Введение

Оперативные вмешательства в челюстно-лицевой области, в частности резекции нижней челюсти, неизбежно приводят к появлению обширных послеоперационных дефектов, сопровождающихся утратой большого объема тканей [Тесевич, Горбачев, 2018]. Процессы репарации после массивного повреждения тканей могут существенно затрудняться из-за обширной морфологической и функциональной перестройки сложноорганизованных анатомических структур дна полости рта, височно-нижнечелюстного сустава, зон прикрепления крупных жевательных мышц [Григорова, 2016; Chhabra et al., 2017]. Таким образом, после обширных хирургических вмешательств при отсутствии противопоказаний необходима первичная хирургическая реабилитация, представляющая собой реконструкцию ключевых анатомических участков челюстей, нередко с задействованием эндопротезов или костных аутотрансплантатов [Сысолятин и др., 2020]. После первичного хирургического ведения операционной раны и реконструктивных вмешательств важна дальнейшая ортопедическая реабилитация, которая может заключаться в использовании методик съемного и несъемного протезирования [Митин и др., 2019]. Однако в сложных клинических случаях, связанных с онкологическим или иммунодефицитным статусом, полноценная реализация плана лечения с применением ряда ортопедических конструкций и некоторых хирургических реабилитационных мер затруднительна [Ганжа и др., 2018]. При наличии обширных послеоперационных дефектов присутствует острая необходимость в формировании мягких тканей протезного ложа с использованием двухэтапной методики протезирования. При данном подходе на первом этапе применяются формирующие протезы с регулируемой передачей жевательного давления [Гилязетдинов и др., 2017]. Это позволяет создать оптимальный рельеф для будущих постоянных конструкций путем скорейшего формирования буферных и функциональных опорных зон, изоляции раневой или эпителизирующейся поверхности от раздражающих факторов [Шумский и др., 2017], нередко приводящих к редукции мягких тканей и атрофии подлежащей костной основы [Nilanonth et al., 2017]. Данный вид протезов имеет преимущества, заключающиеся в скорости изготовления, что позволяет в краткие сроки восстановить базовые физиологические функции организма и тем самым повысить качество жизни пациента [Митин и др., 2019], а также в относительной технической простоте конструкции протеза, позволяющей совмещать различные полимерные стоматологические материалы для достижения большей клинической эффективности.

Технологические свойства традиционных акриловых материалов для формирующих съемных протезов обеспечивают значительную функциональность в плане введения в их состав других полимерных материалов [Гуськов и др., 2021]. Так, возможны комбинации жесткой акриловой пластмассы с эластичными полимерными материалами, а также с безмономерными пластмассами [Полонейчик, 2015]. Комбинирование различных по физическим свойствам материалов придает ортопедическим конструкциям более высокие функциональные качества [Tobita, 2019], которые выражаются в регулируемом распределении жевательного давления, благоприятно сказывающемся на формировании оптимального рельефа протезного ложа после обширных хирургических вмешательств. Это также позволяет улучшить биофизические, конструкционные и эксплуатационные характеристики зубных протезов.

Цель. На примере клинического случая комплексного лечения пациента с приобретенным дефектом нижней челюсти представить вариант этапа ортопедической реабилитации с использованием оригинальной конструкции комбинированного формирующего пластиночного протеза с оценкой его эффективности.

Материалы и методы

На кафедру ортопедической стоматологии и ортодонтии ФГБОУ ВО РязГМУ Минздрава России обратился пациент: мужчина 44 лет после перенесенной хирургической резекции нижней челюсти справа с восстановлением дефекта челюсти эндопротезом. Диагноз: токсический остеонекроз и хронический остеомиелит нижней челюсти. Из анамнеза: проведена сегментарная резекция нижней челюсти справа без сохранения непрерывности кости с последующей установкой эндопротеза из никелида титана. Хирургический этап лечения проводился на базе клиники ЧЛХ МГМСУ с последующим наблюдением пациента на кафедре хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии с курсом ЛОР-болезней ФГБОУ ВО РязГМУ Минздрава России.

В ходе сбора анамнеза, проведенного объективного осмотра и КТ-исследования, на момент обращения пациенту было показано изготовление формирующего съемного пластиночного протеза для проведения подготовки к постоянной ортопедической реабилитации.

Объективно в полости рта отмечался дефект нижней челюсти справа в области альвеолярной части, восстановленный с помощью титанового эндопротеза, на нижней челюсти слева отмечался концевой дефект зубного ряда. По результатам КТ-исследования визуализировался эндопротез, восстанавливающий дефект нижней челюсти в области мыщелкового отростка, угла челюсти справа и тела челюсти (рис. 1). Перед началом ортопедического лечения пациенту был установлен диагноз по МКБ-10 – К08.1, клинический диагноз – I класс по Кеннеди на нижней челюсти, состояние слизистой оболочки – 2 класс по Суппли.

