Введение

Инфаркт миокарда (ИМ) левого желудочка (ЛЖ) – это острая социально значимая проблема во всем мире. Данное заболевание способно приводить к ранней инвалидизации и резкому снижению трудоспособности населения [Бородашкина, Протасов, 2020]. Пациенты, в том числе и молодого возраста, которые перенесли ИМ, входят в группу более высокого сердечно-сосудистого риска [Муинова и др., 2019]. У данной категории больных резко снижается продолжительность и качество жизни. Кроме этого, повышается риск развития сердечно-сосудистых осложнений, в том числе и летального исхода, при сравнении с категорий лиц того же возраста, не перенесших ИМ [Зыков, Барбараш, 2021]. Несмотря на значительное количество исследований, посвященных ИМ, вопросы лечения осложнений и прогнозирование течения заболевания остаются актуальными и по настоящее время. Продолжается изучение изменений структурно-функциональных и физиологических свойств миокарда в ишемизированной и неповрежденной частях сердца.

При ИМ морфофункциональные изменения возникают во всех кардиомиоцитах, в том числе и в интактных зонах [Григорян и др., 2018]. Процессы, происходящие в миокарде ЛЖ, приводят к развитию его компенсаторной гипертрофии и дилатации полостей сердца, что в дальнейшем способно приводить к развитию и прогрессированию сердечной недостаточности [Фомина, Дьякова, 2006].

Дилатация полостей предсердий, согласно Фремингемскому исследованию, является независимым фактором, способствующим повышению риска развития наджелудочковых аритмий в целом и особенно фибрилляции предсердий (ФП) [Schnabel et al., 2015].

ФП тесно связана с заболеваниями сердечно-сосудистой системы и может возникать как осложнение при ряде заболеваний, таких как ишемическая болезнь сердца, в том числе и ИМ, гипертоническая болезнь, врожденные и приобретенные пороки сердца, кардиомиопатии, миокардиты и перикардиты, перенесенные кардиохирургические вмешательства [Редька, Черных, 2018].

Взаимосвязь между ФП и ИМ была выявлена давно. Так, в 1970 г. М. Klass и L.J. Haywood установили, что приступы ФП осложнят течение ИМ в 7,5 % случаев [Klass, Haywood, 1970]. С тех пор, по данным многочисленных исследований, частота встречаемости ФП при ИМ колеблется от 6 % до 21 % [Болдуева и др., 2020].

Мультивариантное моделирование данных из крупнейшей базы, собранной в Cooperative Cardiovascular Project, показало, что прогрессирующая сердечная недостаточность (Killip класс III–IV) была наиболее значимым фактором развития ФП при ИМ [Zhao et al., 2022]. Среди особенностей отмечены тахисистолия на фоне пароксизмов и пожилой возраст пациентов [Бхаттарай и др., 2015]. Подобные результаты были получены и в исследовании GUSTO I, в котором приняли участие почти 40 000 больных [Crenshaw et al., 1997].

Широкая распространенность ИМ и частота аритмических осложнений в виде ФП делают актуальность изучения вопросов патогенеза данного процесса еще более значимым. Развитие аритмий в острой стадии ИМ способно приводить к ухудшению интракардиальной гемодинамики, а как следствие, гипоперфузии коронарных артерий и возобновлению ишемии, вплоть до развития рецидива ИМ [Бунин и др., 2018].

Кроме этого, ФП оказывает значимое неблагоприятное влияние на общую гемодинамику [Филиппова и др., 2017]. Кардиальная летальность больных с ФП в 2–2,5 раза превышает таковую у больных с синусовым ритмом, в 5–7 раз возрастает частота системных тромбоэмболических осложнений по сравнению с пациентами с синусовым ритмом [Баранова, 2018].

Любые органические поражения сердца могут являться основой ремоделирования миокарда предсердий и желудочков [Thomas, Abhayaratna, 2017]. В предсердиях характерным проявлением этого процесса является увеличение количества соединительной ткани и фиброз [Koren et al., 2019]. Структурное ремоделирование миокарда приводит к электрической диссоциации и локальным нарушениям проведения, что является субстратом для формирования волн re-entry [Martí-Almor et al., 2021].

Значительный объем данных, имеющийся к настоящему моменту, в большей мере предоставляет информацию о последствиях развития аритмий, в том числе и ФП при ИМ [Соловьева, Болдуева, 2021], однако не имеет достаточно данных о прогнозировании развития ФП при острых нарушениях коронарного кровообращения. Данное обстоятельство обусловливает необходимость как дальнейшего изучения особенностей развития и течения ФП, так и поиска новых подходов в организации и оптимизации лечения данного осложнения [Кенжаев, Ризаева, 2020].

