Введение

С каждым годом проблема ожирения приобретает все более серьезный характер в сфере охраны здоровья населения. Как следствие, в связи с ростом людей и индексом массы тела (ИМТ) больше 40 кг/м², всё большую популярность приобретают бариатрические операции [Fehervari et al., 2023]. Метаболическая хирургия как метод хирургического лечения ожирения, в свою очередь, обеспечивает стабильную потерю веса, а также позволяет пациентам с метаболическим синдром и с сахарным диабетом 2 типа (СД2) значительно улучшить качество жизни (КЖ) и увеличить ее продолжительность [Arterburn, Courcoulas, 2014; Kassir et al., 2016]. В настоящее время взгляд хирургов и эндокринологов склоняется к выбору оперативного лечения пациентов с морбидным ожирением и метаболическим синдромом и признается на международном уровне как эффективный способ лечения [Дедов и др., 2018; Оспанов и др., 2020].

Минигастрошунтирование (МГШ) впервые было выполнено Ратледжем в 1997 году в эпоху открытой бариатрической хирургии и на заре эры минимально инвазивной хирургии. Операция основана на общехирургических принципах, сочетающих «необструктивную» гастропластику Коллиса, которая представляет собой процедуру удлинения пищевода с наложением впередиободочного петлевого гастроеюноанастомоза по Бильроту II. Поскольку точное с медицинской точки зрения название (гастропластика по Коллису с петлевой гастроеюностомией по Бильроту II) было слишком большим; и поскольку это была заря эры минимально-инвазивной хирургии, для простоты применения этих понятий было принято название «минигастрошунтирование желудка» [Rutledge, 2001]. Минигастрошунтирование (МГШ) дает хороший результат лечения больных с ожирением. МГШ является относительно простым методом хирургического лечения, в отличие от гастрошунтирования на Ру-петле, а результаты их лечения сопоставимы [Almalki et al., 2018]. В то же время многие авторы отмечают, что первичная операция МГШ превосходит гастрошунтирование на Ру-петле по эффективности снижения массы тела, достижения ремиссии СД2, требует более короткий промежуток временем для выполнения операции и также ассоциировано с меньшим количеством послеоперационных осложнений [Robert et al., 2019; Rutledge et al., 2019; Poublon et al., 2020]. Техника минигастрошунтирования имеет важные параметры, такие как объем и размер желудочка, ширина гастроеюноанастомоза и длина билиопанкреатической петли. Когда эти отдельные параметры техники операции выполняются по-разному, они дают разные результаты [Lee et al., 2008; Mahawar et al., 2018; Musella et al., 2023]. Послеоперационная оценка качества жизни пациентов является одним из ключевых показателей эффективности оперативного вмешательства. КЖ – это характеристика, обозначаемая личной оценкой пациентом своего состояния [Castanha et al., 2018; Małczak et al., 2021; Sierżantowicz et al., 2022].

Цель исследования: оценить качество жизни больных ожирением после мини-гастрошунтирования с длиной билиопанкреатической петли (БПП) 150 и 180 см, а также выявить зависимость качества жизни (КЖ) от различных факторов.

Материал и методы

Начиная с 2016 по 2022 гг. в многопрофильном медицинском центре «Евромед» (г. Омск) было прооперировано 540 больных морбидным ожирением. Все оперативные вмешательства выполнял один хирург. В данный период времени было выполнено 365 минигастрошунтирований из общего числа бариатрических операций.

Критерии включения пациентов в исследование: морбидное ожирение II степени у пациента старше 18 лет при наличии одного и/или более сопутствующего заболевания (СЗ).

Критерии исключения: наличие у пациента заболевания в стадии декомпенсации, рака, беременности и периода грудного вскармливания, психического заболевания, алкоголизма и/или наркомании и возраст менее 18 лет.

Для оценки КЖ в проводимое исследование включены 282 пациента.

Все больные были разделены на две группы: первая группа включала в себя пациентов, которым выполнялось МГШ с длиной БПП 150 см, и II группа – 180 см соответственно.

Результаты лечения пациентов были проанализированы и сопоставлены с точки зрения КЖ через два года, процента потери избыточной массы тела (% EWL) и улучшения по СЗ. Для оценки хирургического результата использовалась система отчетности и результатов бариатрического анализа (BAROS).

В первую группу было включено 160 больных. Из них 132 женщины (82,5 %) и 28 (17,5 %) мужчин. Средний возраст пациентов составил 48,8 ± 10,9 лет (от 19 до 65 лет). Среднее значение ИМТ – 43,78 ± 6,37 кг/м².

II группу составили 122 пациента. Среди них преобладали женщины (93 – 85,5 %). Мужчины насчитывали 29 человек (14,5 %). Средний возраст больных составлял 46,2 ± 10,8 лет (19–68 лет). Средний ИМТ 47,26 ± 8,33 кг/м² (табл. 1).

Таблица 1
Table 1

Распределение больных по возрасту, весу, росту, ИМТ
Distribution of patients by age, weight, height, BMI

Минигастрошунтирование выполняли по стандартной методике (рис. 1). Мобилизацию начинали с малой кривизны желудка с формированием окна в малый сальник ниже нерва Латарже, около 4 см от привратника, угла Гисса с иссечением «жирового мешочка». Далее перпендикулярно малой кривизне прошивали желудок сшивающим аппаратом Eshelon Flex 60. На следующем этапе через рот вводили желудочный зонд 35 Fr и устанавливали вдоль малой кривизны желудка. Рассечение желудка вдоль желудочного зонда выполняли сшивающим аппаратом близко к зонду, создавая внутренний диаметр трубки около 20–25 мм. Линию степлерного шва укрепляли монофиламентной нитью с погружением верхнего угла скрепочного шва полукисетным швом. Мобилизацию тонкой кишки проводили на расстоянии 150 или 180 см от связки Трейца. Последним этапом было наложение однорядного непрерывного ручного гастроэнтероанастомоза «конец в бок» с формированием его диаметра около 20–25 мм. Проверку состоятельности шва желудка проверяли всем больным интраоперационно методом
«Bubble test».

