Введение

Известно, что нижняя челюсть – единственная подвижная кость среди других костей лицевого скелета. Если учитывать, что височно-нижнечелюстной сустав является функциональным центром зубочелюстной системы, то можно оценить значение нижней челюсти в процессе жизнедеятельности человека вообще и для эффективности акта жевания в частности. С момента применения первой свободной пересадки аваскулярного костного аутотрансплантата прошло достаточно времени (примерно более 120 лет). Причинами образования дефектов нижней челюсти и нижней зоны лица разнообразные и среди них видное место занимают пострезекционные [Кадыров и др., 2018; Кропотов и др., 2018]. На сегодняшний день в практике челюстно-лицевого хирурга возникают некоторые дискутабельные вопросы по поводу замещения дефектов нижней челюсти более или менее протяженного характера с вычленением сустава. Это, прежде всего, проблемы устранения этих дефектов, то есть каким трансплантатом и как перестраиваются органотипичные костные регенераты, несущие столь тяжелую функциональную нагрузку, и т. д. Если формируется дефект нижней челюсти в направлении от проксимальной к дистальной части, то появляется необходимость и в восстановлении элементов сложного, комбинированного, неконгруэнтного, синхронно и парнодействующего височно-нижнечелюстного сустава с долговечной функцией [Ермолин и др., 2021; Resnick et al., 2018]. Предложено много способов артропластики с применением различных биологических (аутотрансплантаты, аллотрансплантаты или их комбинация) и небиологических (имплантаты из сплавов титана, углерода, керамики, сапфира) материалов. Для достижения удовлетворительных результатов хирургического лечения широкое применение нашли современные способы размещения и моделирования аутотрансплантатов [Sawh-Martinez et al., 2017; Tarsitano et al., 2017]. Каждые используемые методы обладают как положительными качествами, так и отрицательными моментами. Наиболее сложной задачей считается устранение протяженных дефектов нижней челюсти, или когда его резекция сопровождается образованием комбинированных дефектов, т. е. с сопутствующими изъянами мягких тканей внутри или вне ротовой локализации [Kakarala et al., 2018; Parise et al., 2018; Van Gemert et al., 2018; Zhang et al., 2019; Lee et al., 2020; Navarro Suellar et al., 2020; Shanon et al., 2020; Hurczulack et al., 2021; Fliss et al., 2021]. По этой причине рассматриваемая тема остаётся актуальной и по сей день.

Целью исследования явилась оценка эффективности устранения концевых (дистальных) дефектов нижней челюсти различной протяженности с применением реваскуляризированных аутотрансплантатов.

Материалы и методы исследования

Под нашим наблюдением в отделении реконструктивной хирургии Республиканского научного центра сердечно-сосудистой хирургии Министерства здравоохранения Республики Таджикистан за период с 1998 по 2019 гг. находились 18 больных с менее и более протяженными дефектами нижней челюсти с отсутствием суставных отростков и иногда с сопутствующими недостатками мягких тканей (со стороны полости рта – у 4-х и наружных кожных покровов – у 2-х больных). Возраст пациентов варьировал от 16 до 72 лет. Мужчин было 13, женщин – 5. В плане диагностики и предоперационной подготовки были проведены следующие методы исследования: основные клинические и дополнительные способы обследования. К последним относятся изучение гемограммы, ортопантомография, рентгеновская компьютерная томография (РКТ), контрастная ангиография, лазерная допплерография, изготовление диагностических моделей челюстей и маски лица. В послеоперационном периоде после устранения дефектов использовали следующие методы оценки и изучения жизнеспособности пересаженных аутотрансплантатов: оценка капиллярной реакции пересаженного сложносоставного аутотрансплантата, пульсоксиметрия, допплерографическое исследование питающих сосудов, ортопантомография и зонография. Для выполнения более инвазивного метода – контрастной ангиографии – выбирали соответствующие сосуды и осуществляли изучение питающих сосудов, определенных ангиосом. Одномоментно исследовали наличие пригодных сосудов в реципиентной зоне при помощи неинвазивного метода – лазерной допплерографии. Для выполнения контрастных исследований сосудов применили водорастворимые контрастные вещества – верографин и урографин. В зависимости от протяженности, величины, состава тканей дефектов нижней зоны лица использовали следующие реваскуляризированные комплексы тканей: реваскуляризированный плюснефаланговый аутотрансплантат второго пальца стопы, реваскуляризированный аутотрансплантат малоберцовой кости (МБК) в комбинации с эндопротезом височно-нижнечелюстного сустава, реваскуляризированный малоберцовый аутотрансплантат в комбинации с непораженной суставной головкой нижней челюсти самого пациента, реваскуляризированный малоберцовый аутотрансплантат в комбинации с суставной головкой нижней челюсти самого пациента с одномоментно установленными дентальными имплантатами (см. таблицу). По показаниям, для устранения сопутствующих дефектов мягких тканей лица или слизистой полости рта выкраивали аутотрансплантаты с кожной подушкой (у шести пациентов).