Одним из наиболее эффективных методов регистрации нарушений ритма является проведение суточного мониторирования электрокардиограммы (ЭКГ) по Холтеру (ХМ ЭКГ). Данный метод имеет ряд преимуществ в сравнении со стандартной ЭКГ. Одним из наиболее значимых является длительность исследования, которая позволяет достоверно зарегистрировать нарушения ритма и проводимости как во время бодрствования, так и во время сна. Кроме этого, ХМ позволяет проводить исследование во время физической нагрузки (ходьбе, проведении лестничных проб), что может позволить связать нарушения ритма и проводимости с ишемизацией миокарда.

Цель исследования. Оценить влияние наджелудочковой эктопической активности миокарда и нарушение деятельности АВ-узла на формирование ФП у пациентов в постинфарктном периоде.

Объекты и методы исследования

Исследование проводилось на базе Городского специализированного кардиологического отделения № 1 Городской клинической больницы № 2 «Энергетик» г. Донецка. Было отобрано 114 пациентов в возрасте от 43 до 85 лет. Средний возраст исследуемых составил 57±2,62 (95 % доверительный интервал: 54,38–59,62) лет. Исследование завершили 100 человек (9 пациентов (7,89 %) отказались от участия, 5 пациентов (4,39 %) умерли).

Пациенты были распределены на 4 клинических группы по гендерному признаку и наличию зарегистрированных пароксизмов ФП. В I группу вошли 26 мужчин (26 %) с зарегистрированной ФП. Во II группу было включено 37 мужчин (37 %), у которых сохранялся синусовый ритм в течение всего исследования. В III группу вошло 25 женщин (25 %) с зарегистрированными пароксизмами ФП. В IV группу было включено 12 женщин (12 %), у которых сохранялся синусовый ритм в течение всего исследования.

Исследование проводилось в 3 этапа. Первый этап проходил с первых до четырнадцатых суток от начала ИМ в условиях кардиологического отделения. Второй и третий этапы проходили в амбулаторных условиях на 6-й и 12-й месяцы от перенесенного ИМ. Каждый из этапов включал в себя одинаковый объем лабораторных и инструментальных исследований: больным проводилась ЭКГ в 12 отведениях с помощью аппарата ЭК12Т-01-«Р-Д» (Россия, г. Ростов-на-Дону, компания «НПП «Монитор»), ХМ ЭКГ аппаратом «Кардиотехника-04-3» (Россия, г. Санкт-Петербург, компания «ИНКАРТ») в течение 24 часов.

Статистический и математический анализ проводился с использованием пакета прикладных программ Statistica 5.5, MedStat. Достоверно значимыми считались отличия при p < 0,05.

Результаты и их обсуждение

Методом регрессионного анализа были выявлены показатели, полученные в результате ХМ ЭКГ, оказавшие наибольшее влияние на развитие ФП у больных ИМ. К ним относились средняя продолжительность интервала PQ во время сна и во время бодрствования, количество одиночных, парных и групповых наджелудочковых экстрасистол в сутки. Анализ полученных данных проводился с применением критерия Вилкоксона и Х².

У пациентов группы I и II средняя продолжительность интервала PQ во время бодрствования на всех этапах исследования статистической разницы не имела.

Таблица 1
Table 1

Показатели продолжительности среднего интервала PQ во время бодрствования у исследуемых (Ме ± m (25; 75 %) )
Indicators of the duration of the average PQ interval during wakefulness in the subjects (Ме ± m (25; 75 %) )

Анализ данных (см. табл. 1) при сравнении средних значений продемонстрировал отсутствие статистически значимых отличий средней продолжительности интервала PQ во время бодрствования на всех этапах исследования в I и II группах.

На 1 этапе исследования средняя продолжительность интервала PQ во время бодрствования в III группе составила 160,727 ± 2,305 (95 % ДИ: 155,593–165,862) мс, а в IV группе 199,391 ± 8,152 (95 % ДИ: 182,485–216,297) мс. Статистически значимые отличия были выявлены при р < 0,01. На 2 этапе исследований средняя продолжительность интервала PQ во время бодрствования в III группе составила 163,909 ± 4,109 (95 % ДИ: 154,754–173,064) мс, а в IV группе – 218,913 ± 9,810 (95 % ДИ: 198,568–239,258) мс при р < 0,01, таким образом, выявлены достоверные статистически значимые отличия. На 3 этапе исследований средняя продолжительность интервала PQ во время бодрствования в III группе составила 162,364 ± 4,990 (95 % ДИ: 151,246–173,481) мс, а в IV – 215,043 ± 10,128 (95 % ДИ: 194,040–236,047) мс. Статистически значимые отличия выявлены были при р < 0,01.

Таким образом, достоверные различия по средней продолжительности интервала PQ во время бодрствования были выявлены в III и IV группах на всех этапах исследования.

