Введение

В настоящее время в мире зарегистрировано более 2 млрд человек с ожирением. Россия занимает 4 место в мире по числу людей, страдающих избыточным весом. Согласно эпидемиологическим прогнозам, к 2025 году избыточной массой тела и ожирением будут страдать 40 % мужчин и 50 % женщин. Ожирение связано с большой распространенностью сердечно-сосудистых факторов риска и способствует увеличению сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности во всем мире. Значительное влияние на сердечно-сосудистый риск оказывает не количество жировой массы как таковой, а именно характер распределения жира. Абдоминальное ожирение (АО) входит в кластер так называемого метаболического синдрома (МС), который характеризуется набором кардиометаболических факторов риска, включая наряду с АО гипергликемию/СД 2 типа атерогенную дислипидемию и артериальную гипертензию. Компоненты МС вносят значительный вклад в смертность от сердечно-сосудистых осложнений. Абдоминальное ожирение является основным прогностическим фактором метаболического синдрома, поэтому несомненно, что оно представляет собой лучший маркер сердечно-сосудистого риска, чем ИМТ [Rhee, 2018].

Необходимость проведения теста 6-минутной ходьбы (Т6МХ) обычно возникает в практической медицине в тех ситуациях, когда нужно оценить степень переносимости физической нагрузки, дальнейший прогноз, а также эффективность лечения и реабилитации у пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой или дыхательной систем [Будневский и др., 2020; Matos Casano et al., 2022]. В российских клинических рекомендациях и учебных руководствах рекомендуется использование полученной дистанции Т6МХ в рутинной клинической практике для определения функционального класса хронической сердечной недостаточности (ХСН) [Российское кардиологическое общество, 2020]. Т6МХ изучался на группах населения с различными заболеваниями, включая заболевания легких, ИБС, сердечную недостаточность, заболевания периферических артерий и перед трансплантацией органов [Lipkin et al., 1986; Stringer et al., 2018; Fresiello et al., 2020; Nayak et al., 2020; Lenasi et al., 2022]. Его способность прогнозировать исходы была установлена у пациентов с ИБС, сердечной недостаточностью, легочной гипертензией и легочными заболеваниями [Lipkin et al., 1986; Swiston et al., 2010; Stringer et al., 2018; Giannitsi et al., 2019; Fresiello et al., 2020; Lenasi et al., 2022].

Учитывая относительную простоту выполнения Т6МХ, а также хорошую доказательную базу по нему в определении функционального резерва и прогноза пациентов, стоит рассмотреть возможность расширения сферы клинического использования Т6МХ не только на этапе реабилитации или диспансерного наблюдения у пациентов с установленным диагнозом, но и на этапе первичной клинической диагностики в амбулаторном звене или при проведении диспансеризации. Установление значимой взаимосвязи между результатами Т6МХ с другими факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний и их осложнений могло бы позволить использовать Т6МХ для оценки сердечно-сосудистого риска наряду с имеющимися общепризнанными факторами риска. Это будет способствовать более качественному определению необходимости дальнейшей, более углубленной диагностической тактики для каждого конкретного пациента.

Целью данного исследования явилась оценка информативности теста 6-минутной ходьбы в определении сердечно-сосудистого риска у лиц старше 55 лет с абдоминальным ожирением.

Объекты и методы исследования

Проведено обсервационное одномоментное некогортное исследование методом поперечного среза. Набор добровольцев проводился на базе Клинико-диагностического центра ФГАОУ ВО «БФУ имени И. Канта» с марта по октябрь 2021 года, предварительно было получено одобрение независимого этического комитета ЦКИ ФГАОУ ВО «БФУ имени И. Канта». В исследовании могли принять участие мужчины и женщины старше 55 лет, подписавшие согласие на обработку персональных данных и участие в исследовании.

Всем исследуемым проведен сбор жалоб и анамнеза, произведена антропометрия, выполнен анализ венозной крови на глюкозу, креатинин, липопротеины и общий холестерин, проведено триплексное сканирование брахиоцефальных артерий, эхокардиография, неинвазивное ангиосканирование на диагностическом комплексе «АнгиоСкан-01». Также все исследуемые были подвергнуты тесту с 6-минутной ходьбой.

