с травмой, снижающая локальный кровоток, тромбоцитарное (формирование рыхлого сгустка) и плазменное свертывание (цементирование рыхлого сгустка фибриновой сетью). Два последних фактора всегда работают совместно. В дальнейшем происходит процесс неоангиогенеза [Сонис и др., 2016; Шибеко и др., 2020].

Компоненты последних двух факторов используют в медицине в различных целях – от косметических до восстановления различных раневых дефектов. Одной из разновидностей использования аутогенных материалов крови являются концентраты тромбоцитов, которые обладает рядом полезных свойств: ускоряют регенерацию тканей, ангиогенез, является иммуномодулирующим и противовоспалительным агентом, обезболивающий эффект, также немаловажно значение антимикробного эффекта. В основном они представлены двумя группами, которые, в свою очередь, разделяются на разновидности: 1 – обогащенная тромбоцитами плазма (Platelet Rich Plasma (PRP), жидкая форма или суспензия); 2 – обогащенный тромбоцитами фибрин (Platelet Rich Fibrin (PRF), твердая форма). Некоторые авторы выделяют в отдельную группу обогащенный тромбоцитами гель (Platelet Rich Gel (PRG)) [Конторщикова и др., 2018; Маланин и др., 2018; Aggour, Gamil, 2017; Elghblawi, 2017; Mariani, Pulsatelli, 2020].

Цель обзора – обобщение и систематизация имеющихся на данный момент знаний об обогащённых тромбоцитами фибриновых сгустках. Обозначение основных исторических аспектов развития и анализ современных методик приготовления аутогемопрепаратов. Разбор основных перспективных направлений использования обогащённых препаратов крови.

Материалы и методы

Исследование включает анализ сведений и материалов научных трудов, представленных в крупнейших научных медицинских базах e-library, PubMed, Cyberleninka, Europe PMC, NCBI.NLM и др.

Основные исторические предпосылки развития

Применение аутогемотерапии встречается в различных источниках, одна из таких работ описывается в древнем Египте. Август Бир в своих работах в 1905 году обратил внимание, что переломы лучше срастаются при воспроизведении «искусственных гематом». В дальнейшем данная методика применялась при лечении различных гнойных заболеваний, особенно при фурункулезе, об этом в своих работах указывает Андреас Лэвен в 1923 году. В 1934 году Войно-Ясенецкий В.Ф. в своей знаменитой работе «Очерки гнойной хирургии» описывает применение аутогемотерапии и аутосеротерапии. Данная методика нашла широкое применение особенно во времена СССР и зарекомендовала себя как методика для активации защитных и восстановительных механизмов организма [Ачкасов и др., 2013; Сонис и др., 2016; Бакулев и др., 2020].

Кроме лечебных качеств применения данной методики, к положительным сторонам можно отнести отсутствие мутагенных эффектов (факторы роста, содержащие в обогащенной плазме, воздействуют на клеточную мембрану, а не на клеточное ядро), полная биосовместимость, минимальный риск возникновения местной инфекции, низкий уровень трансмиссивных заболеваний, низкая себестоимость [Маланин и др., 2018; Бакулев и др., 2020; Лисицын и др., 2020; Медведев и др., 2020].

С дальнейшим прогрессом в науке и медицине начали использовать плазму, обогащенную тромбоцитами, которую получали после центрифугирования крови. Изначально данная плазма использовалась в траснфузионной медицине. Так, в 1954 году Kingsley C.S. использовал термин PRP (platelet-rich plasma) в обозначении концентрата тромбоцитов при лечении тяжелой тромбопении. Данная методика позволяет разделять на фракции цельную кровь пациента, при этом в полученной плазме уровень содержания тромбоцитов больше в 3–6 раз [Пахомова, Смирнова, 2017; Шибеко и др., 2020; Mariani, Pulsatelli, 2020].

Применение аутогенной обогащенной тромбоцитами плазмы описывается в 1965 году при лечении пациентов с дефектами костей лицевого скелета в Калифорнийском университете [Ачкасов и др., 2013; Сонис и др., 2016; Малыгина и др., 2017; Бакулев и др., 2020].