Таблица 2
Table 2

Показатели продолжительности среднего интервала PQ во время сна у исследуемых (Ме ± m (25; 75 %) )
Indicators of the duration of the average PQ interval during sleep in the subjects (Ме ± m (25; 75 %) )

Анализ данных (см. табл.2) при сравнении средних значений продемонстрировал отсутствие статистически значимых отличий средней продолжительности интервала PQ во время сна на всех этапах исследования в I и II группах.

На 1 этапе исследования средняя продолжительность интервала PQ во время сна в III группе составила 230,783 ± 12,099 (95 % ДИ: 205,691–255,875) мс, а в IV группе – 165,455 ± 2,974 (95 % ДИ: 158,829–172,080) мс, таким образом, статистически значимые отличия были выявлены при р < 0,01. На 2 этапе исследования средняя продолжительность интервала PQ во время сна в III группе составила 230,783 ± 12,099 (95 % ДИ: 205,691–255,875) мс, а в IV группе –168,727 ± 4,462 (95 % ДИ: 158,785–178,670) мс, таким образом, статистически значимые отличия были выявлены при р < 0,01. На 3 этапе исследования средняя продолжительность интервала PQ во время сна в III группе составила 225,957 ± 12,207 (95 % ДИ: 200,641–251,272) мс, а в IV группе – 171,364 ± 4,035 (95 % ДИ: 162,374–180,353) мс, таким образом, статистически значимые отличия были выявлены при р < 0,01.

Таким образом, достоверные различия по средней продолжительности интервала PQ во время бодрствования были выявлены в III и IV группах на всех этапах исследования.

Для оценки наджелудочковой электрофизиологической активности учитывалось наличие наджелудочковой экстрасистолии, которая регистрировалась на всех этапах исследования у пациентов как с ФП, так и с синусовым ритмом.

Таблица 3
Table 3

Показатели количества одиночных наджелудочковых экстрасистол в сутки у исследуемых (Ме ± m (25; 75 %))
Indicators of the number of single supraventricular extrasystoles per day in the studied (Ме ± m (25; 75 %))

Анализируя данные (см. табл. 3) выявлено, что при сравнении средних показателей в I и II группе на 3 этапе исследования и в III и IV группах на 2 и 3 этапах исследования статистически значимых отличий выявлено не было.

На 1 этапе исследования количество одиночных наджелудочковых экстрасистол в сутки в I группе составило 973,091 ± 314,879 (95 % ДИ: 318,264–1627,918) шт., а во II группе – 147,057 ± 11,825 (95 % ДИ: 23,026–71,089) шт., таким образом, статистически значимые отличия были выявлены при р = 0,035. На 2 этапе исследования количество одиночных наджелудочковых экстрасистол в сутки в I группе составило 550,864 ± 244,802 (95 % ДИ:
41,770–1059,958) шт., а во II группе – 63,314 ± 12,015 (95 % ДИ: 38,896–87,732) шт., таким образом, статистически значимые отличия были выявлены при р = 0,021.

На 1 этапе исследования количество одиночных наджелудочковых экстрасистол в сутки в III группе составило 1466,870 ± 585,347 (95 % ДИ: 252,934–2680,805) шт., а в IV группе – 25,909 ± 5,366 (95 % ДИ: 13,954–37,864) шт., таким образом, статистически значимые отличия были выявлены при р = 0,015.

Таблица 4
Table 4

Показатели количества парных наджелудочковых экстрасистол в сутки у исследуемых (Ме ± m (25; 75 %))
Indicators of the number of paired supraventricular extrasystoles per day in the subjects (Ме ± m (25; 75 %))

Согласно представленным данным (см. табл. 4), не выявлено статистически значимых отличий при сравнении средних показателей в I и II группе на 2 и 3 этапах исследования, а также в III и IV группах на 1 этапе исследования.

На 1 этапе исследования количество парных наджелудочковых экстрасистол в сутки в I группе составила 153,591 ± 94,844 (95 % ДИ: 43,648–350,830) шт., а во II группе –
1,057 ± 0,266 (95 % ДИ: 0,518–1,597) шт., таким образом, статистически значимые отличия были выявлены при р = 0,03.

На 2 этапе исследования количество парных наджелудочковых экстрасистол в сутки в III группе составила 98,130 ± 53,542 (95 % ДИ: 12,909–209,170) шт., а в IV группе –
0,364 ± 0,152 (95 % ДИ: 0,025–0,703) шт., таким образом, статистически значимые отличия были выявлены при р = 0,043. На 3 этапе исследования количество парных наджелудочковых экстрасистол в сутки в III группе составила 60,000 ± 22,259 (95 % ДИ:
13,839–106,161) шт., а в IV группе – 1,000 ± 0,191 (95 % ДИ: 0,575–1,425) шт., таким образом, статистически значимые отличия были выявлены при р < 0,01.