При оценке данных анамнеза обращалось внимание на курение, при антропометрии оценивались окружность талии и индекс массы тела. При анализе анамнестических, лабораторных и инструментальных данных выявлялось наличие дислипидемии, а также наличие сахарного диабета, артериальной гипертензии, стабильной стенокардии напряжения, рассчитывался показатель 10-летнего риска сердечно-сосудистой смерти по шкале SCORE. Проведен расчет скорости клубочковой фильтрации по формуле CKD-EPI. Проведена оценка наличия атеросклеротических бляшек (АСБ) в брахиоцефальных артериях и измерена толщина комплекса интима-медиа (ТИМ) в сонных артериях, оценен индекс массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ). При ангиосканировании определены показатели эндотелий-зависимой вазодилатации (ЭЗВД) и жесткости сосудистой стенки (SI).

Тест 6-минутной ходьбы проводился по методике, принятой Американским торакальным обществом [Crapo et al., 2002]. Каждому пациенту ставилась задача пройти как можно большую дистанцию за 6 минут по коридору длиной 30 метров, размеченному через каждые 1,5 метра, после чего пройденное расстояние регистрировалось.

Участниками клинического исследования стали 70 добровольцев. Среди них было 17 мужчин (24 %) и 53 женщины (76 %) старше 55 лет. Количество женщин-участников исследования превышало по численности количество мужчин. Большее число женщин среди участников исследования, вероятно, обусловлено различиями в комплаентности пациентов разного пола к участию в медицинских взаимодействиях, что демонстрируется в различных исследованиях [Сорокина, 2018; Chylińska et al., 2017]. Все включенные в исследование пациенты, имеющие хронические заболевания сердечно-сосудистой системы, получали стабильную терапию и находились в состоянии компенсации.

Статистическая обработка данных проводилась с использованием редактора электронных таблиц Microsoft Excel. Непрерывные переменные представлены в виде медианы и межквартильных интервалов (Ме, 25 %; 75 %), а достоверность различий таких данных оценивали с помощью Mann-Whitney U-test. Номинальные данные представлены в виде относительных частот объектов исследования (n, %). Для оценки различий номинальных данных использовался Fisher test. За критический уровень значимости нулевой статистической гипотезы (р) принимали значение 0,05. При р < 0,05 различия считались статистически значимыми. При проведении корреляционного анализа за умеренную силу связи принимались значения коэффициента корреляции от 0,30 до 0,70, при коэффициенте менее 0,30 сила связи оценивалась как слабая.

Результаты

Все исследуемые были разделены на 2 подгруппы. Исследуемую группу составили лица с наличием абдоминального ожирения (АО), остальные участники были определены в группу сравнения. Наличие или отсутствие АО определялось по длине окружности талии, за пограничное значение которой был выбран показатель 88 см для женщин и 102 см для мужчин. Необходимо отметить, что подавляющее число исследуемых имели признаки АО, их доля составила 74 % (n = 52). Обе подгруппы статистически значимо не различались по возрасту и полу (табл. 1).

Проведён анализ наличия факторов риска сердечно-сосудистых осложнений (ССО), поражения органов-мишеней, наличия сердечно-сосудистых заболеваний, а также расчёт показателя SCORE в обеих подгруппах (табл. 1). В подгруппе исследуемых с АО было больше курящих, а также лиц, имеющих артериальную гипертензию и ишемическую болезнь сердца. Все обследованные с сахарным диабетом 2 типа оказались в подгруппе лиц с АО. Также среди лиц с АО отмечен более неблагоприятный метаболический профиль, проявляющийся более высокими уровнями триглицеридов и глюкозы плазмы крови. Примечательно, что уровень общего холестерина и холестерина липопротеинов низкой плотности в обеих подгруппах был выше нормы и в среднем не различался между подгруппами. Результаты эхокардиографии и ультразвукового исследования сосудов не показали статистически значимых различий между подгруппами: индекс массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ), толщина интима-медиа (ТИМ) сонных артерий, а также количество пациентов с наличием атеросклеротических бляшек были сравнимы у лиц с АО и без него. При подсчете риска смерти от сердечно-сосудистых осложнений по шкале SCORE в подгруппе исследуемых с АО показатели были закономерно выше.