Благодаря своим положительным качествам и низкой экономической затрате данная методика нашла свое применение в офтальмологии, общей хирургии, челюстно-лицевой хирургии, стоматологии, травматологии, урологии, пластической хирургии, комбустиологии, отоларингологии, сердечно-сосудистой хирургии, дерматологии. Получают ее при помощи центрифугирования цельной крови с разделением ее на компоненты по градиенту плотности [Ачкасов и др., 2013; Сонис и др., 2016; Скоробогатько и др., 2019; Бакулев и др., 2020; Котельников и др., 2020; Лисицын и др., 2020; Медведев и др., 2020; Du et al., 2018].

В 1970 году Matras Н. в экспериментальном исследовании на мышах при помощи фибринового клея заживлял раны на коже. В 1978 году Rosenthal A.R. и соавторы использовали «смесь тромбоцитов-фибриноген-тромбин» в экспериментальных исследованиях для герметизации проникающих ран роговицы. Начиная с конца 1980-х годов плазму, обогащенную тромбоцитами, начали использовать вместо фибринового герметика, эпителизирующих средств при хронических язвенных процессах. Так, в 1986 году Knighton D.R. и соавторы продемонстрировали успешное лечение аутологичными тромбоцитарными факторами хронических длительно незаживающих ран. В 1990 году обогащенную тромбоцитами плазму применили при лечении дефектов нижней челюсти после удаления опухолей. В 1995 году Gaudric A. с соавторами получили положительные результаты у групп пациентов, используя богатую тромбоцитами плазму при макулярных разрывах после оперативного лечения. В 1997 году Whitman D.H. и соавторы в своей работе предложили применять «гель тромбоцитов» в челюстно-лицевой хирургии как альтернативу фибриновому клею. [Захаров и др., 2016; Сонис и др., 2016; Бакулев и др., 2020; Mariani, Pulsatelli, 2020].

В 1998 году Marx R.E. и соавторы публикуют статью: «Platelet-rich plasma: Growth factor enhancement for bone grafts», где описывают использование PRP для заживления костей в челюстно-лицевой хирургии. Считается, что после публикации данного исследования термин PRP объединил единым термином концентраты, содержащие тромбоциты. В дальнейшем были получены более плотные сгустки, которые называют обогащенные тромбоцитами фибриновые матриксы (PRFM), или чистым обогащенным тромбоцитами фибрином (P-PRF). В 2001 году Choukroun J. и соавторы публикуют свою работу: «Une opportunite’ en paro-implantologie: Le PRF». L-PRF – это богатый лейкоцитами и тромбоцитами фибрин. Данная группа считается концентратом тромбоцитов «второго поколения» [Choukroun, Miron, 2017; Mariani, Pulsatelli, 2020].

В 2008 году Xiao-Hong Li и соавторы указывают на положительный эффект богатой тромбоцитарной плазы на процессы заживления после инфаркта в эксперименте на крысах [Li et al., 2008].

Абсолютных противопоказаний в применении PRP нет, есть относительные противопоказания, к которым можно отнести тромбоцитопении (менее 100 000/мкл), тромбоцитопатии, анемии средней и тяжелой степени, использование антикоагулянтов, острый инфекционный процесс, онкологические заболевания, беременность [Маланин и др., 2018].

Основные сферы применения

В дерматологии и косметологии применяется PRP у пациентов с глубокими морщинами, жирной кожей, с нерубцовыми аллопециями, с псориатическими и экзематозными процессами на коже, для заживления после воздействия СО₂-лазера. Так, с 2003 года начаты исследования по применению PRP в лечении пациентов с алопецией. В 2004 году был запантентован плазмолифтинг для лечения фотодерматозов и омоложения лица [Сонис и др., 2016; Пахомова, Смирнова, 2017; Бакулев и др., 2020].

В офтальмологии PRP применяют местно при лечении ксерофтальмии, нейротрофической кератопатии, язвах роговицы, макулярных разрывов, инфекционных кератитах для уменьшения воспаления и субъективных ощущений, особенно боли [Сонис и др., 2016].

В стоматологии богатая тромбоцитами плазма применяется при лечении заболеваний парадонта, наращивании костных и мягких тканей [Сонис и др., 2016; Шамардин, 2017].

В общей хирургии данная методика нашла применение при лечении трофических язв различной этиологии, пролежней, синдрома диабетической стопы с различной локализацией ран [Оболенский, Ермолова, 2012].