Таблица 5
Table 5

Показатели количества групповых наджелудочковых экстрасистол в сутки у исследуемых (Ме ± m (25; 75 %))
Indicators of the number of group supraventricular extrasystoles per day in the subjects (Ме ± m (25;75 %))

При анализе данных (см. табл. 5) было выявлено, что при сравнении средних показателей в I и II группе на 2 этапе исследования, а также в III и IV группах на 1 этапе исследования статистически значимых отличий выявлено не было.

На 1 этапе исследования количество групповых наджелудочковых экстрасистол в сутки в I группе составила 54,727 ± 34,127 (95 % ДИ: 16,244–125,699) шт., а во II группе – 0,229 ± 0,124 (95 % ДИ: 0,023–0,480) шт., таким образом, статистически значимые отличия были выявлены при р = 0,014. На 3 этапе исследования количество групповых наджелудочковых экстрасистол в сутки в I группе составила 6,364 ± 1,581 (95 % ДИ:
3,075–9,652) шт., а во II группе – 0,429 ± 0,144 (95 % ДИ: 0,137–0,721) шт., таким образом, статистически значимые отличия были выявлены при р < 0,01.

На 2 этапе исследования количество групповых наджелудочковых экстрасистол в сутки в III группе составила 10,565 ± 4,822 (95 % ДИ: 0,566–20,565) шт., а в IV группе – 0,545 ± 0,282 (95 % ДИ: 0,082–1,173) шт., таким образом, статистически значимые отличия были выявлены при р = 0,027. На 3 этапе исследования количество групповых наджелудочковых экстрасистол в сутки в III группе составила 4,565 ± 1,285 (95 % ДИ:
1,900–7,230) шт., а в IV группе – 0,364 ± 0,279 (95 % ДИ: 0,257–0,985) шт., таким образом, статистически значимые отличия были выявлены при р = 0,02.

Обсуждение результатов

Полученные в исследовании результаты свидетельствуют о высокой аритмогенной готовности, которая возникает на фоне перенесенного ИМ.

Нарушения проведения в атриовентрикулярном узле (АВ-узле), которые проявляют себя АВ-блокадой I степени, зарегистрированной при ХМ ЭКГ, могут быть обусловлены ишемизацией перегородочного отдела ЛЖ. При этом достаточно сложно судить о взаимосвязи возникающего нарушения проведения и локализации ИМ. Это связано с вариативностью кровоснабжения АВ-узла от правой или левой коронарной артерии (правый и левый тип кровоснабжения). Обращает на себя внимание закономерность, которая наблюдается по результатам исследования – удлинение времени проведения через АВ-узел способствовало нормализации электромеханических процессов в миокарде предсердий и снижению риска формирования ФП.

Согласно полученным данным, выявлены достоверные статистические отличия экстрасистолической аритмии у пациентов с зарегистрированными пароксизмами ФП и сохраняющимся синусовым ритмом. Принято считать, что основной причиной развития ФП при ИМ является резкое увеличение гемодинамической нагрузки на левое предсердие при развитии острой левожелудочковой недостаточности. На фоне перегрузки давлением происходит перенапряжение и дилатация миокарда предсердия, что в значимой мере увеличивает нарушения в электрофизиологических процессах кардиомиоцитов.

Выводы

Анализ продолжительности интервала PQ во время сна и бодрствования показал, что более выражена взаимосвязь этого показателя с ФП в группе женщин, что доказывается статистически достоверным отличием с группой женщин с сохраняющимся синусовым ритмом на всех этапах исследования. Обращает на себя внимание, что замедление проведения электрического импульса через АВ-узел, которое отражается удлинением интервала PQ на ЭКГ, служит стабилизирующим механизмом, позволяющим нормализовать электрофизиологические процессы в миокарде предсердий.

Одиночные, парные и групповые наджелудочковые экстрасистолы регистрировались во всех группах на всех этапах исследования. Однако более выраженной оказалась наджелудочковая экстрасистолия на 1 этапе исследования во всех группах, что свидетельствует о нарушении электромеханических процессов на фоне развития острого ИМ. В следствие повышения эктопической активности миокарда предсердий возрастал риск развития ФП. Данный факт был подтвержден статистически значимым отличием между группами с ФП и синусовым ритмом на уровне p < 0,05.

Таким образом, наджелудочковая экстрасистолия в течение суток и продолжительность интервала PQ как во время бодрствования, так и во время сна, являются одними из значимых факторов повышения риска развития ФП в раннем постинфарктном периоде.

Выявленные электрофизиологические нарушения будут включены как одни из факторов, оказывающих значимое влияние на риски осложнений в раннем постинфарктном периоде, при построении прогностической математической модели в рамках текущего проспективного когортного исследования.