Таблица 1
Table 1

Клиническая характеристика пациентов с абдоминальным ожирением и без него
Clinical characteristics of patients with and without abdominal obesity

Примечание: * – различия статистически значимы.

Проведено исследование функции эндотелия, а также оценка пройденной дистанции в тесте 6-минутной ходьбы отдельно для подгрупп с абдоминальным ожирением и без него (табл. 2). При исследовании функции эндотелия методом неинвазивного ангиосканирования в подгруппе лиц с АО ЭЗВД была ниже, при этом показатель жесткости сосудистой стенки сравним в обеих подгруппах. При проведении теста 6-минутной ходьбы отмечены более низкие показатели дистанции в подгруппе лиц с АО, различия статистически значимы.

Таблица 2
Table 2

Результаты неинвазивного ангиосканирования и теста 6-минутной ходьбы у лиц с абдоминальным ожирением и без него
Results of noninvasive angioscans and 6-minute walk test in persons with and without abdominal obesity

Примечание: * – различия статистически значимы.

При проведении корреляционного анализа выявлена умеренная положительная связь дистанции в Т6МХ с показателем ЭЗВД (r = 0,37, р < 0,05) и умеренная отрицательная связь дистанции в Т6МХ с возрастом ( r = -0,31, р < 0,05).

На рисунках 1 и 2 представлены результаты корреляционного анализа.

Рис. 1. График корреляции Т6МХ с показателями ЭЗВД
Fig. 1. A graph of the correlation of T6MW with the indicators of endothelium dependent vasodilation

Рис. 2. График корреляции Т6МХ с возрастом
Fig. 2. A graph of the correlation of T6MW with age

Обсуждение

Согласно современным представлениям, ключевым связующим фактором между ожирением и сердечно-сосудистыми заболеваниями признано региональное распределение жира, а не общее ожирение [Piché et al., 2018]. Абдоминальное ожирение является лучшим предиктором сердечно-сосудистых заболеваний, чем общее ожирение, оцениваемое по индексу массы тела. Висцеральная жировая ткань более тесно связана с неблагоприятным профилем метаболического риска, эндотелиальной дисфункцией, атеросклерозом и маркерами воспаления и оксидативного стресса, чем подкожный жир [Pou et al., 2007; Abraham et al., 2015; Neeland et al., 2019].

Было показано, что способность к физическим нагрузкам предсказывает сердечно-сосудистые события и смертность от всех причин у взрослых [Safdar et al., 2020; Harb et al., 2021]. В то время как тестирование на беговой дорожке с физической нагрузкой является наиболее часто применяемым методом, пожилые люди сталкиваются с большими ограничениями в своей способности выполнять тест на беговой дорожке [Gill et al., 2000]. Т6МХ может лучше отражать способность к повседневной деятельности и является более практичным для оценки функциональных возможностей у пожилых людей [Peeters et al., 1996].

Выводы

Проведенное исследование показало, что пациенты с абдоминальным ожирением имеют большее количество состояний, связанных с повышенным риском смерти от сердечно-сосудистых осложнений. У таких пациентов статистически значимо чаще встречается курение, гипергликемия, гипертриглицеридемия, общее ожирение, сахарный диабет, артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца и хроническая болезнь почек 3 стадии. При этом пациенты с абдоминальным ожирением имеют меньшие значения эндотелий-зависимой вазодилатации, что свидетельствует о нарушении у них функции эндотелия.

В полученных в настоящем исследовании результатах было показано, что дистанция в Т6МХ снижается у пациентов с абдоминальным ожирением в сравнении с лицами без АО. Снижение этой дистанции коррелирует с более низкими показателями ЭЗВД и позволяет рекомендовать использование данного функционального теста для оценки сердечно-сосудистого риска, когда определение функции эндотелия недоступно.

Т6МХ можно применять в амбулаторных условиях на первичном приеме до получения результатов лабораторных и ультразвуковых методов исследования сердца и сосудов, особенное значение его определение приобретает у лиц с абдоминальным ожирением, которые входят в группу повышенного сердечно-сосудистого риска.