В урологии данная методика нашла применение в лечении эректильной дисфункции, интерстициального цистита, в экспериментальных исследованиях было изучено профилактическое влиянии PRP на формировании стриктуры уретры при ее повреждении [Медведев и др., 2020].

В оториноларингологии описываются случаи применения обогащенной тромбоцитами плазмы в качестве гемостатического и анальгезирующего средства при тонзиллэктомии [Семенов, Якобашвили, 2007].

В комбустиологии применяют для сокращения времени эпителизации и снижения возникновения гнойно-некротических осложнений [Ачкасов и др., 2013].

В 2011 году Международное общество клеточной медицины создали «Рекомендации по использованию богатой тромбоцитарной плазмы» для травматологии и ортопедии [Пахомова, Смирнова, 2017; Бакулев и др., 2020].

В последние годы PRP начали широко использовать для лечения заболеваний опорно-двигательного аппарата для снижения местного воспаления, стимулирования анаболизма хрящей и синовиальной оболочки. Так, при различных травмах мышц и связок данная методика помогает ускорить процессы заживления, снизить местный отек тканей. Применяется богатая тромбоцитами плазма при лечении пациентов с замедленной консолидацией костей или с ложными суставами. В 2020 году Очкуренко А.А. и соавторы продемонстрировали положительный эффект применения PRP в лечении эпикондилита плеча в сравнении с использование кортикостероидной терапии [Сонис и др., 2016; Малыгина и др., 2017; Маланин и др., 2018; Котельников и др., 2020; Лисицын и др., 2020; Очкуренко и др., 2020; Setayesh et al., 2018; Mariani, Pulsatell, 2020].

В 2009 году Ehrenfest D.M.D. и соавторы в своей работе «Classification of platelet concentrates: from pure platelet-rich plasma (P-PRP) to leucocyte- and platelet-rich fibrin (L-PRF)» описали классификацию сгустков, согласно которой выделяют 4 категории в зависимости от содержания в них лейкоцитов и фибрина [Котельников и др., 2020; Ehrenfest et al., 2017]:

1) чистая обогащенная тромбоцитами плазма крови (PPRP – Pure Platelet Rich Plasma) – препарат без лейкоцитов и с низкой плотностью сети фибрина после активации, методы получения – сепаратор PRP, Vivostat PRF или Anitua’s PRGF. Препараты данной группы представлены в жидкой или активированной гелеобразной форме;

2) обогащенная лейкоцитами и тромбоцитами плазма крови (LPRP – Leucocyte and Platelet Rich Plasma) – препарат с высоким содержанием лейкоцитов и с низкой плотностью сети фибрина после активации, методы получения – Curasan, Regen, Plateltex, SmartPReP, PCCS, Magellan и GPS PRP. При этом термины PPRP и LPRP относятся к неактивированным жидким формам этих продуктов, тогда как их активированные версии называются гели PPRP и гели LPRP соответственно.

3) чистый обогащенный тромбоцитами фибрин (PPRF – Pure Platelet Rich Fibrin) – препарат без лейкоцитов и с высокой плотностью сети фибрина после активации, метод получения – Fibrinet. Данные препараты представлены как в гелевой форме, так и в твердой;

4) обогащенный лейкоцитами и тромбоцитами фибрин (LPRF – Leucocyte and Platelet Rich Fibrin) – препарат с высоким содержанием лейкоцитов и с высокой плотностью сети фибрина после активации, метод получения – Choukroun’s PRF, Intra Splin L-PRF. Данные препараты представлены как в сильно активизированной гелевой форме, так и в твердой.

В 2012 году A. Mishra предложил классификацию PRP, согласно которой выделял 4 типа PRP в зависимости от количества лейкоцитов, тромбоцитов и от наличия или отсутствия активации [Маланин и др., 2018; Ehrenfest et al., 2014; Lana et al., 2017]:

Тип 1: количество лейкоцитов повышенное, без активации, количество тромбоцитов (А – в 5 раз и более; Б – менее 5 раз);

Тип 2: количество лейкоцитов повышенное, активированное, количество тромбоцитов (А – в 5 раз и более; Б – менее 5 раз);

Тип 3: количество лейкоцитов минимальное или отсутствует, без активации, количество тромбоцитов (А – в 5 раз и более; Б – менее 5 раз);

Тип 4: количество лейкоцитов минимальное или отсутствует, активированное, количество тромбоцитов (А – в 5 раз и более; Б – менее 5 раз).