Рис. 1. Компьютерная томография черепа пациента
Fig. 1. Computed tomography of the patient's skull

В качестве формирующей конструкции был использован комбинированный частично-съемный пластиночный формирующий протез (патент РФ №2758179 C1), который может применяться при ортопедической реабилитации пациентов после обширных хирургических вмешательств, пострезекционных дефектов нижней челюсти, а также в случаях сложных анатомических условий или значительной атрофии альвеолярного гребня. Конструкция протеза отличается комбинацией акрилового базиса протеза с безмономерной пластмассой «Vertex» и добавлением эластичной подкладки из пропеновой кислоты горячей полимеризации «GC Soft Liner» (рис. 2). Акриловая пластмасса основной части базиса обладает необходимой жесткостью для равномерного распределения жевательного давления. Замыкающие границы базиса протеза выполнены из безмономерной пластмассы, более эластичной, чем акриловая. Эластичная подкладка, располагающаяся с внутренней стороны базиса, прилегающего к слизистой оболочке протезного ложа, исключает сдавление истонченной или поврежденной слизистой оболочки в раневой области дефекта челюсти. Моделирование эластичной подкладки в виде специального резервуара обеспечивает возможность внесения ранозаживляющего лекарственного средства.

Рис. 2. Формирующий пластиночный протез
Fig. 2. Forming plate removable denture

Клинические этапы изготовления протеза состояли из получения анатомических оттисков челюстей, изготовления индивидуальной ложки, получения разгружающего функционального оттиска с нижней челюсти А-силиконовой оттискной массой высокой вязкости с контурированием и оформлением замыкающих границ будущего протеза и с учетом особенностей измененных анатомических условий протезирования. Также был изготовлен прикусной шаблон на жестком акриловом базисе для дальнейшей регистрации центрального соотношения челюстей. После этого восковая конструкция протеза примерялась в полости рта для проверки окклюзионных взаимоотношений.

Заключительные этапы изготовления комбинированного протеза были проведены поэтапно: на первом этапе был создан полноценный базис протеза из акриловой пластмассы с искусственными зубами. Протез в таком виде припасовывался в полости рта с проверкой прилегания по границам протезного ложа и области установленного эндопротеза, восстанавливающего альвеолярный гребень нижней челюсти, после чего на втором этапе замыкающие границы базиса в области функционального края были редуцированы и подготовлены к получению повторного функционального оттиска. Далее замыкающие границы были воссозданы с применением термопластичного материала «Vertex». На третьем этапе была создана эластичная подкладка с резервуаром в области наиболее истонченных участков слизистой оболочки протезного ложа.

После изготовления формирующего протеза была проведена ортопедическая реабилитация пациента. Для оценки эффективности протезной конструкции были сформированы следующие критерии:

– учет количества корректировок протеза;

– визуально-пальпаторная оценка слизистой оболочки протезного ложа;

– оценка микроциркуляции в области протезного ложа с помощью лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ);

– оценка эффективности жевательной функции по методике В.Н. Трезубова [Митин и др., 2016].

ЛДФ проводили с помощью лазерного анализатора тканевого кровотока ЛАКК-ОП (НПП «Лазма», Россия). При помощи ЛДФ-метрии в зондируемом участке слизистой оболочки полости рта проводилась регистрация изменения потока капиллярного кровотока в единицу времени, что позволяло оценить уровень перфузии мягких тканей кровью, выражающийся в параметре микроциркуляции (ПМ). Запись ЛДФ-граммы проводилась посредством позиционирования рабочей части световода на слизистой оболочке через отверстие в накладываемой на челюсть каппе и длилась от 30 до 60 секунд. Далее осуществлялся автоматический расчет по следующей общепринятой формуле: ПМ = константа × число эритроцитов × средняя скорость движения эритроцитов [Todea et al., 2016].

Наблюдение за ходом ортопедического лечения проводилось на контрольных визитах пациента в следующие сроки: на 3, 10, 30 сутки от наложения протеза в полость рта.

Результаты и их обсуждение

В ходе исследования были получены результаты, отображающие эффективность разработанной для ортопедической реабилитации пациента протезной конструкции. Данные объективной оценки состояния мягких тканей протезного ложа представлены в таблице. Особое внимание было обращено на качество формирования мягких тканей протезного ложа. В течение 30 дней использования протеза пациент являлся на коррекции 3 раза вне назначенных контрольных визитов. При проведении коррекции протеза были отмечены незначительные повреждения слизистой оболочки протезного ложа, не несущие серьезных последствий для послеоперационной зоны [Шхагапсоева и др., 2017].

Таблица
Table

Результаты наблюдений за выраженностью объективных признаков ранозаживления протезного ложа в динамике
The results of observations on the severity of objective signs of the wound healing of the prosthetic bed in dynamics

На 3 сутки использования протеза отмечалась значительная отечность, умеренная гиперемия и подвижность слизистой оболочки протезного ложа, а также незначительная болезненность и напряженность тканей.