Таблица
Table

Распределение больных с концевыми дефектами нижней челюсти и нижней зоны лица в зависимости от этиологии, способа устранения дефекта, количества больных и исхода пластики
Distribution of patients with end defects of the mandible and lower face zone depending on etiology, method of defect elimination, the number of patients and the outcomes of plastic surgery

Для подтверждения приводим выписку из истории болезни пациента с непосредственным и отдаленным результатами хирургического лечения.

Больной С., 1985 г. р., поступил в отделение реконструктивной микрохирургии Республиканского научного центра сердечно-сосудистой хирургии Министерства здравоохранения республики Таджикистан с диагнозом: адамантинома тела и ветви нижней челюсти справа. Под назотрахеальным наркозом произведена резекция тела и ветви нижней челюсти и патологически измененной слизистой оболочки челюстно-язычного желобка справа с одномоментной пластикой реваскуляризированным кожно-костным аутотрансплантатом малоберцовой кости в комбинации с непораженной головкой нижней челюсти самого пациента. Головка нижней челюсти фиксирована к проксимальной части костного аутотрансплантата экстракорпорально. Между сосудами аутотрансплантата и лицевыми сосудами наложены микроанастомозы способами «конец в конец» при помощи узловых швов (Prolen 8/0). Кожный лоскут использован для замещения дефекта слизистой оболочки дна полости рта. Послеоперационный период протекал гладко. Швы из раны лица сняты на седьмые сутки и из донорской зоны на 12 сутки. Заживление ран первичными натяжениями. Пациент в удовлетворительном состоянии выписан на амбулаторное долечивание в поликлинику по месту жительства.

Рис. 1. Внешний вид пациента с адамантиномой нижней челюсти справа
Fig. 1. Appearance of a patient with ameloblastom of the lower jaw on the right

Рис. 2. Вид сбоку
Fig.2. Side view

Рис. 3. Картина «мыльных пузырей» на рентгенограмме
Fig. 3. «Soap bubbles» on x-ray

Рис. 4. Разметки для доступа к очагу поражения и сосудов шеи
Fig.4. Marking for access to the lesion and neck vessels

Рис. 5. Пораженная половина нижней челюсти обнажена
Fig. 5. The affected half of the mandible is expose

Рис. 6. Резецированная часть. Вид с вестибулярной стороны
Fig. 6. Resected part. View from the vestibular side

Рис. 7. Вид макропрепарата с язычной стороны
Fig. 7. View of the macropreparation from the lingual side

Рис. 8. Выкроенный трансплантат МБК на питающих сосудах
Fig. 8. Harvesting fibula graft on feeding vessels

Рис. 9. Резекция непораженной суставной головки нижней челюсти
Fig. 9. Resection of the unaffected articular head of mandible

Рис. 10. Окончательно моделированный аутотрансплантат МБК
Fig. 10. The final modeled fibular autograft