После операции пациентам назначали плановые осмотры. Во время осмотров у пациентов измеряли массу тела, рассчитывали ИМТ и % EWL. Также пациентам была выполнена консультация терапевта и эндокринолога. Рассылку анкеты по оценке качества жизни проводили с использованием форм Google-опросника через 24 месяца после оперативного вмешательства. ИМТ рассчитывали по общепринятой формуле. 
% EWL считали как утерянную массу тела в кг, деленную на разницу между весом
до операции и идеальным весом, умноженным на 100 % [Pai, Paloucek, 2020;
Salminen et al., 2022].

Как метод оценки хирургического результата применяли BAROS, состоящую из трех компонентов. По первому компоненту был оценен % EWL (от одного до трех баллов). Второй компонент оценивали по разрешению СЗ от ухудшения (–1 балл) до улучшения по всем СЗ (3 балла). В основе третьего компонента BAROS лежит оценка результатов опроса КЖ Moorehead Ardelt QoL. Показатели опросника следующие: общая самооценка, физическая активность, социальные контакты, работоспособность, уровень либидо и пищевое поведение. Каждый пункт оценивали по 10-уровневой градуированной шкале Лайкерта, где –0,5 – наихудший, а +0,5 – наилучший результат [Baltasar, 1999; Moorehead et al., 2003].

Для статистической обработки данных применяли программу Statistica 12.2, SPSM версии 21 и Tulsa USA. Уровень значимости 0,05.

Результаты и их обсуждение

В результате подсчета первого компонента BAROS было установлено, что значение в первой группе составило 344 балла, а во второй – 261 балл (табл. 2).

Таким образом, средний балл по первому компоненту BAROS в I группе составил 2,15 балла и 2,13 балла во II группе больных. При этом различия показателя между исследуемыми группами оказались статистически не значимыми (р > 0,5).

Таблица 2
Table 2

Данные расчета первого компонента BAROS
Calculation data for the first BAROS component

В таблице 3 продемонстрированы результаты оценки изменения состояния по СЗ. Из таблицы видно, что по клинической картине спустя 24 месяца после бариатрической операции не было выявлено случаев ухудшения состояния пациентов в обеих исследуемых группах, что согласуется с данными современных исследователей в данной области [9, 10]. Вторая группа показала сохранение клинических признаков СЗ. В то же время опрошенные пациенты отмечали улучшение по основным заболеваниям в 26 случаях первой и 18 случаях второй группы. В 82 случаях в I и 48 во II группе произошло разрешение одного из СЗ, вызванных ожирением (СД2 / гипертоническая болезнь / дислипидемия).

Таблица 3
Table 3

Данные расчета второго компонента BAROS
Calculation data for the second BAROS component

В 52 случаях в первой группе, где выполняли МГШ с длиной БПП 150 см, разрешены (излечены) все основные сопутствующие заболевания, а другие улучшились. Во второй группе (длина БПП 180 см) данный показатель был отмечен в 46 случаях. В итоге количество полученных баллов оказалось равным 156 в первой группе и 138 – во второй группе. После деления на количество пациентов в группах мы получили следующий результат по второму компоненту BAROS. Средний балл составил 2,16 в первой группе и 2,05 – во второй группе. Статистическая достоверность различий в группах оказалась незначимой (χ² = 1,04, р = 0,3).

Результаты по третьему компоненту представлены в табл. 4.

Таблица 4
Table 4

Качество жизни по Moorehead Ardelt QoL
Moorehead Ardelt QoL

В первой группе средний балл по третьему компоненту составил 2,42 против 2,02 баллов во II группе пациентов. Была получена статистически достоверная разница в исследуемых группах пациентов (p < 0,5).

Для оценки послеоперационных осложнений использовали классификацию по Clavien – Dindo. Оценка осложнений приведена в табл. 5.

Также была проведена оценка малых медицинских осложнений, а именно недостаточности (витаминная, белковая, минеральная), анемия и выпадение волос.

Таким образом, заключительные расчеты по оценке бариатрических операций в двух группах представлены в таблице 5.

Таблица 5
Table 5

Расчет по всем трем компонентам BAROS
Calculation for all three BAROS components

Суммы полученных баллов были значительно скорректированы с учетом вычетов баллов за осложнения. По оценочной шкале BAROS результаты в обеих группах соответствовали критерию «очень хорошие», но, несмотря на одинаковые результаты по оценочной шкале, была получена статистическая достоверная значимость различий в пользу I группы (р < 0,5).

Заключение

Анализ результатов лечения пациентов с морбидным ожирением путем МГШ с разной длиной БПП показал одинаково хорошие результаты у пациентов обеих групп. Однако оценка по второму компоненту BAROS продемонстрировала лучшие результаты лечения в I группе больных (р = 0,0008). Так же при подсчете малых медицинских осложнений было выявлено значительно меньшее количество осложнений в I группе пациентов. Таким образом, при сопоставлении результатов по трем компонентам системы отчетности и оценки бариатрического анализа BAROS была получена более высокая оценка КЖ в группе пациентов, перенесших МГШ с длиной БПП 150 см.