В 2012 году J.M. DeLongс и соавт. внедрили классификацию под названием PAW (Platelets – Activation – White blood cells), которая учитывает 3 параметра: абсолютное количество тромбоцитов, способ активации их (использование или отсутствие экзогенных активаторов тромбоцитов), наличие или отсутствие лейкоцитов. По параметру количества тромбоцитов авторы выделяют 4 подгруппы [Lana et al., 2017; Котельников и др., 2020]:

1.  P1 (≤ исходный уровень тромбоцитов),
2.  P2 (> исходный уровень – 750 000 клеток/мкл),
3.  P3 (> 750 000–1 250 000 клеток/мкл),
4.  P4 (> 1 250 000 клеток/мкл).

В дальнейшем другими авторами были предложены различные классификации с дополненными критериями. В 2017 году J.F.S.D. Lana и соавт., анализируя все классификации, которые были представлены ранее, представили свою классификацию под названием MARSPILL (Method – Аctivation – Red blood cells – Spin – Platelets – Image guidance –Leukocytes – Light – Аctivation), в которой авторы рекомендуют использовать дополнительные критерии, которые, по их мнению, являются очень важными [Lana et al., 2017]:

1) автоматический (M) или ручной метод получения PRP (H);

2) количество центрифугирований (Sp1 или Sp2);

3) PRP, богатая (RBC-R) и обедненная (RBC-P) эритроцитами;

4) использование (G+) или отсутствие (G–) визуальной навигации по месту применения ОТП;

5) концентрация тромбоцитов, содержащаяся в PRP: в 2–3, 4–6, 6–8 и в 8–10 раз превышающая исходное значение;

6) PRP, обогащенная (Lc-R) или обедненная (Lc-P) лейкоцитами, диапазон значений;

7) наличие (A+) или отсутствие экзогенной активации (A–) PRP;

8) активация PRP под воздействием света (L+) или без него (L–).

Тромбоциты в норме содержатся в крови в концентрации 150–350 тыс./мкл. Многие считают, что чем больше содержание их в обогащённой тромбоцитарной плазме, тем лучше эффект, однако во многих работах указывается, что наилучший стимулирующий эффект проявляется при минимальной их концентрации 1.000.000/мкл, что, в свою очередь, почти в 3 раза выше нормы их содержания в крови. Основной функцией тромбоцитов в сгустке является синтез и продуцирование факторов роста. Первые 10 минут тромбоциты выделяют около 70 % факторов роста, содержащихся в них. Остальные 30 % секретируются в течение 2–3 часов. Но на этом продуцирующая факторы роста функция тромбоцитов не завершается. В течение последующих 8–10 суток тромбоциты синтезируют и секретируют вновь образованные факторы роста. На 10-е сутки происходит разрушение тромбоцитов с выделением небольшого количества факторов роста, оставшихся в тромбоцитах [Сонис и др., 2016]. В других работах указывается, что максимальный выброс факторов роста происходит в первый час, однако активность тромбоцитов сохраняется еще семь дней [Ачкасов и др., 2013; Бакулев и др., 2020].

Однако полученные результаты многих авторов указывают на различную вариабельность содержания тромбоцитов в полученной плазме. Такую разницу авторы объясняют состоянием самого организма пациента (пол, возраст, наличие сопутствующих заболеваний, циркадный ритм), приемом каких-либо лекарственных средств, отсутствием стандартизации методов получения сгустка, протокола терапии. Mariani E., Pulsatelli L. в 2020 году указывают, что клиническая эффективность данной методики все еще остается спорной [Mariani, Pulsatelli, 2020]. Влияние лекарственных средств на биологические факторы в плазме, обогащенной лейкоцитами и тромбоцитами, указывается в некоторых работах. Так, Mannava S. и соавторы в 2019 году изучили влияние препарата напроксен на биологические факторы полученной плазмы, установив его негативное влияние, и рекомендуют прекращение приема нестероидных противовоспалительных препаратов за неделю до начала терапии PRP [Mannava et al., 2019].