Рис. 11. Угол нижней челюсти и угол на трансплантате совпадают с нормой
Fig. 11. The angle of the mandible and the angle on the graft match the norm

Рис. 12. Вид снизу. Формирован подбородочный изгиб и фиксирован
Fig. 12. Bottom view. The chin curve is formed and fixed

Рис. 13. Окончательный вид раны после операции
Fig. 13. Final wound after surgery

Рис. 14. Ортопантомограмма через 5 лет. Контуры обеих половин нижней челюсти симметричные. Пересаженная головка не резорбирована и его экскурсия совершается в полном объеме
Fig. 14. Orthopantomogram after 5 years. The contours of both halves of the mandible are symmetrical. The transplanted head is not resorbed and its excursion is completed in full

Рис. 15. Отдаленный результат лечения спустя 13 лет
Fig. 15. Long-term outcome of treatment after 13 years

Рис. 16. Вид сбоку. Контуры нижней зоны лица восстановлены полностью
Fig. 16. Side view. The contours of the lower zone of the face are completely restored

Рис. 17. Ортопедическая реабилитация. Пациент успешно пользуется частичным съемным пластинчатым протезом
Fig. 17. Orthopedic rehabilitation. The patient successfully uses a partial removable plate prosthesis (overdenture)

Полученные результаты

Во всех случаях получены хорошие и удовлетворительные результаты лечения. Для оценки результатов хирургического лечения пациентов использовали пятибалльную систему. При этом критериями оценки служили следующие показатели: восстановление контуров нижней зоны лица; степень открывания рта; возможность акта глотания; восстановление речевой и жевательной функции; консолидация и гипертрофия пересаженного костного трансплантата. Заживление раны первичными натяжениями, идеальное восстановление контуров нижней трети лица, открывание рта в полном объеме, безболезненное глотание, внятная речь, эффективное жевание, полная консолидация и некоторая гипертрофия костного аутотрансплантата оценивались как хороший результат проведенного лечения. При отсутствии двух критериев результат отнесен к неудовлетворительному. Из общего количества пациентов в 3-х случаях развилось поверхностное нагноение раны в реципиентных зонах. Произведено разведение краев раны с дренированием. Назначены антибактериальные препараты. Произошло заживление раны без потери костных трансплантатов. В одном наблюдении потребовалась повторная операция по поводу устранении смещения эндопротеза за пределом суставной ямки (см. таблицу).

Обсуждение

Пациенты с дефектами и деформациями челюстно-лицевой области требуют от хирурга, выполняющего восстановление этих недостатков, особого изучения, планирования, подготовки, сложных и высокотехнологичных операций и правильного послеоперационного ухода. Кроме того, полноценная медицинская реабилитация считается законченной тогда, когда выполняется комплексное лечение с целью восстановления жевательной эффективности. Поэтому необходимо консолидированное сотрудничество специалистов: челюстно-лицевого хирурга, трансплантолога, врачей-стоматологов: ортопеда и ортодонта.

Выводы

1. Использование реваскуляризированного плюснефалангового аутотрансплантата стопы при менее выраженных дефектах суставной головки, головки и ветви нижней челюсти позволяет полноценно замещать дефект, восстановить функцию нарушенного сочленения и при необходимости устранить сопутствующую недоразвитию на стороне поражения.
2. Для замещения более протяженных дефектов нижней челюсти, сочетающихся с отсутствием головки, необходимо первоначальное применение правильно моделированных костных аутотрансплантатов в сочетании с металлическими аналогами головки для восстановления функции ВНЧС.
3. Необходимым интраоперационным условием должна стать жесткая фиксация аутотрансплантатов к культе нижней челюсти.
4. Применение ранней механической нагрузки вновь сформированного сустава вызывает более выраженную перестройку саженца и раннее восстановление подвижности в сложном сочленении.
5. Возможно использование непораженной головки нижней челюсти самого пациента после резекции экстракорпорально вместе с реваскуляризированным аутотрансплантатом МБК для восстановления функции ВНЧС.