На 10 сутки выраженность показателей воспалительного состояния протезного ложа значительно снизилась, регистрировалась умеренная отечность, гиперемия, эластичность и подвижность тканей протезного ложа.

На 30 сутки использования протеза наблюдалась редукция признаков воспаления: отсутствие отечности, гиперемии и болезненности. Сохранялась незначительная эластичность и подвижность слизистой оболочки протезного ложа.

Было проведено сравнение особенностей микроциркуляции в мягких тканях протезного ложа в области реконструкции дефекта челюсти и со стороны челюсти с концевым дефектом (интактная слизистая оболочка) как фактора скорости восстановления и регенерации тканей, а также процессов неоангиогенеза в области хирургически травмированных зон. Согласно полученным в ходе ЛДФ-метрии результатам, представленным на рис. 3, в начальном восстановительном периоде отмечался перемежающийся показатель гемодинамики, который указывал на микроциркуляторные сдвиги в области изменяющейся метаболической картины острого воспаления. К 10 дню наблюдений показатель был стабилизирован вследствие уменьшения функционального давления на мягкие ткани за счет модифицированного базиса протеза и своевременной его коррекции. Дальнейшему подъему ПМ способствовал нарастающий процесс ангиогенеза и, как следствие, возобновление усиленного кровотока, что свидетельствует об эффективности восстановления микроциркуляции в области ранозаживления. Параметр микроциркуляции по данным ЛДФ к 30 дню наблюдений составил 18,2. Разница ПМ мягких тканей между исследуемой областью с постоперационным дефектом челюсти и областью с концевым дефектом зубного ряда (интактная слизистая оболочка) составила 2 единицы, что свидетельствует об отсутствии значимой разницы в динамике микроциркуляции. Показатели микроциркуляции сравнивали с показателями физиологических норм [Кречина и др., 2016; Kouadio et al., 2017].

Рис. 3. Динамика лазерной допплеровской флоуметрии
Fig. 3. Dynamics of laser doppler flowmetry

По результатам ЛДФ, к финальному этапу наблюдений показатель микроциркуляции соответствовал нормальным физиологическим значениям.

Также была оценена жевательная эффективность по методике В.Н. Трезубова как один из важных факторов реабилитации зубочелюстной системы [Гуйтер и др., 2019]. Данная методика позволяла индивидуализировать результаты с учетом возраста и состояния зубных рядов. По результатам пробы эффективность жевания пациента составила 64 %, что является удовлетворительным показателем с учетом сложных условий функционирования формирующего протеза [Sevbitov et al., 2020].

Объективно оценивалась сформированность протезного ложа, были отмечены некоторые рубцовые изменения края дефекта челюсти с тенденцией к реорганизации. Поверхность слизистой оболочки протезного ложа гладкая, без отечности и рыхлости. Достижение оптимизации формирующего эффекта и стимуляции регенерации подлежащих мягких тканей в области дефекта челюсти осуществлялось благодаря плотной физической адгезии протеза к слизистой оболочке вокруг послеоперационной области. Посредством этого создавалось отрицательное давление, усиливалось лимфо- и кровообращение, что позволяло сформировать благоприятные условия для дальнейшей репарации.

Выводы

Исходя из результатов проведенной реабилитации пациента установлена эффективность разработанного протокола ортопедического лечения с применением комбинированной конструкции формирующего протеза. Выявлен ряд преимуществ комбинированного протеза. Так, дифференцированный комбинированный базис протеза позволяет эффективно осуществлять протезирование в случае неблагоприятных анатомо-топографических условий со стороны тканей протезного ложа. Это достигается тем, что эластичная подкладка смягчает давление жесткого базиса протеза на мягкие ткани, способствует улучшению фиксации протеза за счет равномерного распределения функциональной нагрузки. Другими немаловажными факторами в пользу выбора данной методики протезирования могут являться возможность протезирования в значительно более ранние сроки после оперативного вмешательства, а также эффект формирования мягких тканей протезного ложа для будущей постоянной протезной конструкции без существенной травматизации истонченной или несформированной эпителиальной выстилки.

После завершения основного этапа лечения пациент находится на диспансерном наблюдении, продолжается процесс формирования слизистой оболочки протезного ложа. Для дальнейшего постоянного протезирования планируется создание трехмерной модели будущего протеза с последующей 3D-печатью базиса протезной конструкции в целях повышения точности и качества ортопедического лечения при сложных клинических и анатомо-морфологических условиях.

Этап ортопедического лечения, представленный в данном исследовании, важен для успешности постоянного протезирования, а также может являться методом выбора в случае длительного формирования оптимальных свойств протезного ложа и достижения максимально возможных благоприятных условий восстановления приобретенных дефектов челюстей.