Нюансы методик приготовления

В настоящее время четкого подхода в приготовлении PRP нет. Разные авторы используют различные центрифуги, пробирки (пластиковые или стеклянные, с напылением или без), протоколы для получения результата. Однако можно выделить общие аспекты в получении PRP: забор периферической крови у пациента, ее центрифугирование и стимуляция тромбоцитов. Выделяют два основных протокола для получения PRP (на основе плазмы и лейкоцитарной пленки) и множество их модификаций. В протоколах на основании плазмы используют более медленные обороты центрифугирования и короткий режим вращения с получением концентрации тромбоцитов от 300 000 до 500 000 тромбоцитов/мкл. В протоколах на основании лейкоцитарной пленки используют высокие обороты центрифугирования и длительность вращения с получением концентрации тромбоцитов от 500 000 до 1 500 000 тромбоцитов/мкл. Среди авторов есть споры в протоколах. Одни авторы считают, что повышение силы вращения центрифуги увеличивает концентрацию тромбоцитов. Другие авторы говорят об обратном эффекте при высокой силе вращения и возможности активации тромбоцитов во время центрифугирования [Медведев и др., 2020; Mariani, Pulsatelli, 2020].

Немаловажное значение имеет применение различных добавок во взятую цельную кровь пациента. Так, некоторые авторы добавляют антикоагулянты, антибиотики и другие вещества для улучшения полученной плазмы. Hua Lei и соавторы в 2009 году в исследовании в больнице пластической хирургии Пекинского медицинского колледжа описывают, что применение антикоагулянтов влияет положительно на качество и биологическую эффективность обогащения тромбоцитами плазмы. Zhang N. и соавторы в 2019 году в своей работе также продемонстрировали положительное влияние антикоагулянтов на эффект PRP. Применение какого антикоагулянта для получения лучшего результата до сих пор остается спорным вопросом. Другие же авторы против добавления каких-либо веществ в PRP, так как считают, что это может привести к побочным эффектам клинических результатов и повысит стоимость лечения. В 2018 году Du L. и соавторы в своей работе «A Novel and Convenient Method for the Preparation and Activation of PRP without Any Additives: Temperature Controlled PRP» продемонстрировали новый способ получения плазмы, который назвали PRP с контролируемой температурой (t-PRP) без применения антикоагулянтов. Методика заключалась в двухэтапном процессе центрифугирования крови: 1 – получение t-PRP в условиях гипотермии (4 °C), 2 – активация t-PRP при помощи нагревания до 37 °C. Авторы показали, что данный вид PRP обладает более физиологичным pH, высоким количеством тромбоцитов, более медленным высвобождением и деградацией тромбоцитов по сравнению с PRP с добавлением АСD-A (цитрат декстроза) (c-PRP) [Du et al., 2018; Zhang et al., 2019; Mariani, Pulsatelli, 2020].

Другой разновидностью концентратов тромбоцитов является богатый тромбоцитами фибрин (PRF), данную группу можно разделить на два основных вида: бедный лейкоцитами или чистый богатый тромбоцитами фибрин (P-PRF) и богатый лейкоцитами и тромбоцитами фибрин (L-PRF). Данные группы представлены в виде твердого фибрина высокой плотности. Получение P-PRF не отличается от протоколов получения PRP, отличительным является фаза свертывания, получаемая во время второго центрифугирования с добавлением CaCl₂. Приготовление L-PRF гораздо проще, чем приготовление PRP, без каких-либо экзогенных добавок после взятия крови у пациента центрифугируют на низких оборотах в стеклянной пробирке без добавок и с получением трех слоев: нижний, содержащий эритроциты, средний, сам PRF и верхний, бесклеточная плазма. Данный протокол был разработан Choukroun J. и соавторами, позволяет получить из венозной крови пациента в сгустке почти все тромбоциты и около 50 % лейкоцитов [Ehrenfest et al., 2014; Mariani, Pulsatelli, 2020].

В 2015 году H. Tanaka и соавторы продемонстрировали более высокий эффект PRF с депротеинизированным минералом бычьей кости на регенерацию кости при синус-аугментации по сравнению с применением депротеинизированного минерала бычьей кости без добавок [Tanaka et al., 2015].

APRF – advanced platelet-rich fibrin (обогащённый тромбоцитами фибриновый сгусток). Термин предложен в 2013 году профессором J. Choukroun. Структурно APRF представляет фибриновый каркас с закреплёнными в его структуре тромбоцитами, лейкоцитами, моноцитами, факторами роста, фибронектином. Фибриновый каркас играет роль матрицы для недифференцированных клеток и, по некоторым данным, стимулирует совместно с фактором роста эндотелия сосудов процесс ангиогенеза [Choukroun, Miron, 2017].

Среди более 30 факторов роста, содержащихся в APRF, выделяют наиболее важные: фактор роста эндотелия сосудов VEGF; тромбоцитарный фактор роста PDGF-aa, PDGF-bb, PDGF-ab; b-трансформирующий фактор роста TGF-β1, TGF-β2; эпидермальный фактор роста EGF и инсулиноподобный фактор роста-1 IGF-1. Трансформирующий фактор роста TGF-β1,2 стимулирует пролиферацию эпидермальных и эпителиальных клеток, регенерацию ран, косвенно ускоряет ангиогенез, преимущественно стимулируя выработку коллагена. Фактор роста эндотелия сосудов VEGF стимулирует рост новых кровеносных сосудов, за счёт чего ускоряет регенерацию тканей. IGF-1 участвует в эндокринной, аутокринной и паракринной регуляции процессов регенерации тканей, стимулирует формирование межклеточного вещества. EGF стимулирует рост и дифференцировку эпителиального покрова благодаря рецепторам эпидермального фактора роста. Эпидермальный фактор роста связывается с рецептором на поверхности клеток, активирует внутриклеточную тирозинкиназу. Вышеуказанный медиатор вызывает увеличение внутриклеточного Са и усиление гликолиза, повышение синтеза белка, синтез ДНК и в целом ускорение деления клеток. PDGF мощный стимулятор регенерации тканей, ускоряет пролиферацию фибробластов и клеток гладкомышечной ткани, стимулирует образование соединительной ткани и участвует в ангиогенезе [Сонис и др., 2016; Пахомова, Смирнова, 2017; Конторщикова и др., 2018; Du et al., 2018; Koupenova et al., 2018; Mariani, Pulsatelli, 2020].

Методика приготовления APRF достаточно проста и требует незначительных экономических и временных затрат. Немаловажным фактором является использование исключительно стерильных вакуумных стеклянных пробирок для приготовления APRF.

Это связано со способностью диоксида кремния ускорять процессы свёртывания крови, обычные пластиковые пробирки и пробирки с напылением диоксида кремния обладают значительно меньшим свёртывающим потенциалом. При заборе материала используются интродьюсеры и вакутейнеры. Забор материала с помощью обычных стерильных шприцов снижает общее время забора крови и может привести к нежелательным эффектам, так как после забора крови процедура центрифугирования должна начаться не позднее одной минуты. Обязательным моментом перед центрифугированием является перемешивание крови в пробирке. На рынке медицинской техники существует множество специализированных центрифуг для изготовления APRF, IPRF и PRF с уже встроенным программным обеспечением, в котором указано соотношение скорости центрифугирования и длительности экспозиции [Choukroun, Miron, 2017; Mariani, Pulsatelli, 2020].

В литературе также упоминаются временные рамки для использования фибриновых сгустков. Так, Tanaka H., Toyoshima T. указывают на необходимость непосредственно после приготовления сгустка фиксировать его к раневой поверхности, так как в течение первых 10 минут тромбоциты высвобождают около 70 % содержащихся в них факторов роста. Свою секреторную активность тромбоциты полностью теряют в течение 8–10 суток. Другие же авторы рекомендует использовать полученный сгусток в течение 2–4 часов после изготовления, хотя не исключают ее эффективность в течение пяти дней [Tanaka et al., 2015].

Выводы

Клеточные технологии – это одно из наиболее перспективных направлений развития медицины. Всё больше и больше исследований, применяемых на практике в стационарных и амбулаторных условиях, демонстрируют положительные результаты использования PRP и PRF. Данные методики нашли широкое применение в различных сферах медицины из-за простоты и экономичности технологии, отсутствия мутагенных эффектов, полной биосовместимости, минимального риска возникновения местных инфекций, низкого уровня трансмиссивных заболеваний, положительных лечебных результатов. При анализе отечественной и зарубежной литературы выявлено наличие спорных моментов в приготовлении данных продуктов и их использовании, что является перспективным направлением ее дальнейшего исследования.